TRAUMA CRÂNIOENCEFÁLICO

INTRODUÇÃO

Dando continuidade ao nosso módulo de trauma, nós não podíamos deixar de falar do tipo de trauma responsável por lesar uma das estruturas mais nobres do nosso corpo, acarretando lesões e sequelas muitas vezes irreversíveis, o Trauma Cranioencefálico (TCE).

Ainda assim, só nos Estados Unidos, ele provoca 1.700.00 lesões cerebrais traumáticas anualmente, incluindo 275.000 hospitalizações e 52.000 mortes.

 

Além disso 90% das mortes pré-hospitalares relacionadas ao trauma envolvem dano cerebral. Desses pacientes 75% são classificados como leves, 15% como moderados e 10% como graves.

Com relação ao prognóstico, há um número que varia de 80.000 a 90.000 pessoas que sofrem sequelas a longo prazo pelo TCE todo ano.

 

Com esses dados, vemos então o impacto que o TCE tem na saúde pública, sendo importante aprender o manejo do paciente de forma a minimizar o dano ocasionado ao tecido cerebral.

 

Para isso, adotamos como primeiro objetivo, no tratamento de pacientes com suspeita de TCE, a prevenção de lesões cerebrais secundárias. Para alcança-lo, é importante garantir uma oxigenação adequada e manter a pressão arterial no nível adequado para garantir a perfusão cerebral.

Após realizar o ABCDE, os pacientes que possuem TCE e necessitam de um centro de tratamento para tal devem ser transferidos de imediato. Além disso, devemos identificar qualquer lesão de massa que necessite de retirada cirúrgica, e a melhor forma de identificarmos isso é por meio da tomografia computadorizada (TC) de crânio. Contudo, a tomografia não deve atrasar a transferência do paciente para um centro que seja capaz de realizar a interferência cirúrgica no paciente.

 

Agora que vocês tiveram um panorama geral do TCE, vamos entender como ele funciona. Sabemos que ele ocorre a partir de um trauma no crânio, que pode ser ocasionado por diversos fatores. Mas, a partir daí, o que ocorre?

FISIOPATOLOGIA

Os conceitos mais importantes que devemos ter em mente nesse tipo de trauma são os de:

  1. Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC);

  2. Pressão Intracraniana (PIC);

  3. Doutrina de Monro-Kellie

 

PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC)

 

O aumento da PIC pode reduzir a perfusão cerebral e causar isquemia. O valor normal para a PIC é aproximadamente 10 mmHg. Pressões mensuradas acima de 22 mmHg, refratárias ao tratamento, podem ter resultados ruins.

 

 

DOUTRINA DE MONRO-KELLIE

 

Esse conceito é essencial para entendermos a dinâmica da PIC. A doutrina defende que o volume total do crânio, por ser uma caixa rígida, é constante. Dessa forma, quando o volume intracraniano cresce, a PIC aumenta. Lembrem, quanto mais massa, em um mesmo volume, maior a pressão!

Vale ressaltar que dentro do crânio temos o volume venoso, arterial, tecido nervoso, líquido cefalorraquidiano (LCR) e uma possível massa.

Diante de uma PIC elevada, nosso corpo tem 3 fases de compensação:

 

Fase 1

Nesse momento o sangue venoso e o líquido cefalorraquidiano (LCR) são expulsos para fora da cavidade craniana primeiramente, como mecanismo compensatório ao aumento da PIC, com o objetivo de preservar o tecido cerebral.

 

Portanto, caso a massa continue aumentando de tamanho, como é o caso de um hematoma expandindo, o nosso corpo consegue manter a PIC normal, até o mecanismo da fase 1 acabar, até não ter mais sangue venoso nem LCR para expulsar.

 

Então, a partir desse momento de descompensação, a PIC aumenta rapidamente, consoante a imagem. Sendo assim, entre tecido nervoso e sangue arterial, o que nosso corpo prefere colocar para fora do crânio? Isso mesmo, sangue arterial!

Fase 2

A partir do momento que o corpo não consegue mais eliminar sangue venoso e líquido cefalorraquidiano, ele começa a reduzir o sangue arterial. Esse fato ocasiona a lesão secundária ao trauma, a isquemia.

 

Fase 3

Mesmo com uma redução de fluxo sanguíneo cerebral, a PIC pode continuar a aumentar, chegando ao ponto onde o próprio tecido nervoso é “expulso” do crânio herniando.

FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL (FSC)

Um trauma grave o bastante para causar um coma pode reduzir o FSC durante as primeiras horas após o trauma.

 

O FSC é normal durante os 2 a 3 dias após a lesão, mas em pacientes que permanecem no coma, ele se mantém abaixo do normal por dias ou semanas após o trauma.

 

Para entendermos melhor como isso acontece, precisamos saber que a vasculatura cerebral pré-capilar se dilata ou contrai a depender da Pressão Arterial Média (PAM).

 

 

Além disso, temos que a Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) é definida, por propósitos clínicos, por Pressão Arterial Média (PAM) menos PIC.

Dessa maneira, a PAM é autorregulada entre 50 e 150 mmHg para manter uma PCC constante. Porém, em traumas graves, pode haver uma desregulação desse sistema, a ponto de o cérebro não realizar a compensação adequada para manter a PPC.

 

Nesta situação, podemos ter a PAM baixa, ocasionando isquemia e infarto, ou a PAM alta, causando edema cerebral e aumento da PIC.

 

Os vasos sanguíneos cerebrais também contraem ou dilatam em resposta à mudança na pressão parcial de oxigênio (Pa02) e a pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) no sangue. Portanto, as lesões secundárias podem ocorrer por hipotensão, hipóxia, hipercapenia e hipocapenia iatrogênica.

 

Por fim, devemos realizar todo esforço possível para aumentar a perfusão e o fluxo sanguíneo cerebral reduzindo a PIC elevada, mantendo o volume intravascular e PAM normais, além de restaurar a oxigenação normal e a normocapnia. As lesões que aumentam o volume intracraniano devem der evacuadas.

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES

Podemos classificar as lesões traumáticas cranioencefálicas de diversas formas. Mas, para fins práticos, são principalmente abordadas dois tipos de classificações:

 

  1. Gravidade;

  2. Morfologia.

 

GRAVIDADE

 

O escore obtido na Escala de Coma de Glasgow (ECG) é uma mensuração objetiva da gravidade da lesão cerebral. Um escore igual ou abaixo de 8 é, de maneira geral, classificado como coma ou TCE grave. Pacientes que possuem o escore entre 9 e 12 são classificados como TCE moderado e os indivíduos que possuem um escore de 13 a 15 são designados como TCE leve.

Quando estiver aplicando a ECG, se houver assimetria entre direita e esquerda ou membro superior e inferior, tenha certeza que está calculando a melhor resposta. Porém, todas as respostas devem ser registradas.

Atualmente novos estudos trazem a utilização da avaliação pupilar na ECG (ECG-P). Para realização dessa nova escala, devemos subtrair da Escala de Coma de Glasgow o escore de reatividade pupilar (ERP), obtendo assim a Escala de Coma de Glasgow Pupilar (ECG-P).

Ou seja:

MORFOLOGIA

 

O TCE pode incluir fraturas cranianas e lesões intracranianas.

 

Fraturas Cranianas

As fraturas de crânio podem ocorrer na abóbada e na base do crânio.

Elas podem ser:

  • Lineares ou estreladas;

  • Abertas ou fechadas.

 

As fraturas de base de crânio geralmente requerem uma TC de crânio em janela óssea para serem mais bem identificadas. Clinicamente elas podem ser identificadas por meio de sinais como equimoses periorbitais (olhos de guaxinim), equimoses retroauriculares (sinal de Battle), extravasamento de líquor pelo nariz (rinorrea) ou orelha (otorreia), disfunção dos VII e VIII pares cranianos (paralisia facial e perda auditiva) que podem ocorrer imediatamente ou poucos dias após a lesão.

 

Devemos nos atentar para alguns casos da fratura de base de crânio nos quais as carótidas podem ser lesadas, causando dissecção, pseudoaneurisma ou trombose, sendo necessário requisitar uma Angio-TC ou Angiografia convencional.

 

Fraturas abertas realizam uma comunicação direta com o meio externo sendo mais susceptíveis a infecções.

 

Nunca subestime uma fratura craniana, pois foi necessária muita força no trauma para ela ter ocorrido!

 

Além disso, uma fratura linear na calota craniana em um paciente consciente aumenta em 400 vezes a probabilidade do paciente possuir um hematoma intracraniano!

 

Lesões Intracranianas

Já as lesões intracranianas se dividem em dois grupos:

 

  1. Lesões Difusas;

  2. Lesões Focais.

 

Lesões Difusas – Estendem-se de concussões leves, que não visualizamos na TC, a lesões hipoxemicas e isquemiantes severas.

 

Nas concussões o paciente apresenta um distúrbio neurológico transitório não focal que geralmente inclue perda de consciência.

 

Há condições mais severas que levam à isquemia e hipóxia, geralmente resultantes de um choque prolongado ou apneia pós-trauma. Nesses casos, a TC pode estar inicialmente normal ou o cérebro pode estar edemaciado, e a distinção entre substância branca e cinzenta pode estar diminuída.

 

Outro acometimento difuso, geralmente visto em impactos de alta velocidade ou lesões de desaceleração, acarreta múltiplos pontos de hemorragia em ambos hemisférios cerebrais.

 

Essas “lesões por cisalhamento” são geralmente encontradas entre a substância branca e cinzenta e são chamadas de Lesão Axonal Difusa (LAD) e definem uma síndrome clínica por conta de uma lesão cerebral grave com prognóstico ruim.

 

A LAD é chamada desta forma pois o mecanismo de desaceleração faz com que o encéfalo se choque internamente contra o crânio. Dessa maneira, esse movimento pode ocasionar forças opostas entre o corpo celular e axônio dos neurônios, o que faz eles lesionarem ou romperem.

 

Lesões Focais – As lesões focais são divididas em hematomas epidural, subdural, contusões e hematomas intracerebrais.

 

O hematoma epidural é incomum e possui um formato típico de lente biconvexa na TC de crânio. O acúmulo de sangue faz com que a dura-máter descole do crânio, formando um espaço onde o sangue se aloja, sendo que esse sangramento não ultrapassa a região das suturas cranianas, estando confinado entre elas. Este tipo de hematoma ocorre mais na região temporoparietal e tem origem normalmente da artéria meníngea média.

 

O sinal clássico desse hematoma é o Intervalo Lúcido entre o momento do trauma e a deterioração neurológica. Ou seja, o indivíduo chega após o trauma como se estivesse bem, se comunicando e consciente, porém, subitamente ele apresenta uma deterioração neurológica. Esse sinal é comumente chamado de “Walk-Talk-Die”.

 

O hematoma subdural é mais comum. Ele ocorre no espaço entre a dura-máter e aracnoide, possuindo um formato que contorna o cérebro, não se limitando as suturas cranianas. O dano que acompanha esse hematoma normalmente é muito mais severo do que o que acompanha o hematoma epidural por conta da presença de lesão parenquimatosa associada.

 

As contusões e os hematomas intracerebrais são comuns em pacientes com TCE. A maioria das contusões ocorre no lobo frontal e temporal. Entretanto, no período de horas ou dias, as contusões podem evoluir para formar um hematoma intracerebral ou uma contusão com massa o suficiente para precisar de uma evacuação imediata. Essa condição acontece em 20% dos pacientes que apresentam contusão na TC.

Por esta razão, pacientes com contusão devem ser submetidos a repetidas TCs de crânio para avaliar a evolução da lesão nas primeiras 24 horas da primeira TC.

Até os pacientes com traumas devastadores podem ter uma recuperação neurológica significativa. Um manejo adequado e o esforço em entender a fisiopatologia do TCE afetam de maneira significativa o prognóstico da vítima.

 

TCE LEVE (ECG 13-15)

 

Normalmente esses pacientes se apresentam com uma concussão, que é uma perda de funções neurológicas transitória decorrente de um TCE. O paciente que está consciente e se comunica, provavelmente, irá relatar uma história de desorientação, amnesia e perda de consciência transitória.

A história de uma perda de consciência de curta duração pode dificultar a confirmação clínica de TCE e se confundir com intoxicações.

 

Portanto, nunca associe alterações no estado mental do paciente a fatores de confusão, com álcool e outras drogas, até que a possibilidade de TCE tenha sido totalmente excluída.

 

Poucos pacientes vítimas de TCE leve pioram inesperadamente, resultando em uma disfunção neurológica severa ao menos que esse declínio tenha sido detectado previamente.

 

A avaliação secundária é de extrema importância para evolução dos pacientes com TCE leve. Devemos procurar o mecanismo da lesão e ficar atento para qualquer perda de consciência, incluindo a quantidade de tempo que ele fica não responsivo, qualquer comportamento de convulsão e nível subsequente do estado de consciência.

 

Devemos determinar também se a amnésia é anterógrada ou retrógrada, e sua duração. A avaliação seriada da GCS é fundamental em todos os pacientes com o escore < 15.

 

Exame de Imagem

 

Como método de imagem, temos a TC de crânio, ressaltando que esse exame não deve atrasar a transferência do paciente. Devemos realizar a TC em todos os pacientes que possuem suspeita de TCE que tenham a suspeita clínica de fratura de crânio aberta, sinal de fratura de base de crânio, e mais de dois episódios de vômito. Ela também deve ser feita em pacientes mais velhos que 65 anos.

 

A TC também deve ser considerada caso haja perda de consciência maior que 5 minutos, amnésia retrógrada maior que 30 minutos, um mecanismo de trauma importante, cefaleia severa, convulsões, comprometimento de memória de curto prazo, intoxicação por álcool e outras drogas, coagulopatias ou déficit neurológico focal atribuído ao encéfalo.

MANEJO DO TCE

Caso o paciente possua alterações na TC, continue sintomático ou com alterações neurológicas, ele deve ser admitido no hospital e consultado por um neurocirurgião (ou transferido para um centro de referência em trauma).

 

Caso o paciente esteja assintomático, acordado e não tenha alterações neurológicas, ele deve ser observado por um bom tempo, reexaminado, e, se continuar normal, cuidadosamente receber alta.

Idealmente, o paciente deve receber alta com uma pessoa que possa observa-lo por um tempo de 24 horas, para caso ele apresente alguma alteração nesse tempo, retornar.

Em todos os casos, devemos escrever as recomendações de alta e revisa-las cuidadosamente com o paciente e seu acompanhante. Caso o paciente não esteja alerta o suficiente para entender suas recomendações, reconsidere a alta.

 

Armadilha

 

Mesmo que o paciente que não possua alterações neurológicas, deve evitar atividades que possam causar lesão secundária, como hipóxia, isquemia e edema cerebral (ex: exercícios vigorosos, esportes de contato e outras atividades que causem sintomas).

A reavaliação ambulatorial determinará quando ele poderá retornar as atividades.

 

TCE MODERADO (ECG 9 - 12)

 

Esses pacientes normalmente seguem comandos simples, mas estão confusos e sonolentos, além de poderem ter déficits neurológicos focais, como hemiparesia. Cerca de 20% desses pacientes podem evoluir para o coma. Por isso, realizar o exame neurológico seriado é extremamente importante nesses pacientes.

 

Na admissão desses pacientes devemos colher uma história breve e mensurar a estabilidade cardiopulmonar antes do manejo neurológico. Obter uma TC de crânio, contatar o neurocirurgião ou transferir para um centro de referência em trauma é necessário.

 

Todos pacientes com TCE moderado devem ser admitidos para observação em uma unidade capaz de realizar uma observação intensa da enfermagem e uma avaliação neurológica frequente pelo menos pelas primeiras 24 horas.

 

Exame de Imagem

 

Um acompanhamento da TC de crânio nas primeiras 24 horas é recomendado se a primeira TC for anormal ou o paciente tenha uma piora neurológica.

 

Armadilha

 

Devemos sempre nos atentar para os pacientes que rebaixam o GCS de 12 para 9, com perda de habilidade de proteger a via aérea. Dessa forma, a analgesia deve ser feita com precaução. Devemos evitar a hipercapnia, monitorando o paciente com um capnógrafo ou realizando a gasometria para garantir a ventilação adequada.

A intubação pode ser necessária quando a ventilação está inadequada.

 

TCE GRAVE (ECG 3 - 8)

 

Esses pacientes não conseguem obedecer a comandos simples, muitas vezes, mesmo após a estabilização cardiopulmonar.

Essa classificação nos ajuda a identificar os doentes que apresentam um maior risco de sofrerem morbimortalidade significativas. Portanto, nesses casos não se pode perder o mínimo de tempo, o diagnóstico e a intervenção devem ser imediatos.

 

Dessa forma, não podemos atrasar a transferência do paciente para realizar TC de crânio.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO

Sempre temos que lembrar que a lesão cerebral pode ser ocasionada por insultos secundários. Acometimentos como hipóxia e hipotensão aumentam muito a mortalidade de pacientes com TCE.

Portanto, a rápida estabilização cardiopulmonar do paciente é extremamente importante.

 

Prioridades para a Avaliação Inicial e Triagem

 

1. Todos os pacientes devem passar pela avaliação primária e aderir às prioridades do ABCDE. Então, caso seja necessário o controle de Via Aérea, faça e registre um exame neurológico breve, para depois administrar os medicamentos para intubação.

2. Quando a pressão sanguínea for normalizada, realize o exame neurológico, incluindo ECG e exame de pupila. Caso a pressão não normalize, continue o exame e registre a hipotensão.

 

3. Caso a pressão sistólica não possa ser elevada acima de 100 mmHg, a primeira prioridade é estabelecer a causa da hipotensão e a segunda se torna a avaliação neurocirúrgica. Nesses casos, o paciente é submetido à abordagem ultrassonográfica focada para o trauma (FAST) ou uma lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) na sala de emergência e deve ser transferido para o centro cirúrgico para a Laparotomia. Caso haja evidências clínicas de uma massa intracraniana, as perfurações cranianas diagnósticas ou a craniectomia é realizada na sala de operação. A TC de crânio deve ser obtida após a Laparotomia.

4. Se a pressão sistólica for maior que 100 mmHg após reanimação e houver suspeita de massa intracraniana, prioridade é obter a TC de crânio. A LPD ou FAST devem ser realizados na sala de emergência, bioimagem ou centro cirúrgico, mas não devem atrasar a avaliação neurológica ou tratamento.

 

5. Em casos borderline, em que a pressão sistólica melhora e depois piora devagar, devemos nos esforçar para realizar a TC antes da ida para o centro cirúrgico para laparotomia ou toracotomia.

 

VIA AÉREA E VENTILAÇÃO

 

Alterações na respiração são comuns no TCE grave e causam lesão cerebral secundária. Por isso devemos realizar intubação precoce em pacientes comatosos.

O paciente deve ser ventilado com 100% de oxigênio até as medidas gasosas serem obtidas e sejam realizados os ajustes da fração inspirada de oxigênio. A saturação maior que 98% é desejável.

Devemos manter a pressão de CO2 aproximadamente em 35 mmHg.

A hiperventilação deve ser feita em pacientes com lesão grave, com alguma deterioração neurológica aguda ou sinais de herniação.

A hiperventilação prolongada com a PCO2 < 25 mmHg não é recomendada.

 

CIRCULAÇÃO

Hipotensão normalmente não resulta do TCE por si só, ao menos que o paciente esteja em estado terminal com choque medular ou com trauma raquimedular concomitante.

A hemorragia intracraniana não é causadora de choque. Porém, caso o paciente esteja hipovolêmico, devemos estabelecer a euvolemia o mais cedo possível usando produtos sanguíneos ou fluídos isotônicos.

 

Sempre devemos lembrar que o exame neurológico em pacientes hipotensos não é confiável. Por isso, sempre devemos tratar a forma primária de hipotensão.

 

Como objetivos temos que:

  1. Manter a pressão sistólica acima ou igual a 100 mmHg para pacientes entre 50 e 69 anos;

  2. Acima ou igual a 110 mmHg para pacientes entre 15 e 49 anos ou mais velhos que 70 anos.

Essas medidas diminuem mortalidade e melhoram o prognóstico do paciente.

 

Os objetivos do tratamento do paciente com TCE incluem parâmetro clínicos, laboratoriais e de monitorização.

 
 
 
 
 

EXAME NEUROLÓGICO

 

O exame neurológico no TCE consiste na determinação da Escala de Coma de Glasgow, reflexo pupilar e buscar por déficits neurológicos focais.

Sempre devemos nos atentar para fatores confundidores de lesão cerebral, como drogas e outras lesões.

O estado pós-ictal após uma convulsão traumática pode piorar a responsividade do paciente por horas.

Testes como o oculocefálico, oculovestibular e corneano são de responsabilidade do neurocirurgião.

 

Nunca deve ser feito o teste oculocefálico em pacientes vítimas de TRM.

 

É de extrema importância determinarmos esses parâmetros antes de sedar ou paralisar o paciente para estabelecer a conduta adequada. Entretanto, não devem ser usados paralíticos e sedativos de longa duração durante a avaliação primária, exceto quando a agitação do paciente apresente um risco.

Além disso, é recomendada a utilização de agentes de curta duração quando a paralisia e sedação breve forem necessárias para segurança da intubação orotraqueal ou obtenção de estudos diagnósticos confiáveis.

 

Nesse caso, quando o paciente precisar de uma intubação por comprometimento de via aérea, deve ser feito um exame neurológico breve antes da administração de drogas sedativas ou paralíticas.

ANESTÉSICOS, ANALGÉSICOS E SEDATIVOS

Devem ser usados cuidadosamente em pacientes com suspeita ou com TCE confirmado. O uso excessivo destas drogas pode atrasar o processo de reconhecimento da lesão cerebral grave, alterar a respiração ou resultar em um tratamento desnecessário.

 

Neste caso, devem ser usados agentes de ação curta e facilmente reversíveis. Dessa forma, temos a disposição de narcóticos endovenosos que podem ser revertidos com naxolona.

Benzodiazepínicos de curta duração endovenosos,  como midazolam, devem ser usados para sedação e podem ser revertidos por flumazenil.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

 
 
 

É importante a promoção seriada de exames (como anotar a ECG, sinais lateralizados e reação pupilar) para detectar a deterioração neurológica o mais rápido possível. No contexto do TCE, uma lesão cerebral deve ser levada como principal suspeita diagnóstica.

Um exame neurológico completo tem que ser realizado na avaliação secundária.

DIAGNÓSTICO

Para pacientes com TCE moderado e grave, devemos obter uma TC de crânio o mais cedo possível após a estabilização hemodinâmica.

Esse exame deve ser repetido toda vez que o paciente tenha uma mudança no estado clínico e routineiramente dentro de 24 horas da lesão para pacientes com contusões intraparenquimatosas subfrontais e temporais, pacientes submetidos a terapia anticoagulante, mais velhos que 65 anos e aqueles que tiveram uma hemorragia intracraniana com um volume > 10 mL.

TERAPIA MEDICAMENTOSA

O objetivo primário da terapia medicamentosa é evitar lesão cerebral secundária.

Temos o uso de fluidos intravenosos, correção da anticoagulação, hiperventilação temporária, manitol, solução hipertônica, barbitúricos e anticonvulsivos.

 

FLUÍDOS INTRAVENOSOS

 

Para reanimação do paciente e manter a normovolemia devemos administrar sangue ou hemoderivados a depender da recomendação.

Mas, devemos ter cuidado para não haver sobrecarga desses fluídos, nem utilizar soluções hipotônicas.

 

Sendo assim, a recomendação é a utilização de Ringer lactato ou solução salina.

Devemos estar atentos ao sódio sérico, hiponatremia é associada a edema cerebral e deve ser prevenida.

 

CORREÇÃO DA ANTICOAGULAÇÃO

 

Devemos ter cuidado com os pacientes anticoagulados ou com terapia antiplaquetária. Após obter a razão internacional normalizada (INR), devemos realizar uma TC de crânio.

A rápida normalização da anticoagulação deve ser feita.

 

HIPERVENTILAÇÃO

 

A normocapenia sempre é bem-vinda! A hiperventilação age reduzindo a PaCO2 e causando vasoconstricção cerebral.

Caso a hiperventilação seja agressiva e prolongada, pode resultar em isquemia cerebral no cérebro já lesionado. Isso ocorre pela vasoconstricção excessiva e redução da perfusão cerebral.

 

Então, qual o benefício da hiperventilação? Com a hiperventilação na medida certa, a vasoconstricção cerebral evita o edema, prevenindo lesões secundárias.

 

Mas, como vou saber a medida certa? O risco de isquemia é grande com PaCO2 abaixo de 30 mmHg. A hipercapenia (PaCO2 > 45 mmHg) promove vasodilatação e aumenta a pressão intracraniana, por isso deve ser evitada. Dessa forma, devemos manter a PaCO2 aproximadamente em 35 mmHg, limite inferior do que é considerado normal (35 mmHg a 45 mmHg).

 

A hiperventilação deve ser feita apenas em pacientes com a PaCO2 acima de 25 mmHg, sendo que sempre temos que levar em consideração que ela deve ser breve.

 

MANITOL

 

O manitol (Osmitrol) é utilizado para diminuir a PIC. A preparaçãp é feita com uma solução a 20% (20 g de manitol em 100 ml de solução).

Não devemos administrar manitol em pacientes com hipotensão, pois ele é um diurético potente.

 

Deterioração neurológica é uma forte indicação para o uso de manitol em pacientes euvolêmicos.

 

Nesses casos, deve ser administrado o manitol em bôlus (1g/Kg) em 5 minutos e devemos transportar o paciente rapidamente para TC de crânio ou sala de operação se alguma lesão cirúrgica for detectada.

SOLUÇÃO HIPERTÔNICA

 

Deve ser usada em PIC elevada em concentrações de 3% a 23,4%. Essa terapia deve ser preferível em pacientes hipotensos, pois não tem ação diurética.

Não há diferença em redução de PIC entre o manitol e a solução hipertônica.

BARBITÚRICOS

 

São efetivos na redução da PIC refratária a outras medicações, mas não deve ser usado em hipotensão ou hipovolemia.

 

Os barbitúricos causam hipotensão, não sendo indicados caso seja necessária a reanimação do paciente.

 

ANTICONVULSIVOS

 

A epilepsia pós-trumática ocorre em 5% dos casos em pacientes com lesões fechadas e em 15% dos pacientes com TCE grave. Os três fatores principais associados com maior incidência de epilepsia tardia são convulsões, hematomas intracranianos e fratura de crânio em profundidade.

 

As convulsões agudas podem ser controladas com anticonvulsivantes, apesar deles poderem inibir a recuperação cerebral.

 

Os anticonvulsivantes utilizados são fenitoína e fosfitoitoína na fase aguda. Diazepam e lorazepam são associados a fenitoína até as convulsões cessarem.

MANEJO CIRÚRGICO

 

Mesmo com todas essas condutas tomadas até agora, em algumas ocasiões, o manejo cirúrgico do paciente com TCE pode ser necessário.

 

LESÕES EM COURO CABELUDO

É de extrema importância fazer a inspeção e limpeza adequada dessas lesões, antes mesmo de suturar. Em casos de sangramentos extensos, devemos realizar a compressão direta e cauterizar a ferida ou realizar a ligadura de grandes vasos. A visualização de líquor indica invasão do espaço dural.

 

Devemos consultar o neurocirurgião em todos os casos de fraturas com afundamento ou abertas.

 

FRATURAS COM AFUNDAMENTO DE CRÂNIO

Nesses casos deve ser realizado um TC de crânio para ver o nível do afundamento e excluir hematoma intracraniano. Na maioria das vezes, essas lesões requerem redução cirúrgica, caso o grau de depressão for maior que a espessura da calota craniana ou se a ferida estiver exposta e altamente contaminada.

LESÕES INTRCRANIANAS DE MASSA

Essas lesões têm que ser manejadas por neurocirurgiões, pois uma rápida expansão de um hematoma, por exemplo, pode apresentar um grave risco a vida e ao prognóstico do paciente.

Para essas condições, a craniectomia de emergência é indicada e pode ser realizada por um médico não neurocirurgião em circunstâncias extremas.

LESÕES CEREBRAIS PENETRANTES

Nesses casos a angio-TC de crânio e/ou angiografia convencional para avaliação é extremamente recomendada. Nesses exames, devem ser buscadas lesões secundárias, como hematomas, hemorragias, flístulas arteriovenosas ou aneurismas (indicação de tratamento endovascular). A ressonância pode realizar um papel importante em ferimentos por materiais não magnéticos.

 

A utilização de antibioticoterapia é adequada profilática de amplo espectro. A remoção precoce de objetos penetrantes não deve ser feita até a avaliação do quadro por um neurocirurgião.

MORTE CEREBRAL

 
 

O diagnóstico de morte cerebral implica de que não há mais possibilidade de recuperação da função cerebral, ele segue alguns critérios:

 

  • Escala de coma de Glasgow = 3;

  • Pupilas não reagentes;

  • Ausência de reflexos de tronco encefálico (por exemplo, oculocefálico, corneano, olhos de boneca e faríngeo);

  • Sem esforço respiratório espontâneo no teste da apneia;

  • Ausência de fatores confundidores como álcool, intoxicação ou hipotermia;

  • Presença de um desses exames: Eletroencefalografia sem atividade em ondas de grande amplitude; Ausência de fluxo sanguíneo cerebral (por exemplo, estudos com isótopos, Doppler ou estudo de FSC com xenônio; Angiografia cerebral.

CONCLUSÃO

Então, esse foi mais um de nossos posts da série de trauma! Esperamos que você tenha sanado suas dúvidas e esteja pronto para manejar um paciente com TCE.

REFERÊNCIAS

  • Advanced Trauma Life Support, 10th Edition. American College of Surgeons, 2018.

  • BRENNAN, P. M.; MURRAY, G. D.; TEASDALE, G. M. Simplifying the use of prognostic information in traumatic brain injury. Part 1: The GCS-Pupils score: An extended index of clinical severity. Journal of Neurosurgery, v. 128, n. 6, p. 1612–1620, 2018.