TUBERCULOSE

 
 
 
 
 
 
 

INTRODUÇÃO

Não se pode mensurar o efeito que a tuberculose (TB) exerceu nos últimos três séculos na produção cultural humana. Afinal, quantos músicos, escritores, filósofos e cientistas essa doença já vitimou?

A tuberculose nos acompanha há cerca de 20.000 anos e está, atualmente, muito relacionada com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e com condições de vida precárias. Felizmente sua incidência está decrescendo no mundo desde 2003, mas manter essa doença com um menor potencial devastador não depende só da existência de tratamentos eficazes, como também de um amplo conhecimento do que se trata essa patologia... Por isso, vem com a gente!

DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 

Afinal de contas, o que é a tuberculose?

Bom, ela é uma doença infectocontagiosa que atinge os pulmões e/ou diversos órgãos e tecidos do nosso corpo.

Nos fins do século XVIII, as circunstâncias epidemiológicas tornaram a tuberculose responsável por quase um quarto de todas as mortes na população europeia – era a chamada “peste branca” .

Apesar de sua incidência ter diminuído abruptamente nos países desenvolvidos (de modo que a maioria desses casos estão relacionados com o HIV), a TB ainda é constante em países subdesenvolvidos e preenche os critérios de priorização de um agravo em saúde pública: magnitude; transcendência e vulnerabilidade (isto é, alta incidência/prevalência, relevância para a sociedade e potencial de cura).

O Brasil está entre os 30 países de alta carga para TB e TB-HIV considerados prioritários pela OMS para o controle da doença no mundo!

É válido ressaltar, no entanto, O Brasil não possui uma epidemia generalizada, mas concentrada em algumas populações, como as pessoas vivendo com HIV, em situação de rua, privadas de liberdade (PPL),a população indígena e pessoas que vivem em aglomerados e em situação de pobreza.

PATOGÊNESE

Vocês devem estar se perguntando: “Oxe! Mas eu jurava que tinha uma vacina para a tuberculose... a BCG, né não? Como é que mesmo com vacina ela continua sendo tão grave assim?!”

Bom, a BCG realmente existe e age contra a tuberculose, prevenindo principalmente as formas mais graves da doença e também o seu desenvolvimento nos primeiros anos de vida! O que acontece é que ela não possui uma boa especificidade de cura pois é feita com o Mycobacterium bovis.

Como assim…? Vamos entender isso melhor!

 

  • ETIOLOGIA

 

A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis, sendo o patógeno mais importante na saúde pública o M. tuberculosis (Mtb), também conhecido como Bacilo de Koch (BK), o principal causador da tuberculose no mundo.

Podemos dizer que dentre os seis “irmãos” do Mtb, ele possui dois que são quase “gêmeos” e importantes para o nosso conhecimento: O M. africanum, que causa uma TB clinicamente idêntica à provocada pelo Mtb e o M. bovis, que  tem mais de 95% de homologia com o DNA do Mtb e está presente na vacina BCG que já comentamos lá em cima. A ocorrência de TB causada pelo M. africanus, como o nome já sugere, é muito comum em países da áfrica. Já a ocorrência da infecção pelo M. bovis é mais comum em locais que consomem leite e derivados não pasteurizados ou não fervidos de rebanho bovino infectado e em pessoas que residem ou trabalham em áreas rurais.

 

Compreendido isso, sabemos ainda que esses patógenos causadores da tuberculose são organismos aeróbicos e intracelulares facultativos, que não esporulam e não geram toxinas! Possuem ainda uma alta carga de lipídeos em seu envoltório celular (como ácidos micólicos e arabinogalactano), que lhes conferem baixa permeabilidade, reduzem a efetividade da maioria dos antibióticos, facilitam a sobrevida nos macrófagos e são responsáveis por esses patógenos serem bacilos álcool-ácido resistente (BAAR). Ou seja: coram-se de vermelho com o uso da fucsina na técina de Zeel-Nielsem e não descoram com o uso subsequente de uma solução de álcool-ácido forte.

 

  • FORMAS DE APRESENTAÇÃO

O M. tuberculosis pode atingir qualquer tecido do nosso corpo, mas a apresentação da TB na forma pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde pública – sendo nosso principal foco no post de hoje.

 

A infecção pelo M. bovis, entretanto, está mais relacionada com as apresentações extrapulmonares, em especial a forma ganglionar.

  • TRANSMISSÃO

A cadeia de transmissão geralmente se inicia através de um doente com TB pulmonar e/ou laríngea e bacilífero, ou seja, que tenha baciloscopia positiva no escarro (exame que compreenderemos melhor mais a frente). Já a probabilidade de transmissão da doença depende do grau de infectividade do caso-fonte, da duração do contato e o tipo de ambiente compartilhado! Por exemplo, sabemos que o bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar possibilita a dispersão de partículas infectantes. Com isso, ambientes ventilados e com luz natural direta são mais seguros!

Isso se torna mais claro quando compreendemos que a transmissão se faz exclusivamente por via respiratória, através da inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro do doente. As gotículas exaladas (gotículas de Pflüger) rapidamente se tornam secas e transformam-se em partículas menores, os núcleos de Wells. Estes, que contém um a dois bacilos, podem se manter em suspensão no ar por muitas horas e são capazes de alcançar os alvéolos, onde podem se multiplicar e provocar a chamada primo-infecção.

  • PROCESSO DE ADOECIMENTO

Apesar da transmissão da tuberculose ocorrer de forma relativamente fácil - pelo ar, como já vimos -apenas cerca de 10% das pessoas que foram infectadas realmente desenvolvem a doença, sendo 5% nos dois primeiros anos que sucedem a infecção e 5% ao longo da vida, caso não recebam o tratamento preventivo preconizado. Isso ocorre pois o risco de adoecimento, ou seja, a progressão para o desenvolvimento da doença ativa após ocorrida a primo-infecção, depende de fatores endógenos, em especial da integridade do sistema imune.

 

E é por isso que precisamos entender como é que essa infecção se dá no nosso corpo, ou seja, compreender a famosa interação patógeno-hospedeiro.

 

O que acontece é que os macrófagos alveolares são as primeiras células infectadas pelo M. tuberculosis.

Eles realizam a fagocitose do patógeno, mas o ácido micólico impede a junção dos fagossomos com os lisossomos, que destruiriam o M. tuberculosis. Assim, ao invés de serem destruídos, eles passam a se multiplicar nos macrófagos infectados, de modo que o ácido micólico é então considerado o mecanismo de escape do Mtb.

 

Além disso, a replicação inicial desse patógeno é muito acelerada para que os macrófagos “deem conta do recado”, de modo que é implantada uma bacteremia (ou seja, a distribuição hematogênica do M. tuberculosis). Essa distribuição pode não ser maléfica se houver poucos bacilos, mas pode favorecer o acometimento extrapulmonar da doença, especialmente em imunocomprometidos (como pessoas vivendo com HIV) ou indivíduos com imunidade não maturada, como crianças menores que 5 anos.

 

Somente após algumas semanas (3 a 8, em média), uma resposta T auxiliar (TH1) é montada, ativando os macrófagos para que se tornem, efetivamente, bactericidas mediante ação do interferon gama (IFN-γ). Essa ação é potencializada pela secreção de TNF-α (fator de necrose tumoral alfa) pelos macrófagos, recrutando demais monócitos.

Daí ocorre então uma intensa infiltração de neutrófilos e monócitos, aumento progressivo de linfócitos T e B que circundam os macrófagos infectados, células dendríticas e fibroblastos, formando o característico granuloma tuberculoso. Esse granuloma e considerado o mecanismo que limita a disseminação do Mtb e no centro dessa reação granulomatosa observa-se uma área de necrose sólida do tipo caseosa.  

 

Este foco granulomatoso pulmonar onde tudo começou é chamado foco primário ou nódulo de Ghon.

Junto ao nódulo de Ghon, surge uma adenopatia satélite, chamada “complexo primário” ou complexo de Ranke, que demonstra a intensa proliferação de bacilos, que acabam sendo drenados para os linfonodos hilares e mediastinais.

CLASSIFICAÇÕES

Como já falamos no post, a maioria dos infectados passa por tooooda estas fases que descrevemos na fisiopatologia de forma assintomática, afinal, devemos lembrar que quando se trata de tuberculose, infeção não é igual a doença!

 

 O divisor de águas é, portanto, a integridade do sistema imune do infectado, podendo ocorrer assim algumas situações:

 

  • Situação 01: Se a imunidade é capaz de conter a replicação da micobactéria durante a primo-infecção, o indivíduo permanecerá saudável, configurando a tuberculose latente, que ocorre em 90% dos infectados. Lembre-se que, nesses casos, a proliferação foi contida, mas o indivíduo não foi curado – ele permanece com o bacilo no organismo, sem manifestar sintomas.

 

  • Situação 02: Caso o indivíduo não tenha imunidade para garantir o controle da proliferação bacilar, o bacilo continua a se multiplicar à vontade, levando ao adoecimento em até 2-3 anos após a primo-infecção, configurando a tuberculose primária. Ela ocorre em 5% da população, principalmente em indivíduos imunocomprometidos e em crianças com o sistema imune em maturação.

 

  • Situação 03: Mesmo que o indivíduo tenha sido capaz de controlar inicialmente a proliferação bacilar e desenvolvido a tuberculose latente, anos mais tarde, caso haja baixa da imunidade (por fatores como infecção pelo HIV ou tabagismo), o BK pode voltar a se proliferar, ocasionando a doença considerada uma tuberculose secundária ou pós-primária, por reativação.

 

  • Situação 04: Pode haver ainda adoecimento por nova carga bacilar exterior, o que é mais comum naqueles que já tiveram TB-doença do que apenas a infecção latente, o que também configura um caso de tuberculose secundária, mas por reinfecção.

QUADRO CÍINICO

Como já vimos, o Mtb pode atingir qualquer tecido do nosso corpo, de modo que a forma de apresentação clínica depende do órgão acometido, beleza?

  • Tuberculose pulmonar:

Os sinais, sintomas e as manifestações radiológicas dependem do tipo de apresentação da TB.

De todo modo, é importante ter em mente que os sintomas clássicos da TB pulmonar são: tosse persistente seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento e eles podem ocorrer em qualquer uma das apresentações, beleza?

  • TB pulmonar primária

Como vimos, esta é mais comum em crianças e imunocomprometidos. Seu quadro pode ser comparado ao de uma pneumonia atípica. Os sintomas mais frequentes são febre baixa (38-39 ºC) e tosse seca. Em muitos casos, o quadro é confundido com o de uma “gripe” prolongada (apesar de não haver sintomas comuns de gripe), não motivando atendimento médico. A síndrome febril nesses casos dura em média 14-21 dias, podendo chegar até 2-3 meses. O estado geral costuma estar preservado e outros sintomas, como fadiga e dor torácica são incomuns.

As radiografias de tórax mostram pequenas opacidades irregulares nos campos pulmonares médios, muitas vezes, com linfadenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral ao foco primário, que ocorre principalmente em criança! Na radiografia podemos encontrar também atelectasia do lobo superior ou médio como resultado de compressão brônquica por gânglios aumentados.

Na maioria dos indivíduos, as manifestações da TB primária se resolvem sem tratamento, pois há o desenvolvimento de uma resposta imune adaptativa. No entanto, em crianças desnutridas e nos indivíduos HIV positivos isso é difícil de ocorrer... o foco primário acaba evoluindo para um infiltrado broncopneumônico progressivamente maior, capaz de cavitar e disseminar o bacilo para outros segmentos pulmonares, do mesmo lado ou contralaterais, causando uma tuberculose primária progressiva (broncopneumonia tuberculosa)

  • TB pulmonar secundária

A TB pulmonar pós-primária ou secundária pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem.

Na fisiopatologia desses casos, o que ocorre é que a resposta imunológica é imediata (lembrem que há memória imunológica), porém “exagerada” e ineficaz... Com a formação do cáseo semissólido, o bacilo se prolifera pouco, mas logo ocorre liquefação do material, por ação de enzimas proteolíticas secretadas pelas células inflamatórias do granuloma. No cáseo liquefeito, o bacilo consegue se multiplicar em larga escala. Pela erosão da parede brônquica, o ar (rico em O2) penetra na lesão, criando a “caverna tuberculosa” – o meio ideal para a proliferação bacilar. No interior desta lesão cavitária existe mais de um milhão de bacilos por ml! Esses bacilos são expelidos com a fala, espirro ou tosse, e por isso essa é tida como forma infectante!

O conceito fundamental nesse caso é: a maioria desses pacientes é oligossintomática! Percebemos a presença de tosse seca ou produtiva, com expectoração purulenta ou mucoide, com ou sem sangue. Há ainda febre vespertina, sem calafrios, que não costuma ultrapassar os 38,5 ºC. Sudorese noturna e anorexia são comuns. O exame físico geralmente mostra fácies de doença crônica e emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral e sem perda do apetite também possam ter TB pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal.

Os exames laboratoriais podem revelar uma anemia leve, normocítica normocrômica (anemia de doença crônica), aumento importante de VHS, raramente uma leucocitose neutrofílica ou linfocítica (de até 15.000/mm3), monocitose ou monocitopenia, elevação de enzimas hepáticas e eventualmente hiponatremia.

Ao contrário da tuberculose pulmonar primária, a forma pós-primária não é autolimitada!  Lembre-se que já que bacilo não libera substâncias tóxicas, o processo de doença realmente se dá pela ação constante e ineficaz do sistema imune... Na tentativa de resolver o processo, fibroblastos são ativados causando fibrose parenquimatosa das áreas acometidas, especialmente o local onde está a lesão cavitária, provocando destruição irreversível da área afetada. Vale ainda lembrar que, quando a fibrose é extensa, o paciente evolui com dispneia e posteriormente com cor pulmonale e insuficiência respiratória.

  • TB miliar

A TB miliar refere-se a um aspecto radiológico pulmonar específico, que pode ocorrer tanto na forma primária quanto na forma secundária da TB. É uma forma grave da doença, que é mais comum em pacientes imunocomprometidos, como pessoas infectadas com HIV em fase avançada de imunossupressão. A apresentação clínica pode ser aguda ou subaguda, com maior frequência em crianças e em adultos jovens.

De uma forma mais incomum, a TB miliar apresenta-se como doença crônica (idosos) ou mesmo febre de origem obscura. Os sintomas como febre, astenia, emagrecimento e tosse ocorrem em 80% dos casos.

O exame físico pode mostrar hepatomegalia, alterações do sistema nervoso central e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas.

  • Tuberculose extrapulmonar

As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e sintomas dependentes dos órgãos ou sistemas acometidos. Sua ocorrência aumenta em pacientes coinfectados pelo HIV, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave.

 

Na tabela vemos aspectos importantes dos quadros clínicos de algumas das principais formas de apresentação da TB extrapulmonar.

CONTROLE

Quando falamos em tuberculose, temos que ter sempre em mente que essa doença é um grande problema de saúde pública! O método essencial de controle desse problema é a detecção precoce dos casos bacilíferos com posterior tratamento adequado.

Como já vimos, casos bacilíferos se referem a pacientes que apresentam baciloscopia do escarro positiva, o que só ocorre em TB das vias aéreas, isto é, pulmonar e/ou laríngea (já que formas exclusivamente extrapulmonares não transmitem a doença).

Por este motivo, recomenda-se que serviços de saúde em todos os níveis sejam estruturados para a realização permanente de busca ativa de Sintomáticos Respiratórios (SR), que são todos os indivíduos com tosse por tempo ≥ 3 semanas.

Isto é, os médicos SEMPRE devem investigar a presença de tosse em seus pacientes (qualquer que seja o motivo da consulta) e solicitar exame do escarro nos indivíduos SR!

*Em populações com maior vulnerabilidade para TB (indígenas, presidiários e imunodeprimidos), SR é todo indivíduo com tosse por tempo ≥ 2 semanas.

 
 
 

DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO

Mas beleza, a gente falou tanto de baciloscopia e exame do escarro, mas até agora não explicamos o que eles são de fato... Chegou a hora de entendermos os métodos diagnósticos laboratoriais da TB!

Formalmente, a confirmação diagnóstica de tuberculose REQUER a demonstração da presença do patógeno, o que pode ser obtido através do teste rápido molecular, da baciloscopia e da cultura do escarro.

  • Teste Rápido Molecular (TRM-TB)

O TRM-TB é um teste de amplificação gênica que utiliza a técnica de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR). Ele detecta especificamente a presença de DNA do M. ao mesmo tempo em que sinaliza se existem genes que conferem resistência à rifampicina (um antibiótico presente no esquema clássico de tratamento da TB, que veremos mais a frente).

Precisamos apenas de uma amostra de escarro para fazer esse teste e o seu resultado fica pronto em duas horas, com sensibilidade de 90% e especificidade de 99%.

Atualmente, no Brasil, o TRM-TB representa o método de escolha para a pesquisa de tuberculose, estando indicado prioritariamente para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes.

É importante ressaltar, no entanto, que o TRM-TB não é indicado para acompanhamento do tratamento, pois ele detecta também o DNA das micobactérias mortas, de modo que a persistência de sua positividade não significa falha terapêutica!

  • Baciloscopia

Baciloscopia consiste na pesquisa direta do Bacilo de Koch (um BAAR, como já vimos) através do exame microscópico, sendo método de Ziehl-Neelsen é a técnica de coloração mais utilizada.

Devem ser coletadas duas amostras de escarro em momentos distintos (uma na consulta, e a outra na manhã do dia seguinte), de modo que uma baciloscopia positiva em qualquer amostra já indica tuberculose ativa! Mas estivermos diante de um paciente com fortes indícios clínicos e radiológicos de TB pulmonar, porém as duas amostras de escarro forem negativas, pode-se repetir a baciloscopia conforme avaliação individual.

Diferente do TRM-TB, a baciloscopia é o exame de escolha para acompanhar a resposta terapêutica na TB pulmonar bacilífera, uma vez que sua negativação representa o parâmetro mais confiável para demonstrar a eficácia do tratamento implementado!

Ela também é solicitada na estratégia de busca ativa em sintomáticos respiratórios e em casos de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse.

  • Cultura e TSA

A cultura para BK possui elevada sensibilidade e especificidade, podendo ser realizada em meios sólidos ou líquidos. O resultado da cultura positiva confirma o diagnóstico de micobacteriose, sendo necessária a identificação de espécie para caracterizar se é um caso de TB ou outra micobactéria, que é feita por técnicas bioquímicas, fenotípicas e/ou biomoleculares.

Toda cultura positiva deve ser submetida ao TSA (Teste de Sensibilidade Antimicrobiana). Por padrão, os fármacos inicialmente testados são: rifampicina, isoniazida, etambutol e estreptomicina (antibióticos de primeira linha de tratamento). Se alguma resistência for encontrada, a amostra deverá ser enviada a um laboratório de referência para testagens adicionais, com pesquisa de sensibilidade às drogas de segunda linha de tratamento de TB.

Estabelecidos os principais testes bacteriológicos, é muito importante termos em mente os seguintes conceitos:

- Todo caso com diagnóstico de TB por meio de TRM-TB deverá realizar cultura e TS, independentemente de apresentar ou não resistência à rifampicina;

- Todo caso com suspeita de TB com TRM-TB negativo, mas com persistência do quadro clínico, deverá realizar cultura e TS.

- Em populações mais vulneráveis o resultado de cultura e TS são essenciais para exclusão diagnóstica e devem ser solicitados junto com o TRM-TB.

 - Em casos de retratamento, também pedimos de inicio logo os 3 exames: TRM-TB para avaliar resistência à rifampicina, baciloscopia para diagnóstico de doença ativa por micobacteria e cultura e TS para afastar ocorrência de infecção por micobacteria não tuberculosa.

- Nos locais onde não há a disponibilidade do TRM-TB, o diagnóstico da doença será realizado por meio da baciloscopia e a cultura deverá ser realizada,independentemente do resultado da baciloscopia,para todos os casos com suspeita de TB.

- Existe a possibilidade de considerarmos o diagnóstico de TB – e iniciarmos o tratamento – mesmo sem confirmação micobacteriológica. É o que se chama de diagnóstico clinicoepidemiológico, definido como o diagnóstico na situação em que um paciente adulto com quadro clínico típico, no contexto epidemiológico apropriado e com exames de imagem ou histopatológicos coerentes, não possa comprovar por meio de exames laboratoriais a presença do BK.

OUTROS EXAMES

  • Prova tuberculínica

A prova tuberculínica (PT) é utilizada para diagnóstico de infecção latente de tuberculose em adultos e crianças e pode também auxiliar o diagnóstico de tuberculose ativa em crianças, já que ele não é tão específico com a solicitação dos exames vistos acima.

Ela consiste na inoculação intradérmica de um derivado protéico purificado do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a esses antígenos, de modo que injeção do líquido faz aparecer na pele uma pequena área de limites precisos, pálida e de aspecto pontilhado como casca de laranja.

É importante ressaltar que uma PT positiva não confirma o diagnóstico de TB ativa e uma PT negativa não o exclui!

 

  • Radiografia de tórax

 

O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico de tuberculose, justificando sua solicitação rotineira em todos os casos suspeitos! Ele ainda permite, em pacientes já diagnosticados, a avaliação de evolução e a exclusão de doenças pulmonares concomitantes à TB.

 

  • Teste rápido para HIV

A coinfecção TB-HIV agrava o curso clínico de ambas as doenças e, dada a elevada

prevalência de coinfecção, a realização de testes para detecção do HIV é atualmente OBRIGATÓRIA

em todo paciente que recebe o diagnóstico de TB.

 

TRATAMENTO

No Brasil, é preconizado que todos os casos de TB sejam submetidos ao TDO (tratamento diretamente observado) de segunda a sexta, para garantir à adesão ao tratamento, aumentar a probabilidade de cura e reduzir a probabilidade de resistência aos fármacos.

 

Para ser considerado TDO o paciente deve ter, no mínimo, 24 doses observadas pelo profissional de saúde durante a fase intensiva do tratamento (dois primeiros meses), e 48 doses na fase de manutenção (meses subsequentes)

 

Os esquemas de tratamento da tuberculose são padronizados e compreendem duas fases:

 

  • Intensiva (ou de ataque): tem o objetivo de reduzir rapidamente a população bacilar (diminuição da contagiosidade) e a eliminação dos bacilos com resistência a algum medicamento. Para tal, são associados medicamentos com alto poder bactericida.

 

  • Manutenção: tem o objetivo de eliminar os bacilos latentes ou persistentes e a redução da possibilidade de recidiva da doença. Nessa fase, são associados dois medicamentos com maior poder bactericida e esterilizante, ou seja, com boa atuação em todas as populações bacilares

 

Antes de conhecer os esquemas de tratamento, é importante conhecer os remédios que eles incluem!

  • ESQUEMAS DE TRATAMENTO

O esquema básico de tratamento é o mais utilizado, sendo indicado em casos novos ou em retratamento (recidiva e reingresso após abandono que apresentem doença ativa) em adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade) e para todas as apresentações clínicas (pulmonares e extrapulmonares), exceto as formas meningoencefálica e ostearticular.

A fase intensiva consta com o uso dos 4 medicamentos (RHZE) por 2 meses, enquanto a fase de manutenção consta com o uso de 2 medicamentos (RH) por 4 meses.

Já em casos novos e retratamento (recidiva e reingresso após abandono) que apresentem doença ativa meningoencefálica e óssea, o esquema básico é um pouco diferente: a fase de manutenção dura 10 meses, e não 4!

Já o tratamento em crianças < 10 anos o que se altera em ambos os esquemas é que não usamos o Etambutol (por risco de neurite óptica)

As drogas para os adultos são fornecidas em doses fixas combinadas (com doses de RHZE ou de RH em um único comprimido) e a quantidade de comprimidos ingerida por dia varia com o peso do paciente, segundo a tabela abaixo!

  • EFEITOS COLATERAIS

Os efeitos colaterais dos tratamentos podem ser classificados em dois grandes grupos: efeitos menores e efeitos maiores.

Os primeiros não indicam a suspensão do tratamento, mas os efeitos maiores devem levar à suspensão do tratamento, demandando um manejo mais complexo.

A suspensão é geralmente temporária, podendo-se tentar reintroduzir os mesmos fármacos na maioria das vezes, após normalização do quadro. No entanto, em alguns casos é necessário migrar o paciente para um esquema especial de tratamento substituindo a(s) droga(s) que estão causando aquele efeito.

Compreendido isso, temos apenas algumas situações específicas que são importantes para o nosso conhecimento!

  • Tuberculose na Gestante:

Se no momento do parto a mãe apresentar tuberculose ativa, deve-se realizar cultura e histopatologia da placenta. Além disso, ela deve receber esquema básico normal (tanto durante a gestação quanto no aleitamento) e, após o parto, deve utilizar a máscara n95 por um período de 15 dias, até deixar de ser bacilífera.

A conduta para o RN é quimioprofilaxia primaria: ele não recebe a vacina BCG logo no início, recebe um tratamento com isoniazida por 3 meses e em seguida realiza o PPD. Se o PPD vier negativo, deve-se fazer a vacina BCG. Se o PPD vier positivo significa que o RN teve contato com o bacilo e pode ter risco de adoecimento, mantendo então mais 3 meses de isoniazida ou 1 mês de rifampicina e não precisa mais fazer a BCG após o tratamento pois a imunidade oferecida pela vacina já foi adquirida.

 

  • Tuberculose e Nefropatia

Como a maioria dos fármacos utilizados possuem eliminação renal, devemos sempre calcular o clearence de creatinina para fazer ajuste de dose, mas não justifica a saída do esquema básico!

  • Tuberculose e HIV

A TARV (terapia anti-retroviral) está indicada para todo paciente HIV+ com tuberculose ativa (qualquer que seja a forma da doença), independentemente do nível de CD4.

Recomenda-se não iniciar a TARV e o tratamento anti-TB ao mesmo tempo, pois isso aumenta a chance de síndrome da reconstituição imune, que é basicamente um “efeito rebote” do sistema imune. Quando ele volta a funcionar, o corpo tem uma resposta muito exacerbada ao bacilo, que pode ser prejudicial!

O correto, portanto, é começar pelo tratamento anti-TB por duas a oito semanas para controlar a carga bacilífera e depois iniciar a TARV. O tempo de início da TARV depende do nível de CD4 do paciente e da gravidade da imunossupressão.

  • Tuberculose e hepatopatia

Como já vimos, alguns dos medicamentos anti-TB apresentam hepatotoxicidade que pode ser potencializada pelas interações medicamentosas , por isso devemos sempre nos atentar medindo as transaminases, beleza?

E é por isso mesmo que devemos ter os seguintes raciocínios:

Se o paciente tiver hepatopatia prévia com cirrose, vai direto para esquema especial de tratamento com 3 meses de estreptomicina + etambutol + ofloxacina e 9 meses de estreptomicina + etambutol, não pode arriscar o esquema básico!

Se o paciente tiver hepatopatia prévia sem cirrose, podemos tentar o esquema básico de tratamento apenas se as transaminases estiverem elevadas em até 5x o valor normal. Caso estejam elevadas >5x, deve ir direto para esquema especial.

Se o paciente não for hepatopata em tratamento de esquema básico mas desenvolver icterícia, elevação das transaminases em 5x sem sintomas ou em 3x com sintomas, devemos suspender o esquema básico e aguardar até 4 semanas para normalização do quadro. Após isso, tentar reintroduzir esquema básico aos gradativamente se iniciando com Rifampicina e Etambutol (o único não-hepatotóxico) e medindo as transaminases concomitantemente até que todo o esquema seja reestabelecido. Caso as transaminases não normalizem, migramos para o esquema especial.

 

REFERÊNCIAS

  • RILEY, Lee W. Tuberculosis: Natural history, microbiology, and pathogenesis. U: UpToDate, Post TW ur. UpToDate [Internet]. Waltham, MA: UpToDate, 2018.

  • BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. 2ª Edição, 2019.

  • Goldmann-Cecil - Medicina

  • KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins basic pathology e-book. Elsevier Health Sciences, 2017.

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