REMIT

 

“O seu corpo é um templo.”

Essa frase icônica pode ser muito útil quando pensamos no tema deste post, pois um templo quando maculado precisa passar por diversos processos para atingir a purificação. Da mesma forma acontece com o corpo. Quando temos uma quebra da homeostase devido a uma perturbação externa, como um trauma ou cirurgia, o nosso corpo tende a reagir à este estresse.

Isso é o que chamamos de REMIT, uma resposta endócrino-metabólica e imunológica ao trauma, permeada por componentes neuroendócrinos, metabólicos e inflamatórios. Hoje sabemos que ela não ocorre apenas no trauma propriamente dito, mas também em cenários de queimaduras, infecções e exercícios atenuantes. Se liga então em como ela acontece, vai descendo!

FISIOPATOLOGIA

 

As fases e alterações mais importantes:

Pensando nas repercussões de uma agressão ao nosso organismo, é interessante dividirmos didaticamente o evento em dois momentos: Fase inicial do trauma e a fase de alto fluxo.

Durante a fase inicial do trauma, ocorre uma fase denominada como fase de “baixo fluxo” (Ebb phase), onde o principal mecanismo endócrino é o catabólico. Neste momento, as macromoléculas – proteínas, carboidratos e lipídeos – são quebrados à substratos. Esses são mobilizados para regenerar as eventuais lesões teciduais ou atender às demandas metabólicas aumentadas. Esse estado catabólico se desempenha às custas de liberação de cortisol, de catecolaminas e de glucagon – em detrimento da insulina. Além desse estado catabólico, é importante notar que há retenção de água e sódio, às custas da liberação de ADH – que além de antidiurético, é também potente vasopressor (se lembre do seu antigo nome, arginina vasopressina, AVP); o que é útil em cenários de trauma, visto que pode haver hipovolemia por hemorragia.

 

Diante disso, alterações sistêmicas como a diminuição do débito cardíaco, aumento de resistência vascular e depleção do volume circulatório também farão parte deste evento. Ademais, devido à liberação de catecolaminas, há também aumento da contratilidade cardíaca, vasoconstricção periférica, broncodilatação e redirecionamento do sangue periférico para órgãos nobres.

Já na fase de “alto fluxo” (Flow phase), com a diminuição do estado catabólico, predomina-se um evento com repercussões anabólicas na qual se restitui o metabolismo e a circulação sanguínea. De início, restitui-se o anabolismo proteico, reparando os tecidos lesados. Depois desse primeiro momento inicia-se o anabolismo lipídico, junto a atividade cicatricial por meio da normalização da resposta imune. Nesta fase, por conta do desaparecimento da atividade antidiurética, ocorre a secreção do sódio, e a diminuição do edema, restabelecendo o nível normal de volume sanguíneo e o retorno da diurese. Se observa então uma inversão do metabolismo em relação a fase catabólica. O tempo em que o corpo permanece na fase anabólica vai depender da dimensão da REMIT. Neste evento, temos basicamente uma resposta hiperdinâmica, caracterizada pelo seu hipermetabolismo, à agressão vigente.

 

Pode-se observar que ocorre também o aumento da retenção hídrica, hiperinsulinemia e progressiva redução da resistência vascular periférica e das catecolaminas. Além disso, ocorre também uma taquicardia na tentativa de aumento do débito cardíaco.

 

 

 

 

 

Respostas Neuroendócrino-metabólicas

Beleza, agora que vocês entenderam esse panorama geral vamos destacar os pontos mais importantes e explicar com mais detalhes esses processos.

 

Quando o assunto é injúria tecidual, traumática ou cirúrgica, essa resposta é tão intensa que chega a superar o efeito de controle dos feedbacks negativos, resultando na manutenção prolongada de grandes concentrações hormonais no sangue.

 

Em geral, há um estímulo à liberação de hormônios catabólicos – a exemplo das catecolaminas, glucagon e cortisol – e uma inibição da liberação de hormônios anabólicos – como insulina e testosterona. Devido ao risco de perda volêmica, os níveis de ADH, como já vimos anteriormente, também se elevam na REMIT, resultando em aumento da PA.

As catecolaminas são liberadas pela medula adrenal, enquanto a norepinefrina (noradrenalina) provém de terminações nervosas pré-sinápticas. Em resposta à ativação hipotalâmica, a liberação dessas substâncias causa taquicardia e hipertensão. O estímulo simpático nos rins aumenta a liberação de renina, favorecendo a conversão de angiotensina I em angiotensina II – o que promove vasoconstrição periférica e estímulo à secreção de aldosterona pelo córtex adrenal. A aldosterona, por sua vez, aumenta a reabsorção de sódio e água no túbulo coletor distal (TCD) do néfron.

É o estímulo simpático que também favorece a liberação do glucagon pelo pâncreas. Esse hormônio estimula a quebra do glicogênio no fígado e no músculo, liberando mais glicose no sangue, bem como estimula a mobilização de ácidos graxos livres – que antes estava estocado no tecido adiposo. Isso é ainda mais potencializado pelo fato de que a insulina, um hormônio cujos efeitos são opostos ao do glucagon, está com sua secreção inibida, portanto, em baixas concentrações

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Esses fatores culminam na elevação de substratos no sangue. Assim, a hiperglicemia é uma característica marcante do catabolismo da REMIT. Contribuem para essa hiperglicemia dois fatores: resistência aumentada a insulina (menor consumo) e aumento na produção de glicose – através da glicogenólise, quebra do glicogênio, e da gliconeogênese, produção de glicose a partir de proteínas e lipídios. Esses dois processos são facilitados pela ação de duas substâncias contrarreguladoras da insulina: cortisol e catecolaminas.

O catabolismo também predomina no metabolismo das proteínas e lipídios. O estímulo ao catabolismo proteico provém do aumento nas concentrações de cortisol e citocinas; o músculo esquelético constitui a reserva proteica preferencialmente consumida. Como resultado desse processo são produzidos aminoácidos, que serão utilizados pelo fígado para produzir os reagentes de fase aguda, importantes na resposta imune e para produção de glicose como substratos na via de gliconeogênese. Pode-se estimar a magnitude do catabolismo proteico pela aferição da ureia excretada na urina.

Já a lipólise é estimulada pelas catecolaminas, cortisol e glucagon. E esse efeito é potencializado pelo déficit de insulina. A lipólise é o processo pelo qual os triglicérides, as moléculas de gordura estocadas no tecido adiposo, são convertidas em duas moléculas: ácidos graxos e acetil-CoA. Enquanto os ácidos graxos livres serão utilizados para síntese de glicose na via de gliconeogênese, a acetil-CoA será convertida em nos corpos cetônicos, fontes de energia que conseguem atravessar a barreira hematoencefálica – que, porém, são mais tóxicas e menos energéticas.

Respostas Imunológicas

O sistema imune na REMIT é desencadeado em resposta ao dano tecidual, por meio dos sinais de alarme que são mandados por mediadores endógenos, os Damage-associated molecular patterns ou simplesmente DAMPs. Eles têm sua origem tanto ao serem secretados pelos neutrófilos, como também, do interior de células necróticas. Os DAMPs funcionam como sinalizadores de alteração da integridade da célula promovendo a expressão dos inflamossomos por via direta e indireta, sendo a direta através superfície celular, ou intracelular, com os neutrófilos e macrófagos. A via indireta, por sua vez, por meio do sistema complemento (C3a e C5a) promovendo a produção de interleucina e aumentando o número de citocinas, assim, aumentando a resposta inflamatória.

Ou seja, além da secreção de cortisol, costuma haver um importante resposta inflamatória na REMIT às custas de liberação de citocinas – especialmente da IL-6. Sendo elas responsáveis por elevar os reagentes de fase aguda – proteína C reativa (PCR), sistema complemento, dentre outros, gerando, então, as apresentações de febre, granulocitose, hemostasia, limitação do dano e indução do reparo teciduais.

Por fim, a alta atividade do sistema imune alavanca a ação das plaquetas, que por sua vez agem sobre os fatores de coagulação, gerando um estado de hipercoagulabilidade, estabelecendo um feedback positivo. Isso porque a ativação das plaquetas, somadas a coagulação libera mediadores pró-inflamatórios, excita mais uma vez o sistema imune, e mantêm a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).

Modificadores Anestésicos

Em casos em que há uma resposta endócrino metabólica o centro da dor é ativado, sendo os analgésicos/Opióides protagonistas sobretudo em pacientes politraumatizados. Opióides sistêmicos como por exemplo o fentanil que, em doses elevadas, é capaz de inibir seletivamente o hipotálamo e, assim inibir a resposta endócrino metabólica auxiliando no processo de recuperação do paciente, entretanto, em doses elevadas a longo prazo podem estar associados ao maior período de recuperação e aumentar o risco da necessidade de suporte ventilatório. Quando temos um paciente submetido a anestesia geral, por exemplo, essa, apesar de limitar a percepção da sensibilidade à lesão não elimina completamente a resposta. Isso acontece pois o hipotálamo é capaz de reagir aos estímulos nocivos até mesmo em planos profundos de anestesia. Por esse motivo, altas doses de opióides são administrados no início da cirurgia, a fim de suprimir aumentos de cortisol, adrenalina, noradrenalina, aldosterona, beta-endorfina e ADH.

Já em casos de anestesia local, essa, por si só, é capaz de reduzir de forma eficaz a resposta neuroendócrina, pois vai bloquear terminações aferentes da zona cirúrgica, além de bloquear estímulos eferentes a nível medular. Além disso, a parte relacionada a inibição da resposta endócrina está relacionada com o nível do bloqueio, um bloqueio extenso em cirurgias abdominais, por exemplo pode prevenir a resposta do cortisol.

As drogas anestésicas, como o etomidato, podem reduzir a síntese de cortisol; já a clonidina, outra droga anestésica, age como um anti-hipertensivo de ação central, pode reduzir as respostas simpatoadrenais e cardiovasculares à cirurgia.

Outros Modificadores

A imunonutrição (a exemplo de substâncias como glutamina, arginina e ácidos graxos ômega 3) se mostraram importantes melhoradores da recuperação pós-cirúrgica. Cirurgias menos invasivas e a normotermia podem contribuir também para uma melhor recuperação, devido à redução na resposta imune e catabólica.

 

 

 

 

 

Como Identificar o paciente com alta resposta endócrino metabólica ao trauma:

Seja o paciente vítima de injúria tecidual traumática ou cirúrgica, a repercussão e os sinais clínicos vão depender da dimensão da REMIT, como foi dito anteriormente.

No geral, com a ativação do sistema imune a fim de se estabelecer uma resposta inflamatória para a lesão, o paciente pode apresentar sinais flogísticos da inflamação que podem se fazer presente no local do trauma, por exemplo. São eles: o calor, rubor, dor, edema e perda de função, originados principalmente pela vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e presença de citocinas inflamatórias.

O paciente ainda pode apresentar a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), caracterizada pela presença de pelo menos 2 das seguintes condições no esquema abaixo:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

O paciente ainda pode apresentar diminuição do estado geral, rebaixamento do nível de consciência, sinais de hipoperfusão (pele fria, úmida, pulsos filiformes, TEC > 2seg) e outras repercussões compatíveis a origem da injúria tecidual.

 

 

 

 

 

Como manejar esses pacientes?

Vale ressaltar que esse trauma pode ser de diversas origens, como fraturas, queimaduras, infecções ou cirurgias. Diante disso, tratar a causa base é o ponto mais importante a ser feito nesses pacientes.

Quando o assunto é trauma acidental, o ideal é minimizar o trauma e suas repercussões, seja no APH ou no intra-hospitalar. Outra tentativa seria realizar um bloqueio anestésico funcional, diminuindo a resposta endócrina e podendo muitas vezes realizar um bloqueio aferente da lesão traumática (sob anestésicos locais ou narcóticos em espaço peridural).

No âmbito injúria tecidual eletiva, um ponto a ser discutido é a prevenção da REMIT nestes pacientes minimizando e/ou reduzindo a ferida operatória, realizando uma avaliação pré-operatória adequada e pensando sempre na correção do jejum prolongado, no qual o manejo é ainda mais objetivo, sendo necessário a correção do jejum com Soro glicosado à 5% 2.000mL ao dia (400kcal/dia - equivalente a 100g de glicose) e a inserção da terapia nutricional no pós-operatório a fim de minimizar o risco de complicações gastrointestinais.

MODIFICADORES

MANEJO

IDENTIFICAÇÃO

 
 
 

Resumo realizado em parceria com a Liga Baiana de Cirurgia (@liga.lbc).

Autores: Amanda Mattos, Ítalo Caymmi e Julia Gregorutti.

REFERÊNCIAS

 
  1. Desborough JP. The stress response to surgery. Br J Anaesth 2000; 85: 109–17

  2. Traynor C, Hall GM. Endocrine and metabolic changes during surgery: anaesthetic implications. Br J Anaesth 1981; 53: 153–60

  3. Biazzotto Camila B., Brudniewski Márcio, Schmidt André P., Auler Júnior José Otávio Costa. Hipotermia no período peri-operatório. Rev. Bras. Anestesiol.  [Internet]. 2006  Feb [cited  2021  May  13] ;  56( 1 ): 89-106. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942006000100012&lng=en.  http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942006000100012.

  4. REMIT-200415-101000-1587649598.pdf. Google.com. Disponível em: <https://drive.google.com/viewerng/viewer?url=https://sanar-courses-platform-files.s3.sa-east-1.amazonaws.com/REMIT-200415-101000-1587649598.pdf?pid%3Dexplorer&efh=false&a=v&chrome=false>. Acesso em: 12 Maio 2021.

  5. Townsend Jr et al. Sabiston – Textbook of surgery – The biological basis of modern surgical practice. 17th ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.

  6. Bicudo, A.S. - Terapia nutricional precoce no trauma: após o A, B, C, D, E, a importância do F (FEED) - Rev. Col. Bras. Cir. 2013; 40(4): 342-346