ECG - HIPERTROFIA E DILATAÇÃO

Fala galera! Esse é o segundo post da série de Eletrocardiograma, cujo tema é Hipertrofia e Dilatação! Se você ainda não domina os princípios do ECG, recomendamos fortemente que você estude os Fundamentos do ECG antes de ler esse post, pois tudo que veremos aqui tem como base os conceitos básicos de um eletro.​

​Neste post, vamos entender o que acontece no eletrocardiograma quando há uma dilatação de um átrio ou hipertrofia de um ventrículo, o que é o eixo elétrico cardíaco e quais são os critérios diagnósticos para aumentos atriais e hipertrofias ventriculares.

INTRODUÇÃO

Bom, antes de tudo, é preciso entender que o ECG não é um bom exame para diferenciar hipertrofia e dilatação. No entanto, tradicionalmente, falamos em aumento atrial e hipertrofia ventricular ao interpretarmos um eletrocardiograma.

Mas afinal, o que queremos dizer quando falamos em hipertrofia e dilatação?


O termo hipertrofia significa um aumento da massa muscular! Na maioria das vezes, trata-se de uma hipertrofia por sobrecarga de pressão, ou seja, quando o coração exerce uma maior pressão para bombear o sangue devido a uma resistência aumentada (HAS, Estenose Aórtica…).

dilatação, por outro lado, refere-se ao aumento de uma câmara cardíaca. Desta vez, a maioria dos casos se deve a uma sobrecarga de volume: a câmara se dilata para acomodar um maior volume sanguíneo.

Atente-se para o fato de que é comum que haja tanto hipertrofia quando dilatação cardíaca! Em ambos os casos, o coração tenta aumentar o débito cardíaco, justificando essa frequente coexistência.

 

Como você deve estar lembrado, a Onda P representa a Despolarização Atrial e por isso é para ela que vamos olhar para avaliar o aumento atrial! Já quando estamos avaliando hipertrofia ventricular, estaremos atentos a ele mesmo, o Complexo QRS.

POSSÍVEIS ALTERAÇÕES

Existem três achados no eletrocardiograma que podem representar uma dilatação ou hipertrofia:

  • A câmara pode levar mais tempo para se despolarizar devido ao seu maior tamanho, aumentando, portanto, a duração da onda no ECG;

  • A câmara pode gerar mais corrente elétrica, aumentando assim a amplitude da onda no ECG;

  • Uma maior percentagem da corrente elétrica total pode se mover através da câmara dilatada ou hipertrofiada, de modo a desviar o vetor elétrico médico (eixo elétrico).

Como ainda não estudamos o conceito de eixo elétrico, faz-se necessário entendermos melhor ele antes de continuar falando de hipertrofia e dilatação.

 

EIXO ELÉTRICO

Você também já compreende o conceito de vetor médio da corrente elétrica que passa no coração. A partir disso, podemos representar a despolarização completa de uma câmara, desenhando vários vetores sequenciais, com cada vetor representando a soma de todas as forças elétricas em um determinado momento. Para melhor entendermos, vamos focar no Complexo QRS para depois aplicar esse conceito na Onda P e Onda T.

Na figura abaixo, está representado o vetor médio da despolarização ventricular (Complexo QRS). Ele representa justamente a média de todos os vetores instantâneos da despolarização ventricular. A direção do vetor médio é o eixo elétrico médio.

O vetor médio do Complexo QRS aponta para a esquerda e para baixo. O eixo normal do QRS fica entre -30º e +90º. Para determinar se o eixo do QRS está normal ao lermos o ECG, olhamos para as derivações DI, DII e aVF. Se o complexo for positivo tanto em DI quanto em DII, o eixo está normal!

Acompanhe comigo. Quando uma onda de despolarização se move em direção a um eletrodo, será registrada uma deflexão positiva, certo? Dessa forma, sabendo que DI é orientada a 0º, se o vetor médio direciona-se em qualquer lugar entre -90º e +90º, DI registrará uma deflexão predominantemente positiva. 

Já DII está orientada a +60º. Dessa forma, caso o vetor médio o QRS apontar para algum lugar entre -30º e +150º, DII vai registrar um complexo predominantemente positivo!

Qual a conclusão então que a gente tira disso? Se o vetor QRS estiver dentro da normalidade (entre -30º e +90), ele estará apontando para uma direção em que tanto DI quanto DII escreve uma deflexão predominantemente positiva!

Apesar de, normalmente, ser o suficiente observar se o eixo é normal, ainda podemos definir o ângulo real do eixo! O que precisamos nos atentar é para a derivação periférica na qual o Complexo QRS é mais próximo de ser bifásico. O eixo, portanto, está orientado de forma perpendicular a essa derivação, pois um eletrodo colocado perpendicularmente ao vetor médio registra uma onda bifásica.

DESVIOS DE EIXO

Agora que você já sabe identificar se o eixo está normal, podemos entender quais as possíveis alterações, ou seja, desvios de eixo. 

Quando o eixo está localizado entre -30º e -90º, há Desvio do Eixo para Esquerda. Como o eixo positivo de DI está entre -90º e +90º, veremos uma deflexão predominante positiva em DI (0º), porém negativo em DII (+60º), já que o eixo positivo de DII está entre -30º a +150º. Quando identificamos um desvio de eixo para esquerda, devemos pensar em quatro patologias mais prevalentes para descartá-las ou diagnosticá-las: (1) BRE; (2) Sobrecarga de VE; (3) Zona Eletricamente Inativa; e (4) Bloqueio Divisional Ântero-Superior Esquerdo. 

Por outro lado, se o eixo estiver localizado entre 90º e 180º, há um Desvio do Eixo para Direita. E como identificamos ele? Como o eixo positivo de DI está entre -90º e +90º, ele descreverá uma deflexão predominantemente negativa! Agora vai ser útil nos atentarmos para a derivação aVF (90º), já que o seu eixo positivo está entre 0º e 180º. Portanto, em um desvio do eixo para direita, aVF escreverá uma deflexão predominantemente positiva! 

Dentre as principais patologias de desvio de eixo para direita, temos (1) BRD; (2) Sobrecarga de VD; (3) Bloqueio Divisional Postero-Inferior Esquerdo; (4) Infarto de Parede Lateral Alta. Mas em algumas pessoas, esse desvio pode ser fisiológico, como em pacientes longilíneos (tendência da verticalização do eixo) e recém-nascidos (predomínio da ação do VD no período fetal).

Raramente, o eixo está tão desorientado, que ele se encontra entre -90º e 180º, sendo esse fenômeno chamado de Desvio Extremo do Eixo para Direita. Neste caso, o Complexo QRS será negativo em DI, DII e aVF.

ONDA P E ONDA T

Além de definirmos o eixo do Complexo QRS, podemos utilizar esses conceitos para definir também o eixo da Onda P e Onda T! 

O eixo normal da Onda P está entre 0º e 70º. Isso significa que, para que ela esteja normal, devemos observar Onda P predominantemente positiva em DI e DII.

O eixo normal da Onda T é variável, no entanto, ela deve se aproximar do eixo de QRS, ficando entre50º e 60º do eixo do QRS.

DESVIO DE EIXO E HIPERTROFIA

Mas por que é tão importante a gente compreender o eixo elétrico do coração para identificar hipertrofia?

 

Sabemos que no coração saudável, o eixo do Complexo QRS está entre 0º e 90º. Agora imagine um paciente em que, por algum motivo, o seu ventrículo esquerdo (VE) tem trabalhado com mais força do que o normal por algum tempo (HAS não controlada por exemplo). Se o VE está tendo uma sobrecarga de pressão, ele vai começar a se hipertrofiar (assim como acontece com nossos músculos esqueléticos quando carregamos peso na academia). Se o VE aumenta a sua massa muscular, a sua dominância elétrica torna-se ainda mais acentuada sobre o ventrículo direito! Dessa forma, o vetor elétrico médio do QRS é empurrado ainda mais para a esquerda e o resultado é um desvio do eixo para a esquerda.

De forma análoga, a mesma situação pode ocorrer com o ventrículo direito (VD). No entanto, ela é muito menos comum e necessita de grandes alterações em sua proporção para conseguir superar a dominância elétrica do VE. Ela pode ocorrer em casos de Hipertensão Arterial Pulmonar e doença cardíaca congênita. Se o VD acaba se hipertrofiando tanto que acaba por superar as forças elétricas geradas pelo VE, há um desvio do eixo para a direta.

HIPERTROFIA E DILATAÇÃO

Como falamos no início do post, existem três possíveis alterações que representam dilatação atrial ou hipertrofia ventricular: (1) aumento da duração da onda; (2) aumento da amplitude da onda; e (3) desvio de eixo.

 

AUMENTO ATRIAL

Você já sabe para onde vamos olhar quando estivermos avaliando aumento atrial, não é? Exatamente, a Onda P, que representa a despolarização atrial. A Onda P dura < 120ms (3mm ou 3 quadradinhos) e a sua maior deflexão (negativa ou positiva), não deve passar de 0,25 mV (2,5mm). Lembre-se também que a primeira parte da Onda P representa a despolarização atrial direita, e a segunda parte, a despolarização atrial esquerda.

Mas para quais derivações eu olho para melhor avaliarmos isso? Basicamente todas as informações que você precisa podem ser encontradas em DII e V1 quando estivermos avaliando aumento atrial.

 

A derivação DII está orientada quase paralela à corrente elétrica dos átrios. Dessa forma, ela que registra a maior deflexão positiva e é sensível a perturbações na despolarização atrial.

Já V1 está orientada perpendicular à corrente elétrica da despolarização atrial. Logo, a Onda P nesta derivação vai ser bifásica, separando os componentes direito e esquerdo.

AUMENTO ATRIAL DIREITO

Quando estamos diante de um aumento atrial direito, a amplitude da primeira parte da Onda P estará aumentada. No entanto, a largura da onda não altera já que a parte final da Onda P representa a despolarização atrial esquerda, a qual, neste caso, está intacta.

Além disso, o aumento atrial direito pode dominar o fluxo elétrico e o vetor de despolarização atrial estará desviado, chegando a +90º ou mais. Neste caso, a Onda P mais alta não aparece mais em DII, mas sim em aVF ou DIII.

Abaixo, está representado o quadro clássico do aumento atrial direito: amplitude da Onda P aumentada em DII e componente atrial direito aumentado em V1. Este quadro eletrocardiográfico é conhecido como P Pulmonale, devido a causa mais comum ser doença pulmonar grave.

O diagnóstico de sobrecarga atrial direita se dá pela presença de Onda P > 0,25mV (2,5mm) nas derivações inferiores (DII, aVF e DIII) ou > 0,15mV (1,5mm) em V1. Não há alteração na duração da Onda P e pode haver desvio do eixo da Onda P para a direita.

AUMENTO ATRIAL ESQUERDO

Quando estamos falando de sobrecarga atrial esquerda, a alteração mais proeminente na Onda P é o aumento na sua duração (≥ 120ms), justamente pela porção terminal desta onda representar a despolarização atrial esquerda.

Mas além disso, a segunda parte da Onda P (que representa a despolarização atrial esquerda) pode estar aumentada também na sua amplitude. Não há desvio de eixo significante, pelo fato de o átrio esquerdo ser eletricamente dominante.

Portanto, o diagnóstico de aumento atrial esquerdo requer que a duração da porção terminal da Onda P seja ≥ 40ms (1mm) e a amplitude da porção final seja ≥ 1mm abaixo da linha isoelétrica em V1 (Índice de Morris). Existe um quadro eletrocardiográfico conhecido como P Mitral (pela doença mitral ser a causa mais comum de aumento atrial esquerdo), a qual consiste na separação dos dois picos de despolarização atrial ≥ 1mm, dando a aparência da Onda P de uma letra M.

Abaixo, estão resumidas as possíveis alterações indicativas de dilatação atrial.

 

HIPERTROFIA VENTRICULAR

Desta vez, vamos nos atentar para o Complexo QRS (em muitas derivações), já que ele representa a despolarização ventricular! 

Em relação a duração do complexo, a hipertrofia ventricular direita e esquerda podem aumentá-la, porém raramente além de 100ms.

HIPERTROFIA VENTRICULAR DIREITA

DERIVAÇÕES PERIFÉRICAS

Nestas derivações, a característica mais frequente associada à hipertrofia ventricular direita é o desvio do eixo para direita. Por que isso acontece você já deve imaginar: o ventrículo direito, por estar hipertrofiado, supera a dominância elétrica e o eixo do QRS é orientado entre +100 e 180º. E como identificamos isso você também já sabe: Complexo QRS predominantemente negativo em DI e predominantemente positivo em aVF.

DERIVAÇÕES PRECORDIAIS

Já nas derivações precordiais, olharemos para praticamente todas elas. O padrão normal da Onda R (no qual a amplitude vai aumentando à medida que você progride de V1 a V5) é rompido, já que agora o fluxo elétrico no ventrículo direito está maior. Neste caso, à medida que as derivações se movem para o ventrículo esquerdo, a Onda R vai reduzindo. Da mesma forma, a Onda S em V1 é pequena e em V6 é grande.

Sendo assim, na hipertrofia ventricular direita, em V1 a Onda R é maior que a Onda S e em V6 a Onda S é maior que a Onda R.

É comum ainda observarmos o padrão strain nas derivações V1 e V2, o qual consiste em Onda T invertida e assimétrica, associada ou não a depressão do segmento ST.

HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA

Na hipertrofia ventricular esquerda, pode haver desvio do eixo para esquerda além de -15º, mas esse não é um preditor diagnóstico tão útil. Neste caso, o aumento da Onda R nas derivações sobre o ventrículo esquerdo forma a base para o diagnóstico eletrocardiográfico desta alteração!

Apesar de existirem vários critérios diagnósticos para hipertrofia ventricular esquerda, todos eles refletem algo em comum: aumento da amplitude da Onda R nas derivações sobrejacentes ao ventrículo esquerdo e aumento da amplitude da Onda S nas derivações sobrejacentes ao ventrículo direito.

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DERIVAÇÕES PRECORDIAIS

As derivações precordiais apresentam maior sensibilidade para hipertrofia ventricular esquerda. Dentre os critérios nas derivações precordiais, abaixo estão os mais úteis, já que tem melhores sensibilidade e espeficidade.

  • Critérios de Sokolow-Lyon: Amplitude da Onda S em V1 + Amplitude da Onda R em V5 ou V6 > 35mm;

  • Amplitude da Onda R em V5 > 26mm;

  • Amplitude da Onda R em V6 > 18mm;

  • Amplitude da Onda R em V6 excede a amplitude da Onda R em V5.

Quanto mais critérios presentes, maior a probabilidade de estarmos diante de uma hipertrofia ventricular esquerda, no entanto, os Critérios de Sokolow-Lyon são o de melhor acurácia diagnóstica.

DERIVAÇÕES PERIFÉRICAS

Já em relação as derivações dos membros, os critérios mais utilizados estão listados abaixo.

  • Amplitude da Onda R em aVL > 13mm;

  • Amplitude da Onda R em aVF > 21mm;

  • Amplitude da Onda R em DI > 14mm;

  • Amplitude da Onda R em DI + Amplitude da Onda S em DIII > 25mm.

Novamente, quanto mais critérios positivos, maior a probabilidade de hipertrofia ventricular esquerda, sendo o primeiro critério de excelente especificidade, apesar de pouca sensibilidade.

Existe ainda o Índice de Cornell: Amplitude da Onda R em aVL + Onda S em V3 > 28mm (homens) ou 20mm (mulheres).

Os mais utilizados são os Critérios de Sokolow-Lyon e o Índice de Cornell. Deste modo, se atende para esses dois!

ANORMALIDADES SECUNDÁRIAS DA REPOLARIZAÇÃO NA HIPERTROFIA VENTRICULAR

Além das alterações citadas acima, existe ainda a possibilidade de outras alterações, incluindo o segmento ST e a Onda T, devido a anormalidades secundárias da repolarização.

As alterações que podem ser vistas são (1) depressão do segmento ST com inclinação para baixo e (2) inversão da Onda T. A real é que ninguém ainda descobriu ao certo porque essas alterações podem acontecer, havendo várias teorias tentando explicá-las. Elas são mais comuns na hipertrofia ventricular esquerda.

Essas anormalidades são mais evidentes nas derivações com Ondas R altas, já que essas derivações estão posicionadas sobre o ventrículo hipertrofiado. Dessa forma, as anormalidade da repolarização do ventrículo direito são melhores vistas em V1 e V2, enquanto que as do ventrículo esquerdo em DI, aVL, V5 e V6.

De forma geral, as anormalidades de repolarização são marcadores de hipertrofia grave, podendo estar associada a dilatação ventricular.

 

CONCLUSÃO

E aí? Tá começando a gostar de ECG, não é? Se quiser conhecer mais alterações deste exame, vai lá nos nossos posts de Bloqueios de Condução e Isquemia, Lesão e Necrose.

REFERÊNCIAS

  • III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos, 2016;

  • Nathanson LA, McClennen S, Safean C, Goldberger AL. ECG Wave-Maven: Self-Assesment Program for Students and Clinicians;

  • Thaler, Malcom S. ECG Essencial na Prática Diária, 2013.