SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA NO ADULTO

Imagine que você foi jantar num restaurante chique e, subitamente, uma pessoa desmaia e alguém grita, perguntando por um profissional de saúde, pois essa pessoa estava sem pulso. Você rapidamente reconhece que é uma parada cardiorrespiratória, mas... Você saberia como proceder diante de um paciente como esse? Quando nos deparamos com um paciente em parada, muitas vezes podemos nos sentir medo, desespero ou inseguros. Afinal, a vida daquela pessoa está praticamente em suas mãos! A melhor forma de aprender a manter a calma em um momento estressante como esse é estar bem treinado, isto é, ter o domínio de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC), que te ajudará a salvar esse paciente.

DEFINIÇÃO

 

Os Suportes Avançados de Vida (SAVs) são conjuntos de competências médicas aplicadas em prol da estabilização clínica de um paciente. Dentre eles, está o Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC), que visa o manejo da Parada Cardiorrespiratória (PCR) e outras urgências e emergências cardiovasculares, como a síndrome coronariana aguda e as arritmias.

FISIOPATOLOGIA

A parada cardiorrespiratória é a cessação da atividade mecânica cardíaca, que implica em falência circulatória e respiratória de um organismo. Nesse sentido, ocorre uma isquemia global que pode comprometer a funcionalidade de órgãos mesmo após a reanimação – isto é, se não causar uma insuficiência completa daquele órgão, pode causar alguma sequela.

 

Fisiopatologia da Parada Cardiorrespiratória

A hipóxia tecidual advinda da isquemia global gera uma diminuição na produção de ATP, devido à interrupção da via aeróbica. Isso gera algumas alterações a nível celular, a exemplo da desestabilização da membrana celular e suas características, como permeabilidade e polaridade. Ocorre, portanto, uma cascata de eventos que culminam em morte celular.
 

Uma parada cardiorrespiratória não revertida, dessa forma, causa alterações fisiopatológicas irreversíveis que culminam em morte orgânica. O nosso objetivo ao ressuscitar uma vítima de PCR é, portanto, preservar uma perfusão tecidual cerebral e cardíaca mínima para que haja manutenção da vida.

MANEJO DA PCR NO SAVC

Você sabia que cada minuto transcorrido desde o início do evento arrítmico súbito sem desfibrilação, a probabilidade de sobrevida diminui de 7 a 10%? Por isso, é muito importante que haja um reconhecimento precoce da parada cardiorrespiratória e uma boa articulação da equipe multidisciplinar nesse manejo.

Para fazer isso, depois de checar a segurança do local (caso você esteja em um contexto de atendimento pré-hospitalar), você deve avaliar a responsividade da vítima, com perguntas simples, como: “Olá, tudo bem? Sou fulano/a, pode me dizer o que aconteceu?”. Caso ela não responda, devemos verificar a respiração e checar o pulso carotídeo do paciente de modo simultâneo, por cerca de 5 a 10 segundos. Caso ela responda, significa que você provavelmente não está diante de uma PCR, vez que ela precisa da respiração para responder!

 

Quais são os outros cenários?

Vítima não respira ou possui gasping, mas tem pulso presente: Trata-se de uma vítima que deve ser manejada com o protocolo de parada respiratória. Dessa forma, realiza-se 1 ventilação a cada 5-6 segundos e checagem do pulso a cada 2 minutos.

Vítima com respiração e pulso ausentes: Trata-se de uma vítima de parada cardiorrespiratória. Identificado isso, devemos iniciar a reanimação cardiopulmonar (RCP), com ciclos de 30 compressões para 2 ventilações até ter acesso ao desfibrilador – ele que deve ser solicitado diante de quaisquer vítimas desacordadas no APH e procurado prontamente no intrahospitalar. As manobras de RCP devem ser ininterruptas, exceto: quando o desfibrilador estiver reavaliando o ritmo; durante posicionamento de possíveis vias aéreas avançadas; quando ocorrer exaustão do socorrista; ou quando o paciente se movimentar. A interrupção das compressões não deve exceder 10 segundos.

OBS: Sabemos que todo paciente instável que chega à sala de emergência merece MOVE, e para a PCR não é diferente. Mas calma, se você não lembra o que isso significa, vou refrescar a sua memória. Nesses pacientes, devemos realizar: Monitorização, ofertar Oxigênio suplementar, obter acessos Venosos (de preferência dois acessos calibrosos em cada membro), e solicitar Exames de urgência para esse paciente, como o eletrocardiograma e exames laboratoriais. Essa última letra também nos lembra que devemos realizar o Exame físico e coletar a história clínica. Assim, nunca esqueça: se um paciente está grave, ele te comove, e se ele te comove, ele merece MOVE.

DESFIBRILAÇÃO

O objetivo da desfibrilação é interromper o ritmo caótico que pode estar instalado no coração durante a PCR e, dessa forma, permitir que o marca-passo natural do coração retome sua atividade elétrica habitual. O choque é uma tentativa de aplicar uma corrente elétrica uniforme com intensidade suficiente para despolarizar as células miocárdicas, deixando assim o coração “atordoado” por um breve momento. Isso permite que as células marca-passo do coração retomem sua atividade normal. Compare a desfibrilação com aquele reinício forçado que você dá no seu computador quando ele trava completamente.

A desfibrilação pode ser realizada com um equipamento manual ou com um desfibrilador externo automático (DEA), sendo este um equipamento portátil que é mais facilmente manuseado por pessoas leigas. Quando o DEA estiver disponível, deve ser ligado e deve ter suas pás conectadas ao tórax do paciente.

Nota: As atualizações mais recentes no protocolo da RCP mencionam o posicionamento anteroposterior das pás do DEA. Nele, uma das pás é colocada no lado esquerdo do tórax, entre o lado esquerdo do esterno e o mamilo esquerdo. A outra pá é colocada no lado esquerdo das costas, próximo à linha vertebral. Apesar disso, em alguns pacientes esse posicionamento pode ser dificultado. Logo, fica a critério do socorrista qual tipo de posicionamento adotar.

Na desfibrilação, é de suma importância lembrar que, na aplicação do choque, devemos nos afastar do paciente por segurança (“Eu me afasto, você se afasta e TODOS se afastam!”). Devemos ainda nos certificar de que não há alto fluxo de oxigênio direcionado para o tórax do paciente durante a desfibrilação.

A utilização do desfibrilador vai ser determinada pelo tipo de ritmo do paciente: se ele é chocável ou não chocável. Essa avaliação pode ser feita pelo próprio dispositivo ou por um monitor eletrocardiográfico. Os ritmos chocáveis são taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) e fibrilação ventricular (FV). Os ritmos não chocáveis são assistolia e atividade elétrica sem pulso (AESP).

TRATAMENTO DA FV E DA TVSP

Nós conversamos lá atrás que FV e TVSP são ritmos chocáveis. Embora eles representem fenômenos diferentes, pelo olhar fisiopatológico, a sua conduta no SAVC é a mesma: desfibrilação precoce. Quando o paciente chega à emergência parado e com ritmo chocável, a primeira conduta deve ser gel na pá e pá no peito (gel condutor aplicado nas pás do desfibrilador manual, para que haja desfibrilação precoce).

OBS: Enquanto choque é preparado, outro profissional deve realizar as compressões torácicas.

 

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR

A fibrilação ventricular é resultado da reentrada de estímulos elétricos por múltiplos focos, podendo estar associada à doença arterial coronariana e a distúrbios eletrolíticos, principalmente associados ao potássio, como a hipercalemia, por exemplo. É um ritmo cardíaco que, no eletrocardiograma, é representado de modo completamente anárquico, ou seja, em que não se pode identificar padrão algum.

Fibrilação Ventricular

 

TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO

A taquicardia ventricular sem pulso consiste em uma taquicardia ventricular sustentada cuja frequência e intensidade resultantes são insustentáveis para manter um débito cardíaco que produza pulso palpável. O coração bate, mas não é capaz de gerar ejeção suficiente pra cumprir sua função. É um ritmo com complexo QRS alargado que pode ser classificado em monomórfico ou polimórfico, que diz respeito ao formato dos complexos QRS alargados. Quando é monomórfica, eles são de formato parecido; ao passo que nas polimórficas, o formato é distinto entre os complexos QRS alargados.

 

Taquicardia ventricular monomórfica

 

CARGA DO CHOQUE PARA DESFIBRILAÇÃO

No que tange às ondas de desfibrilação, existem dois tipos: monofásicas e bifásicas. As ondas monofásicas são características de desfibriladores mais antigos no mercado, e elas proporcionam choques menos eficientes, mais perigosos e mais fortes. As ondas bifásicas, por sua vez, têm tecnologia mais moderna, eficiente e segura. Logo, quando tivermos acesso, nossa prioridade é a utilização de desfibriladores de ondas bifásicas.

Desfibrilador monofásico: aplicar choque de 360 J.

Desfibrilador bifásico: aplicar choque de 120 a 200 J, de acordo com as recomendações do fabricante. Caso sejam  necessários choques subsequentes, cargas mais altas podem ser consideradas.               

 

TERAPIA MEDICAMENTOSA E OUTRAS MEDIDAS TERAPÊUTICAS

A nossa primeira conduta ao identificar um ritmo chocável é administrar o choque e, após o choque, reiniciar as compressões torácicas. A cada dois minutos, é fundamental a reavaliação do ritmo cardíaco do paciente, tanto através do monitor – em um contexto intra-hospitalar – quanto através do DEA – em um ambiente pré-hospitalar. Caso a desfibrilação restaure um ritmo organizado, devemos verificar o pulso do paciente e, caso presente, iniciar a avaliação primária e os cuidados pós-PCR, estes que serão detalhados a posteriori.

Após o primeiro choque, caso não haja mudança no quadro do paciente, procede-se à RCP por 2 minutos, seguida de reavaliação de ritmo pelo monitor. Caso a FV ou TVSP persista, outro choque deve ser aplicado, seguido de RCP por mais 2 minutos. Durante essa RCP – ou seja, após a aplicação do segundo choque – devemos considerar a administração de epinefrina, estabelecimento de via aérea avançada e capnografia.

Após 2 minutos de RCP, caso o paciente ainda esteja em ritmo chocável, devemos aplicar um terceiro choque. Após esse terceiro choque, damos continuidade às compressões torácicas. Nesse momento, devemos considerar a infusão de antiarrítmicos como amiodarona ou lidocaína.

A conduta depende do “momento” do paciente. Sempre iniciaremos a RCP e o MOVE nos pacientes com PCR. A partir da definição do ritmo, se chocável ou não, aplicaremos choque e continuaremos a RCP. Com o acesso já obtido, podemos iniciar a terapia medicamentosa, com epinefrina inicialmente, seguida de antiarrítmicos, como amiodarona ou lidocaína, em caso de manutenção da PCR – isso associado aos intervalos de 2min de RCP entre as administrações medicamentosas e possíveis choques. No início da terapia medicamentosa, considere realizar uma via aérea avançada e utilizar capnógrafo nesta, para ofertar mais oxigênio e checar a função respiratória do paciente.

Ademais, esse é o momento em que reavaliamos possíveis diagnósticos diferenciais, estabelecendo terapias para causas reversíveis. Por exemplo, caso sejam identificados sinais de tamponamento cardíaco, podemos proceder com pericardiocentese e reposição volêmica, caso necessário. Mesmo durante a RCP, o diagnóstico e o tratamento das causas reversíveis de PCR são fundamentais.

Mas, e se isso não houver outros diagnósticos diferenciais e o nosso manejo também não funcionar? Nesse caso, galera, devemos continuar as compressões por mais 2 minutos e, após isso, manter a terapia medicamentosa e sempre reavaliando o ritmo cardíaco. Caso o ritmo continue chocável, devemos aplicar outro choque. Caso o nosso paciente evolua para um ritmo não chocável, devemos tratar o paciente conforme esse tipo de ritmo, que são a assistolia e a atividade elétrica sem pulso (AESP).

TRATAMENTO PARA ASSISTOLIA E ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO

A assistolia e a AESP são ritmos em que a desfibrilação é contraindicada. Nossa conduta, então, deve se basear em uma RCP de alta qualidade, aplicação de terapia medicamentosa e identificação e tratamento das causas reversíveis.

ASSISTOLIA

A assistolia, conforme o nome já nos induz a pensar, é a ausência de atividade elétrica no músculo cardíaco.

 

É importante que, caso a assistolia seja identificada no monitor, os profissionais façam a confirmação dela. Em situações com escassa reserva de ATP no miocárdio, a fibrilação ventricular pode ocorrer de maneira bastante discreta (FV fina), assemelhando-se no monitor a uma assistolia. É inadmissível deixar de desfibrilar uma possível FV. No entanto, desfibrilar uma assistolia por conta de erro na interpretação do monitor piora o prognóstico. Além disso, temos que ter em mente que um traçado reto no ECG também pode decorrer de mau posicionamento dos cabos do monitor, por exemplo.

 

 

Fibrilação ventricular fina

A certificação de que se trata realmente de uma assistolia pode ser feita seguindo o Protocolo da Linha Reta, do qual podemos lembrar através do mnemônico CAGADA. Assim, devemos checar os CAbos do monitor, aumentar o GAnho (apertar o botão do monitor que provoca aumento da amplitude do traçado do ECG) e muDAr as derivações do ECG (checar se outras derivações também denotam assistolia). Desculpem o termo, mas seria uma cagada e tanto a gente deixar passar uma FV fina, por exemplo, né?

ATIVIDADE ELÉTRICA SEM PULSO (AESP)

Nesse ritmo, embora o coração apresente atividade elétrica organizada, a intensidade desta é insuficiente para produzir contração cardíaca efetiva.

Atividade elétrica sem pulso

TERAPIA MEDICAMENTOSA E OUTRAS MEDIDAS TERAPÊUTICAS

Aqui, diferente dos ritmos chocáveis, a terapia medicamentosa é iniciada de imediato, e muitas vezes já é realizada a colocação da via aérea avançada. Interessante é que um ritmo não-chocável pode sofrer uma metamorfose e se transformar em um ritmo chocável, e vice-versa, por isso a reavaliação é importante. Abaixo, veja um fluxograma que sumariza o manejo de uma PCR, tanto de ritmo chocável quanto não-chocável.

Ao identificar o ritmo não chocável, devemos continuar com as compressões torácicas por 2 minutos e administrar epinefrina imediatamente. Além disso, devemos considerar uma via aérea avançada e capnografia. Após os 2 minutos de compressão torácica, devemos reavaliar o ritmo cardíaco do paciente.

Caso o ritmo permaneça em assistolia ou AESP, é necessário dar continuidade às compressões torácicas por 2 minutos e tratar as causas reversíveis, conforme explicado anteriormente. Depois disso, reavaliar o ritmo cardíaco do paciente e, caso ele não tenha alteração, devemos infundir novamente a epinefrina e realizar 2 minutos de compressões torácicas. A conduta permanece a mesma caso os ritmos permaneçam não chocáveis.

Ao longo desse manejo, podem ser identificados ritmos chocáveis no paciente. Nesse caso, devemos executar o protocolo de FV/TVSP.

O fluxograma a seguir traz a sistematização do atendimento ao paciente em parada cardiorrespiratória, levando em conta o uso de medicamentos e demais medidas:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ACESSOS VENOSOS

Devemos obter acessos intravenosos ou intraósseos para possibilitar a infusão de drogas e fluidos, caso sejam necessários. A via escolhida deve ser preferencialmente a intravenosa periférica, dada à sua rapidez de realização, proporcionando menores interrupções ao RCP. É importante, ao infundir os medicamentos, elevar o membro por 10 a 20 segundos para que o tempo de chegada à circulação central seja otimizado.

 

VIAS AÉREAS

Para que a ventilação do paciente seja efetiva, é necessário que haja perviedade das vias aéreas, e isso pode ser feito através de manobras manuais ou de dispositivos simples e complexos.

Uma das estratégias de manutenção das vias aéreas que merece atenção é a intubação endotraqueal. Ela é particularmente benéfica durante a realização da RCP, pois não exige que as compressões sejam interrompidas para que haja ventilação. É importante ressaltar que as compressões da RCP não devem ser interrompidas durante a laringoscopia, podendo ser interrompidas por menos de 10 segundos apenas para a passagem do tubo e a checagem do posicionamento do dispositivo.

Disponível em: encurtador.com.br/dQZ07

VENTILAÇÃO

Durante o manejo da PCR, pessoal, a ventilação deve fornecer a quantidade de ar suficiente para que haja elevação do tórax. Nesse sentido, cada ventilação deve ter duração de cerca de 1 segundo. Existem duas maneiras principais pelas quais podemos optar nesse manejo:

Ventilação com Bolsa-Válvula-Máscara (BVM): é realizada na presença de dois socorristas, sendo um responsável pelas compressões torácicas – no caso de PCR – e o outro responsável por manusear o dispositivo, que realizará duas ventilações a cada 30 compressões. Devemos sempre lembrar de, quando possível, conectar a BVM a uma fonte de oxigênio complementar.

 

Ventilação com Via Aérea Avançada: da mesma maneira que a BVM, é realizada com a presença de dois socorristas. A BVM é conectada à via aérea avançada por um dos socorristas, enquanto o outro realiza as compressões. Ela deve ser insuflada a cada 6 segundos para vítimas adultas, independente das compressões torácicas. Ou seja, nesse caso não devemos parar as compressões para realizar as ventilações.

Atualização da Diretriz de Ressucitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência, 2019

MONITORIZAÇÃO

A monitorização da saturação pode ser realizada por um oxímetro de pulso, visando manter uma saturação de oxigênio ≥ 95%.

Além disso, podemos realizar a capnografia para monitorar a pressão parcial de dióxido de carbono (CO2) do paciente. A pressão parcial de CO2 ao final da expiração (PETCO2) é útil para avaliar a qualidade da RCP, indicando uma boa técnica a partir de valores entre 10 e 20 mmHg.

É interessante, ademais, que haja monitoramento da pressão arterial, através do uso de um esfigmomanômetro ou linha intra-arterial.

Por fim, não podem faltar os dados referentes ao ritmo cardíaco, que podem ser avaliados pelo próprio DEA, em um contexto de APH, ou por monitorização eletrocardiográfica, no intra-hospitalar.

ESTABELECENDO O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tão importante quanto realizar a ressuscitação cardiopulmonar, é identificar o fator precipitante da parada. Isso deve ser feito sem parar a RCP – por isso, saiba pedir ajuda e confiar na sua equipe! Estabelecendo possíveis diagnósticos, podemos instituir medidas para aumentar a sobrevida do paciente. As principais causas de parada cardiorrespiratórias estão listadas a seguir, através do mnemônico “5 Hs e 5 Ts”:

5 Hs: Hipovolemia, hipóxia, hipotermia, H+ (acidose), hipo/hipercalcemia.

 

 

 

5 Ts: Tensão do pneumotórax, tamponamento cardíaco, trombose pulmonar, trombose coronariana, toxinas.

 

“Mas como identificar a etiologia da PCR vai modificar a minha conduta?” Tomemos como exemplo o choque hipovolêmico. Em um paciente com essa condição, não há volume sanguíneo suficiente para perfundir os tecidos – o problema não é o coração, pois não se trata de um choque cardiogênico. Logo, é lógico pensar que mesmo uma ressuscitação cardiopulmonar com técnica adequada será insuficiente para promover uma perfusão tecidual adequada. Nesse sentido, é interessante fazer infusão de fluidos para que o paciente restabeleça sua volemia e, assim, possa alcançar um débito cardíaco adequado – e, por conseguinte, os benefícios da RCP nesse paciente sejam maximizados.

 

TIME MULTIDISCIPLINAR DE RESPOSTA RÁPIDA

Um trabalho sistematizado e em equipe de qualidade pode contribuir para os índices de sucesso na RCP e no prognóstico do paciente. O indivíduo mais experiente e treinado do grupo exerce liderança (em ambiente intra-hospitalar, geralmente será um médico), determinando as condutas.

Na sala de emergência, usualmente cada profissional tem uma função distinta: o médico atua na monitorização, prescrição de medicamentos, intubação e desfibrilação; o enfermeiro realiza compressões torácicas e/ou instala o DEA; o técnico de enfermagem obtém acessos venosos, prepara e administra medicações e o fisioterapeuta é responsável pela ventilação mecânica.

É importante salientar que essas posições não são necessariamente fixas, e os encarregados dessas funções pode variar a depender da disponibilidade de recursos humanos.

 

INTERRUPÇÃO DA RCP

A interrupção da RCP pode ser considerada quando o paciente estiver com ritmo de assistolia, mesmo após a realização do Protocolo da Linha Reta e do afastamento de causas reversíveis. Fatores como exaustão da equipe e condições ambientais que comprometam a sua segurança também podem também ser motivos para interrupção dos esforços.

 

RETORNO DA CIRCULAÇÃO ESPONTÂNEA (RCE)

Como abordamos, o ritmo cardíaco deve ser avaliado a cada 2 minutos, seja por monitorização eletrocardiográfica ou pelo DEA.

Caso seja identificado um ritmo organizado, devemos checar o pulso carotídeo e, caso ele esteja presente, iniciar a avaliação primária e os cuidados pós-PCR. Lembre-se: quem tem pulso tem pressão, quem tem pressão tem perfusão e quem tem perfusão tem coração, pulmão e cabeção (função neurológica e cardiopulmonar preservadas)!

Outras maneiras de identificar o RCE é o aumento da pressão arterial e aumento abrupto e prolongado na PETCO2 (tipicamente ≥ 40 mmHg).

 

CUIDADOS PÓS-PCR

O organismo que sofre uma parada cardiorrespiratória fica sujeito a lesões cerebrais por hipoperfusão e, mesmo após o restabelecimento da circulação espontânea, pode cursar com instabilidade cardiovascular. O manejo do paciente pós-PCR tem como principais objetivos otimizar a hemodinâmica e ventilação, garantir a perfusão de órgãos vitais e minimizar lesões em órgãos-alvo.

Os cuidados pós-ressuscitação incluem medidas de otimização de vias aéreas e ventilação, circulação e controle da temperatura corporal. Vale ressaltar a importância de dar continuidade à monitorização eletrocardiográfica para, a partir disso, verificar a necessidade de terapia de reperfusão coronariana. Ademais, conforme a terapia de Modulação Terapêutica da Temperatura, é interessante manter vítimas comatosas de PCR em temperaturas corporais de 32 a 36°C por 12 a 24 horas. Tal medida foi descrita como benéfica para a recuperação neurológica desses pacientes.

Para que o nosso paciente receba esses cuidados, devemos reservar sua vaga na unidade de terapia intensiva (UTI), ok? Temos que lembrar também de registrar todos os achados/procedimentos durante a ressuscitação na ficha de ocorrência.

CONCLUSÃO

 

E aí, será que depois dessa leitura você conseguiria manejar aquele paciente que mencionamos lá no início? Estamos disponíveis para quaisquer dúvidas e sugestões!

REFERÊNCIAS

  • Advanced Cardiac Life Support. ACLS, Provider Handbook, 2020

  • Atualização da Diretriz de Ressucitação Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergência. Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2019

  • Diretrizes de RCP e ACE, American Heart Association, 2020

  • Medicina de Emergência: abordagem prática, 13ª edição, 2019

  • ATLS - Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons. 10a. Ed. 2018.

  • Protocolos de Suporte Avançado de Vida. SAMU 192, 2016.

  • Reis C, Akyol O, Araujo C, Huang L, Enkhjargal B, Malaguit J, Gospodarev V, Zhang JH. Pathophysiology and the Monitoring Methods for Cardiac Arrest Associated Brain Injury. International Journal of Molecular Sciences. 2017; 18(1):129.

AUTORES

Esse post foi produzido pela Liga Acadêmica de Emergências Pré-Hospitalares em parceria com o Synapse

Larissa Melo Targino 

Guilherme Ribeiro Soares