PANCREATITE AGUDA

INTRODUÇÃO

Digamos que você está acompanhando um médico no setor de emergencia e chega um paciente com uma típica dor em faixa, com náuseas e vômitos, além de taquipneico. Os sintomas são característicos e, por isso, a equipe tende a suspeitar de pancreatite aguda. A pergunta que nos resta é: será que você sabe bem sobre esse tema a ponto de responder todas as perguntas que o médico que você está acompanhando lhe fez? Vem com a gente nesse post para entender melhor!

DEFINIÇÃO

A pancreatite aguda é uma condição inflamatória aguda do pâncreas com diversas etiologias. No entanto, existe um ponto comum entre todas elas: o processo depende da autodigestão tecidual do pâncreas e/ou dos tecidos vizinhos pela secreção das próprias enzimas pancreáticas. Iremos entender esse processo de uma forma mais detalhada na parte de fisiopatologia daqui a pouquinho, beleza?

De modo geral, dividimos a pancreatite aguda em dois tipos:

- Pancreatite aguda edematosa (cerca de 80-90%): cursa com edema do pâncreas, mas sem áreas de necrose extensa ou complicações locais/sistêmicas. Seu caráter é autolimitado, durando em torno de 3 a 7 dias. Para se ter uma ideia, a sua letalidade gira em torno de 1%.

- Pancreatite aguda necrosante (cerca de 10 a 20%): cursa com extensa necrose parenquimatosa e com um quadro sistêmico grave. Possui uma evolução em torno de 3 a 6 semanas. Sua letalidade fica por volta de 30-60%.

EPIDEMIOLOGIA

De acordo com o IBGE, existe uma incidência em torno de 15,9 casos por ano para cada 100.000 habitantes. Junto a isso, a pancreatite aguda é um dos diagnósticos do trato gastrointestinal mais frequentes em pacientes hospitalizados, acometendo homens e mulheres em uma proporção de 3:1.

FISIOPATOLOGIA

Primeiramente, temos que ter em mente que o pâncreas é um órgão diferenciado. Isso acontece, pois ele funciona como uma grande glândula, tanto endócrina quanto exócrina. 

 

Os responsáveis pela função endócrina são as Ilhotas de Langerhans, sendo encarregadas pela produção de certos hormônios como insulina, glucagon (que é um anti-insulinico) e a somatostatina. Já os responsáveis pela função exócrina, são as células ácinares, sendo encarregadas pela produção das enzimas pancreáticas, responsáveis pelo processo digestivo, como as amilases, lipases e os zimogênios, que são no total de quatro: tripsinogênio, quimiotripsinogênio, pró-elastase e pró-fosfolipase A. As amilases e lipases são produzidas e secretadas na sua forma ativa, mas os zimogênios não. Então como esses zimogênios são ativados?

 

Ao chegar no duodeno, o tripsinogênio é convertido em tripsina por uma enzima proteolítica existente na “borda em escova” do epitélio intestinal conhecida como enteroquinase. A tripsina que será o “gatilho” para o restante do processo digestivo, pois ela que será capaz de ativar todos os outros zimogênios no duodeno. Assim, o quimiotripsinogênio é convertido em quimiotripsina, a pró-elastase em elastase e a pró-fosfolipase A em fosfolipase A. Mas, fiquem ligados em uma coisa! A tripsina, além de ativar os zimogênios, consegue ativar o próprio tripsinogênio! Logo, podemos dizer que a tripsina consegue ativar a sua variante inativa, beleza?  Todo esse processo está resumido na imagem abaixo.

Agora que entendemos como o sistema exócrino funciona, uma pergunta ficar no ar:  o que os zimogênios tem haver com a pancreatite aguda? Ainda não se tem certeza do mecanismo patológico inicial, mas o que se acredita é que um estímulo lesivo ao pâncreas provoca a fusão de grânulos contendo zimogênios com as vesículas lisossomais dentro das próprias células ácinares. Essas vesículas lisossomais possuem inúmeras enzimas, como a catepsina B, uma hidrolase capaz de converter o tripsinogênio em tripsina. O resultado é que a tripsina acaba ativando todos os zimogênios dentro da célula acinar, ou seja, dentro do próprio pâncreas, ocasionando a autodigestão pancreática, entenderam?

ETIOLOGIAS

Agora que abordarmos a parte de fisiopatologia, uma pergunta surge: quais são os estímulos lesivos, ou seja, quais são os fatores que levam os zimogênios a se fundirem com as vesículas lisossomais ativando as enzimas pancreáticas? Os estímulos são inúmeros, sendo alguns listados na tabela baixo. As causas com maiores incidências são a litíase biliar (47% dos casos) e o álcool (32% dos casos). Por serem os fatores mais prevalentes, são eles que iremos nos deter em falar.

LITÍASE BILIAR

Vamos revisar a anatomia primeiro? Vocês devem estar se perguntando o que o sistema biliar tem haver com o pâncreas, certo? O que ocorre é que o ducto colédoco se encontra com o ducto pancreático principal na região do duodeno, a ponto de formar a ampola hepatopancreática (também conhecida como ampola de vater). 

 

Dessa forma, o que se acredita é que existe uma obstrução dessa ampola devido aos cálculos biliares, a ponto de ocasionar um aumento da pressão intraductal do sistema. É esse aumento que será o estímulo para a fusão lisossomal com os zimogênios.

ÁLCOOL

Já no que diz respeito ao álcool, a teoria mais sustentada é que além de causar um aumento do estresse oxidativo nas células ácinares, proporcionando uma lesão direta, essa substância também aumenta a pressão intraductal por contração da Ampola de Vater e por formação de cilindros proteináceos, ocasionando o mesmo estímulo de fusão.

QUADRO CLÍNICO

Perceba que como a pancreatite aguda possui diversas etiologias, o seu quadro clínico é diverso. No entanto, na maioria das vezes, o que se observa é uma tríade: dor abdominal, náuseas vômitos.

 

De modo geral, a dor abdominal tende a ser de andar superior, mais para epigástrio (embora possa ser também em mesogástrio, hipocôndrio direito e esquerdo) e irradia para dorso. Perceba, então, que estamos diante da dor em faixa, tão característico da pancreatite aguda. Além disso, essa dor é intensa e continua, ou seja, não é pulsátil e com duração variável. Só para se ter uma ideia, quando estamos diante de uma pancreatite aguda por litíase biliar, a dor é súbita, tendo um pico em pouco minutos. Já em relação a uma pancreatite aguda alcoólica, a dor é mais arrastada. Por último, precisamos saber que essa dor normalmente tende a piorar com a posição supina ou aos esforços e melhorar com a posição genupeitoral. Uma dica para memorização dessas características é o mnemônico “OPQRST”.Veja na tabela abaixo o significado de cada uma dessas letras e onde cada atributo se encaixa.

No que diz respeito as náuseas e vômitos, eles não aliviam a dor, ou seja, o paciente mesmo vomitando a dor continua, e são de difícil controle, podendo levar, rapidamente, a desequilíbrio hidroeletrolítico. 

EXAME FÍSICO

Os achados também podem variar, dependendo da etiologia e da gravidade do paciente:

 

Pancreatite aguda edematosa: 

Podemos encontrar febre, sinais de desidratação e desconforto abdominal à palpação. Sem sinais de distensão abdominal ou instabilidade hemodinâmica. 

 

Pancreatite aguda necrosante:

Podemos encontrar febre, sinais de desidratação, taquicardiadispneia (decorrente da inflamação do diafragma secundária à pancreatite), sensório deprimidoicterícia (mais para etiologias que obstruem a Ampola de Vater, como a litíase biliar), abdome doloroso e distendido com sinais de irritação peritoneal, além de ruídos hidroaéreos diminuídos. A distensão abdominal e a alteração dos ruídos hidroaéreos podem ser decorrentes da formação do íleo paralitico, condição em que existe uma mudança na motilidade e que pode ser causada por inúmeros fatores, dentre eles pelo próprio processo inflamatório. 

 

Podemos ainda encontrar paniculite, nódulos hiperemiados e dolorosos que ocorrem mais em extremidades distais. Se acredita que o “gatilho” para a paniculite seja o aumento das enzimas pancreáticas na circulação sanguínea. Embora isso ocorra, ela não é patognômonica, podendo acontecer em outras doenças.

 

Em casos ainda mais graves, também encontramos alguns sinais referentes a hemorragia retroperitoneal, sendo eles raros. Aqui é importante ressaltar, que assim como a paniculite, eles também não são patognomônicos da pancreatite, podendo ocorrer em outras doenças.

 

  • Sinal de Cullen: equimose periumbilical.

  • Sinal de Gray Turner: equimose em flanco.

  • Sinal de Fox: equimose em região inguinal e na base do pênis.

EXAMES LABORATORIAIS

Depois de realizar a anamnese e o exame do paciente, teremos que confirmar o seu quadro. Mas quais são os exames que devemos solicitar? 

 

EXAMES INESPECÍFICOS

 

Lembra que a pancreatite aguda é um processo inflamatório devido à liberação de enzimas pancreáticas tanto dentro do órgão que a fabrica quanto, em casos mais graves, na circulação sanguínea? Pois bem! Pedimos, então, marcadores de inflamação, sendo eles:

 

  • Leucograma: o achado seria leucocitose, podendo chegar a 30.000/mm3.

  • Proteína C reativa: valores acima de 150 mg/dl possui uma correlação significativa com o desenvolvimento da pancreatite necrosante.

 

Além deles, devemos solicitar outros exames como: 

 

  • Dosagem de triglicerídeos: podemos encontrar hiperglicemia e/ou hipertrigliceridemia. Esses achados podem ocorrer inicialmente devido à síndrome inflamatória, mas posteriormente, pode ser secundária à destruição das Ilhotas de Langerhans. 

  • Dosagem de cálcio: podemos encontrar hipocalcemia decorrente da saponificação do cálcio circulante pela gordura peripancreática necrosada. A sua dosagem tem mais importância prognóstica do que diagnóstica, pois caso esteja abaixo de 8 mg/100ml, indica maior gravidade da doença.

  • Bioquímica hepática: o aumento das aminotransferases, além de ter um valor prognóstico, pode sugerir o diagnóstico de pancreatite, pois uma TGP (ALT) > 150 U/L tem especificidade de 96% para pancreatite biliar, causa mais comum de pancreatite aguda, lembra? Mas fique atento(a)! TGO (AST) <1 50 U/L não afasta pancreatite biliar, já que a sensibilidade é baixa (48%).

  • Concentrações eletrolíticas

  • Função renal

 

EXAMES ESPECÍFICOS

 

Vamos relembrar as enzimas pancreáticas? Elas são formadas pelas lipases, amilases e zimogênios (enzimas inativas). Iremos utilizar elas, principalmente as lipases e amilases, como critério diagnostico específico!

 

amilase sérica aumenta rapidamente e costuma se elevar no primeiro dia do quadro (2-12h após o início dos sintomas), mantendo-se alta por 3 a 5 dias. O seu valor normal é abaixo de 160 U/L e quando esse valor de referência aumenta 3x ou mais, é altamente indicativo de pancreatite aguda. Mas presta atenção! Uma amilase sérica normal ou abaixo do valor de referência para confirmação, não exclui a doença, pois ela não é tão sensível e específica. 

 

Já a lipase sérica, se eleva junto com a amilase, mas permanece alta em um período maior, em torno de 7 a 10 dias. O seu valor normal é até 140 U/L e quando esse valor de referência aumenta 3x ou mais, também é altamente indicativo de pancreatite aguda. Ela tem uma sensibilidade parecida com a amilase sérica, mas com uma especificidade muito maior, sendo os seus valores mais confiáveis!

EXAMES DE IMAGEM

Os exames de imagem da pancreatite aguda são utilizados não somente para estabelecer o diagnostico mas também para determinar o prognóstico e etiologia. Podemos pedir inicialmente, devido ao baixo custo e facilidade de acesso:

 

  • Rx de abdome e tórax: tem mais como objetivo afastar doenças, como oclusões intestinais e derrame pleural. Não é um exame com boa acurácia para visualizar o pâncreas e algumas estruturas que estejam ao seu redor. 

  • USG de abdome: pode confirmar a presença de pancreatite aguda por mostrar um pâncreas edemaciado, por exemplo. No entanto, a visualização desse órgão, muitas vezes, tende a ser inadequada em virtude da constituição física do paciente e da interposição de gases intestinais. Dessa forma, a USG tende a ser mais precisa para a identificação de cálculos biliares (principal causa de pancreatite aguda, lembra?). 

 

Caso a etiologia da doença ainda não esteja esclarecida, podemos ainda recorrer: 

 

  • Tomografia computadorizada (TC): é mais preciso do que a ultrassonografia (USG) para confirmar o diagnóstico de pancreatite aguda, embora a USG seja mais precisa na identificação de cálculos biliares. O parênquima pancreático que sofre opacificação pelo contraste ainda é considerado viável, enquanto que o parênquima que não opacifica é necrótico. No entanto, aqui cabe uma ressalva! O melhor momento para a realização da TC na pancreatite aguda grave é após o terceiro dia do início do quadro, pois é quando as complicações, como a necrose, costumam estar mais bem estabelecidas, sendo mais fácil de observar.

  • Ressonância magnética (RM): é um exame com acurácia semelhante à tomografia computadorizada para identificação da pancreatite aguda. 

  • Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética (CPRM): melhor que a TC na identificação de cálculos biliares e na avaliação de anormalidades do ducto pancreático.

DIAGNÓSTICO

Ele será estabelecido pela presença de dois ou mais dos seguintes critérios: (1) dor abdominal típica no abdome que irradia para as costas  (lembra da dor em faixa dita no tópico de quadro clínico acima?), (2) elevação de 3x ou mais de lipases e/ou amilases, (3) achados compatíveis com pancreatite aguda na tomografia computadorizada.

PROGNÓSTICO

O paciente necessita ser classificado de acordo com sua gravidade, pois a sua estratificação de risco mudará a conduta. Existem inúmeros critérios, sendo os principais:

 

CRITÉRIOS DE RANSON:

Reflete a gravidade e extensão do processo inflamatório. São no total de 11 critérios, sendo 5 avaliados na admissão do paciente 6 avaliados ao longo das 48 iniciais. Cada critério vale 1 ponto, sendo o total de 11 pontos. Se escore ≥ 3, a pancreatite já é considerada como grave.

 

Esse critério é muito antigo e cada vez menos utilizado. Isso acontece pois ele possui certos defeitos: (1) não é possível definir a gravidade antes das 48h, (2) uma vez determinada a pontuação, os critérios não podem ser repetidos a ponto de o paciente ficar com a mesma classificação por toda a internação (3) costuma superestimar a gravidade da pancreatite.

CRITÉRIOS DE APACHE II:

É a mais utilizadas e a sua avaliação não é simples, pois leva em conta diversas funções orgânicas como a pulmonar, renal, cerebral e hematológica. Atualmente ele pode ser feito online com programas de computador e smarthphone. A vantagem em relação aos critérios de Ranson é que ele pode dar o grau de letalidade do paciente dentro das primeiras 24h, beleza? Além disso, no critério de Ranson, como visto acima, precisamos esperar em torno de 48h.  Podemos ver um tipo de calculadora de APACHE II na imagem abaixo.

CRITÉRIOS DE BALTHAZAR:

Podemos ainda utilizar critérios que estão relacionado aos achados de imagem, como o critério tomográfico de Balthazar. Além da gravidade, associa-se a pontuação com o grau de necrose pancreática: 

 

  • Sem necrose: 0 pontos

  • Até 33%: 2 pontos

  • 33 a 50%: 4 pontos 

  • Acima de 50%: 6 pontos

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

TRATAMENTO

De modo geral, independente da gravidade do quadro, a abordagem inicial consiste em quatro pilares: reposição volêmica, controle da dor, suporte nutricional e monitorização. 

 

1. REPOSIÇÃO VOLÊMICA

 

Antes de mais nada, precisamos entender porque temos como ponto inicial a reposição volêmica. Lembre-se que estamos diante de um processo inflamatório e todo processo inflamatório libera inúmeras substâncias que estão relacionadas a vasodilatação, promovendo uma perda de líquidos para o terceiro espaço, beleza? Ainda temos atrelados a esse processo outros fatores, como os vômitos (lembra da tríade dos sintomas vistos mais acima?) e ingesta hídrica reduzida. O resultado é um quadro de hipovolemia e instabilidade hemodinâmica. 

 

Com isso, a reposição volêmica é extremamente importante e tem como objetivos principais normalizar a pressão arterial, a frequência cardíaca e a diurese. Deve ser aplicada a todos os pacientes com pancreatite aguda, com exceção daqueles que possuam comorbidades cardiovasculares, renais ou qualquer outra que contraindique a infusão volêmica vigorosa.

 

O fluido de escolha pode ser o Ringer lactato ou o Soro fisiológico na dose de 5 a 10 mL/kg/hora por via endovenosa (EV), com alguns autores preferindo o primeiro, devido ao fato de conter cálcio. Lembre-se que a pancreatite cursa com hipocalcemia decorrente da saponificação, como vimos também acima. Aqui é importante sabet que a taxa de fluido necessária para a reposição volêmica deve ser frequentemente reavalidada nas primeiras 6 horas de admissão e nas próximas 24 a 48 horas.

 

​ 2. CONTROLE DA DOR

 

A dor geralmente é o principal sintoma apresentado pelo paciente e uma reposição volêmica adequada é primordial para o seu controle. Mas por quê? A hipovolemia consequente ao extravasamento vascular leva a um quadro de má perfusão tecidual e acidose lática, pois como não existirá sangue chegando, não haverá difusão de O2 suficiente para os tecidos. O resultado é uma dor isquêmica

 

No entanto, além da reposição volêmica, podemos ainda utilizar opioides administrados por via endovenosa. Se possível, recomenda-se o uso da Meperidina sobre a Morfina, já que esse último pode aumentar o tônus da Ampola de Vater (lembra dos processos fisiopatológicos que discutimos acima e das principais etiologias aumentarem a pressão intraductal desse sistema?). 

 

​ 3. SUPORTE NUTRICIONAL

 

A introdução da dieta oral deve ser realizada o mais precocemente possível, sem necessidade de dieta liquida inicialmente. Em geral, a dieta oral tende a ser utilizada pelo paciente com pancreatite aguda leve. Já os pacientes moderadamente grave ou grave, geralmente utilizam a dieta enteral. Em todos os dois, os alimentos/fórmulas alimentares são de fácil absorção, ricas em proteínas e com baixo teor de gordura. 

 

​ 4. MONITORIZAÇÃO

 

É necessário buscar estabilização dos sinais vitais, incluindo saturação de O2, a cada 4 horas, nas primeiras 24h da admissão hospitalar, e oxigênio suplementar quando necessário (manter SatO2 > 95%).  Ademais, o volume urinário deve ser mensurado de hora em hora, mantendo um débito de 0,5 a 1 mL/kg/hora, e a glicemia também, já que uma hiperglicemia aumenta o risco de infecções pancreáticas. 

 

Depois de realizar essas quatro etapas, que iremos ver se o paciente necessita de tratamento cirúrgico para reversão do fator que está predispondo (ex: litíase biliar) ou não. 

CONCLUSÃO

 

Embora a maioria dos casos de pancreatite aguda tenha evolução favorável, todos devem ser avaliados à fim de identificar uma potente evolução desfavorável. O seu tratamento inicial é conservador devendo a cirurgia ser reservada em casos que não respondem a quatro etapas. 

 

Ficaram com alguma dúvida? Têm alguma sugestão? Deixem nos comentários!

REFERÊNCIAS

  • Goldman, Lee et al. Cecil Medicina ; 24 edição ; Rio de Janeiro: Elsevier, 2014.

  • Porto & Porto, Exame clínico 7a. Edição Guanabara Koogan Rio de Janeiro 2011

  • Vege SS. Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis. UpToDate.

  • Tenner, S., Baillie, J., DeWitt, J. and Vege, S. (2013). American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis. American Journal of Gastroenterology, 108(9), pp.1400-1415. 

     

 
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