SEPSE

Sempre que o nosso corpo é invadido por algum microrganismo, quem se encarrega por resolver o problema é o Sistema Imunológico. No entanto, em alguns casos, a resposta imune pode se dar de forma tão exacerbada que acaba sendo mais danosa para o corpo do que a própria infecção. São justamente esses casos que nós chamamos de Sepse!

 

E a Sepse, também conhecida popularmente como “Infecção Generalizada”, é uma condição muito prevalente no meio médico. Só nos EUA, ela é responsável por cerca de 750 mil casos por ano, gerando um gasto que fica em torno de 16 bilhões de dólares. Já no Brasil, mais especificamente, a Sepse parece estar presente em cerca de 25% dos pacientes em UTIs, sendo que a sua taxa de mortalidade fica em torno de 50%. A partir disso, a gente consegue perceber que a Sepse é uma condição muito comum na prática e, por isso, nós precisamos aprender como deve ser feito o manejo dos pacientes nesse quadro. Mas para isso, vamos começar pele começo e entender, antes de tudo, como é a fisiopatologia dessa condição.
 

 
 

FISIOPATOLOGIA

Pois bem… toda vez que um microrganismo antigênico invade nosso corpo, ele vai ser exposto aos mecanismos imunológicos inatos e adquiridos que terão o objetivo de nos proteger. Contudo, no caso da Sepse, como já comentamos, a resposta imunológica se dá de forma exacerbada e isso também traz prejuízos.

 

O que acontece é o seguinte: o paciente adquire uma infecção - normalmente no trato respiratório, mas também é comum que seja no urinário ou no digestório - e, a partir daí, inicia uma produção exacerbada de mediadores pró-inflamatórios. Dentre esses, os mais expressivos são as citocinas TNF-alfa e a IL-1, que estão muito associadas ao desenvolvimento de Sepse. Mas além disso também há produção de prostaciclicas, tramboxanos, leucotrienos, óxido nítrico, fator de ativação plaquetária (PAF), etc. Tudo isso em grande quantidade acaba caindo na circulação sanguínea e se disseminando por todo o corpo do paciente. Ou seja, em linhas gerais, a Sepse consiste em um processo infeccioso que, mesmo que localizado, provoca uma reação inflamatória generalizada.

 

E é justamente esse processo de inflamação generalizado que acaba levando à disfunção de vários órgãos - o que também é característico da Sepse. Mas como isso ocorre? Não tem segredo: a própria atividade inflamatória acaba levando à morte celular. Nisso, vários sistemas podem ser acometidos, mas os mais comumente afetados são 2: o cardiovascular e o respiratório.
 

SISTEMA RESPIRATÓRIO

O pulmão é um dos órgãos mais acometidos durante um quadro de Sepse e isso se deve ao fato de a reação inflamatória nos capilares alveolares levar a uma lesão endotelial e consequente acúmulo de líquido nos espaços alveolares o que gera edema e atrapalha o processo de trocas gasosas.

 

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Com a inflamação generalizada, o paciente também acaba apresentando uma importante vasodilatação periférica. Dessa forma, em uma primeira fase da doença, conhecida como “fase quente”, o coração tenta compensar o quadro aumentando seu débito cardíaco (DC), mas na maioria das vezes isso é insuficiente.

 

Com toda essa sobrecarga, então, a doença costuma evoluir para a “fase fria”, na qual o corpo não consegue mais manter o DC aumentado e nem uma saturação periférica adequada (choque).

 

É justamente para evitar essa evolução deletéria da Sepse que devemos saber diagnosticar precocemente os pacientes acometidos e é justamente isso que vamos aprender aqui. Para tal, é importante que a gente tenha em mente que existem dois consensos sobre Sepse que podem ser empregados: o Sepsis-2 e o Sepsis-3.

 

Dentre eles, o Sepsis-3 é o consenso mais atualizado, no entanto, o Sepsis-2 traz conceitos que ainda são muitos relevantes na prática médica e por isso precisamos conhecer os dois. Então vamos lá.
 

SEPSIS-2

Em 2002, o 2º Consenso Internacional sobre Sepse definiu que nós deveríamos abordar os pacientes classificando cada um deles em 4 categorias:

 

  • SIRS

  • Sepse

  • Sepse Grave

  • Choque Séptico

 

A Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS/SRIS) é uma condição em que o corpo apresenta uma reação inflamatória exacerbada e isso pode ser identificado caso o paciente tenha 2 ou mais dos seguintes critérios:
 

 

No entanto, é muito importante que a gente tenha mente que o termo “SIRS” é bastante inespecífico: ele só indica que o paciente tem uma resposta inflamatória exacerbada, mas isso pode ser por vários motivos como trauma, queimadura, isquemia ou mesmo uma infecção.

 

Em cima disso, o que o Sepsis-2 nos diz é que a gente só deve dizer que está em Sepse aquele paciente que apresenta um quadro de SIRS proveniente de um processo infeccioso. Daí, quando a gente entende isso, fica fácil de concluir que para podermos diagnosticar Sepse, vamos precisar de pelo menos 2 critérios de da SIRS e mais um foco infeccioso diagnosticado ou suspeitado.

 

Beleza. Até aqui tá tudo tranquilo, mas como é que vamos definir que se trata, na verdade, de uma Sepse Grave? Então… por esse consenso, a gente deve classificar o paciente nessa categoria quando ele já estiver apresentando sinais de hipoperfusão tecidual ou disfunção orgânica e a gente conclui quanto a isso se o paciente tiver ≥ 1 dos seguintes achados:

Por fim, um quadro de Choque Séptico seria aquele em que o paciente apresenta uma Sepse Grave com hipotensão não responsiva à administração de volume, de modo que é necessário entrar com fármacos vasopressores para manter uma PAM ≥ 65mmHg. Trata-se, então, de um choque distributivo em que anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas são profundas o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade.

 

Resumindo…

SEPSIS-3

 

Uma grande crítica que pairava sobre essa abordagem do Sepsis-2 era de que os parâmetros utilizados eram muito sensíveis, de modo que pacientes com algum processo infeccioso que nem fosse tão grave, acabavam sendo submetidos ao protocolo de tratamento para Sepse.

 

Na intenção de resolver essa questão, no ano de 2016 foi lançado o 3º Consenso Internacional, o famoso Sepsis-3, que atualizou a forma com que avaliamos os quadros de Sepse, realizando mudanças importantes como a retirada dos critérios de SIRS para definição de Sepse e também a extinção do termo “Sepse Grave”. Diante disso, também foi necessário redefinir o conceito de Sepse, que passou a ser uma infecção suspeitada ou diagnosticada que se associa com disfunção orgânica ameaçadora à vida.

 

Percebe como o Sepsis-3 deixa as coisas mais específicas? A partir dele, a Sepse deixa de ser apenas o processo infeccioso com inflamação generalizada e passa a já envolver evidências de disfunção dos órgãos, que antes só víamos na Sepse Grave. Ou seja, o que esse consenso fez foi, basicamente, encarar como sepse apenas os quadros mais complicados!

 

A partir disso, então, como a gente perdeu os critérios da SIRS, foi necessário lançar mão de alguma outra ferramenta para avaliar se o paciente está ou não em Sepse e é justamente daí que surge o SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), um critério que define se há disfunção orgânica a partir de uma série de dados de cada um dos sistemas orgânicos, como vemos na tabela abaixo.

 

Para cada sistema avaliado pelo SOFA, o paciente receberá uma pontuação que varia entre 0 e 4, de modo que, no final das contas, ele pode ficar com um escore de 0 a 24 pontos. E a gente vai definir que há disfunção quando o paciente tiver um aumento de 2 pontos no SOFA.
 

 

Massa. Mas quando a gente olha para uma tabela dessas é inevitável pensar 2 coisas. A primeira delas é: precisa gravar tudo isso? Não! O SOFA sempre vai estar disponível para consulta, então na prática a gente não precisa memorizar todos esses valores de referência, mas, por outro lado, conhecer quais são os parâmetros avaliados (bilirrubina, creatinina, etc.) é fundamental pois é isso que define quais exames vamos solicitar! 

 

E a segunda coisa que vem à nossa cabeça quando olhamos para o SOFA é que ele é uma escala muito complexa e realmente o SOFA não é uma ferramenta prática que a gente consegue aplicar facilmente na abordagem de um paciente - até porque vamos precisar do resultado de alguns exames, como acabamos de ver. Foi justamente por conta disso que se criou uma versão bem mais simplificada dele, o famoso: qSOFA (quickSOFA), que tem 3 critérios:
 

 

O qSOFA se baseia em critérios clínicos para identificar a probabilidade de um paciente com infecção (ou pelo menos suspeita) ter um prognóstico ruim e aí, justamente por não precisar de testes laboratoriais, ele acaba sendo uma ferramenta mais simples, rápida e prática de ser aplicada. No entanto, apesar de alguns estudos apontarem que ele tem um valor preditivo similar ao do SOFA, o qSOFA não define diagnóstico! Assim, a gente admite que um qSOFA ≥ 2 pontos é um indicativo de disfunção e, por isso, o SOFA deve ser aplicado.

 

Beleza. Então já vimos que o Sepsis-3 tirou os conceitos de SIRS e Sepse Grave, já entendemos a nova definição de Sepse e agora só nos resta atualizar o que é Choque Séptico.

 

Pois bem… diante de todas essas alterações, o conceito de Choque Séptico acaba mudando por tabela, de modo que para definirmos que o paciente está com um quadro desses, ele precisa de vasopressores para manter a pressão arterial média (PAM) igual ou maior que 65mmHg, como também deve apresentar uma hiperlactatemia, o que corresponde a um lactato sérico superior a 2mmol/L (18mg/dL).

 

Resumindo…

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

 

 

Agora que a gente já está dominando os conceitos atuais e antigos no que tange à Sepse, vamos começar a aplicar isso na prática e sistematizar como é que deve ser a nossa abordagem para com esses pacientes.

 

Pois bem… a primeira coisa que precisamos ter em mente é o quadro clínico do paciente. De maneira prática, a apresentação da Sepse se dá de forma bastante inespecífica e os sintomas identificados costumam estar muito mais relacionados ao processo infeccioso em curso. Dessa forma, os pacientes costumam se apresentar com taquicardia, taquipneia, alteração da temperatura (para mais ou para menos) e com a evolução do quadro podem começar a apresentar sinais de choque e disfunção orgânica.

 

Reparou? Os principais sintomas que a gente identifica num paciente com Sepse são aqueles mesmos que compõem o critério para definir SIRS no Sepsis-2. É justamente por isso que o Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS) propõe uma abordagem que mescla um pouco do dois últimos Consensos Internacionais - até como forma de um compensar os pontos fracos do outro. Mas vamos com calma para entendermos todos os passos.

 

Digamos que a gente está avaliando um paciente e aí suspeitamos que ele esteja com alguma infecção. Diante disso, nós vamos pesquisar se há ≥ 2 critérios de SIRS e/ou se há disfunção orgânica. Se tiver, liga o alerta e começa a investigar Sepse.

 

O próximo passo, então, é pensar no foco infeccioso. O paciente já tem uma infecção diagnosticada? Em não tendo, o quadro dele realmente nos permite sustentar essa suspeita? Se a resposta aqui for não, a gente vai atrás de um manejo fora do protocolo de Sepse, mas se a resposta for sim, aí a gente vai se aproximar um pouco mais do diagnóstico de Sepse. No entanto, antes de continuar o raciocínio, existem 2 tópicos muito importantes e que precisamos levar em consideração:

 

  • Cuidado de fim de vida

  • Quadro sugestivo de doença atípica como dengue, malária e leptospirose, por exemplo

 

Nessas duas situações a gente vai interromper a investigação e cuidar do paciente por outro protocolo que não o de Sepse. No primeiro caso, investindo em cuidados paliativos para o paciente e no segundo tratando especificamente a doença que ele apresenta.

 

Agora… se ele não se enquadrar em nenhuma dessas situações, aí nós vamos continuar investigando Sepse e para isso temos que lembrar que o 3º Consenso Internacional restringiu um pouco as coisas, então para fechar o diagnóstico a gente precisa identificar se há disfunção orgânica através da aplicação do qSOFA.

 

É nesse ponto do fluxograma que a ILAS propõe uma interação maior entre os dois últimos protocolos diagnósticos de Sepse.

Presta atenção: se nesse momento da abordagem a gente não identificasse disfunção orgânica, o paciente não seria tratado como Sepse pelo Sepsis-3. No entanto, o fato dele ter uma SIRS com infecção suspeitada ou diagnosticada faria com que ele fosse tratado pelo Sepsis-2.

 

Em cima disso, o que ILAS faz com esses casos em que há divergência diagnóstica entre o Sepsis-2 e o Sepsis-3 é recorrer à clínica do paciente. Se ele tiver com um quadro infeccioso que não seja sugestivo de Sepse - como uma infecção de via aérea superior (IVAS) ou uma amigdalite, por exemplo - a gente desconsidera submeter o paciente ao protocolo de Sepse. Por outro lado, se o quadro dele te fizer suspeitar que há um risco grande dele evoluir com disfunção orgânica nos próximos dias, aí a gente pode iniciar o protocolo de Sepse para ele.
 

 

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

 

Uma vez tendo levantado a suspeita de Sepse, a gente deve manejar o paciente o mais rápido possível e isso envolve, logo de cara, monitoriza-lo e garantir acesso vascular, sendo que por esse nós já devemos colher os exames necessários para definir o SOFA, ou seja:

  • Hemograma

  • Coagulograma

  • Gasometria

  • Bilirrubina

  • Creatinina

Além disso, é importante investigar o foco infeccioso e por isso deve ser solicitado também 2 hemoculturas de sítios diferentes e culturas de todos os sítios pertinentes! Esses exames precisam ser feitos antes do início da terapia medicamentosa, contudo, não podemos atrasar a conduta inicial esperando o resultado!

 

Com base nisso, assim que forem colhidos os exames para investigação de foco, a gente deve iniciar o pacote de 1h proposto pela Campanha de Sobrevivência à Sepse em 2018. Basicamente, o que ele nos diz é que nós temos 1h desde a triagem do paciente para realizar toda a abordagem inicial à Sepse. 

 

Sendo assim, para todos os pacientes nós vamos colher o Lactato Arterial - inclusive, isso já deve ser feito juntamente com a gasometria lá em cima - e iniciar antibioticoterapia, sendo que essa deve durar em torno de 7-10 dias, começando com drogas de amplo espectro e, assim que sair o resultado da hemocultura, a gente o reduz para evitar o desenvolvimento de microrganismos resistentes.

 

Associado a isso, se o paciente estiver com sinais de hipotensão e/ou lactato 2x maior do que o valor de referência, aí está indicado fazer reposição volêmica no paciente através da infusão de cristaloide, 30mL/kg por 3h. Se ainda assim o paciente manter PAM < 65mmHg, aí nós deveremos entrar com vasopressores para normalizar o quadro.

 

Passado tudo isso, o paciente deve ser internado e continuar com a monitorização e com o tratamento para a infecção. Por fim, para aqueles que apresentaram hiperlactatemia, é importante mensurar o lactato mais uma vez entre 2-4h após a aplicação do protocolo para reavaliar o estado do paciente.

REFERÊNCIAS

  • GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew. Cecil Medicina. 24ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.

  • Instituto Latino Americano de Sepse. Roteiro de Implementação de Protocolo Assistencial Gerenciado. 5ª ed. São Paulo: 2019.

  • LEVY, Mitchell; et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med. 2003;29:530-538.

  • LEVY, Mitchell; et al. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Critical Care Medicine. Vol. 46, nº 6. Jun, 2018.

  • MARTINS, Herlon. NETO, Rodrigo. VALESCO, Irineu. Medicina de Emergência – Abordagem Prática. 13ª ed. São Paulo: Manole, 2019.

  • NEVIERE, Remi. Pathophysiology of sepsis. Uptodate, 2018.

  • SCHMIDT, Gregory. MANDEL, Jess. Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults. Uptodate, 2018.

  • SINGER, Mervyn et al. The Third International Consensus for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. Vol. 315, nº 8. Fev. 2016.