ECG - ISQUEMIA, LESÃO E NECROSE

 
 
 
 
 
 

Chegou a hora de estudarmos algumas das alterações mais importantes no eletrocardiograma: isquemia, lesão e necrose! Você já deve imaginar qual o cenário em podemos encontrá-las, não é? Isso mesmo, na temida Síndrome Coronariana Aguda (SCA).

Não vamos abordar detalhadamente sobre doença coronariana neste post. Porém, antes de abordarmos as alterações de lesão, isquemia e necrose no ECG, precisamos refletir um pouco sobre a Síndrome Coronariana Aguda.

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

 

A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) consiste na manifestação aguda da doença coronariana, onde há sinais e sintomas de isquemia progressiva em um curto espaço de tempo, manifestando-se até em repouso. A SCA é dividida em duas entidades clínicas distinas: (1) SCA sem Supra de ST e (2) SCA com Supra de ST.

A SCA sem Supra de ST consiste em uma situação onde há isquemia progressiva devido a uma oclusão subtotal de uma artéria coronária! Ela ainda subdivide-se em (1) Angina Instável e (2) Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnivelamento de ST (IAMSSST). 

Como vamos diferenciar a Angina Instável do IAM sem Supra de ST? Bem simples: a Angina Instável não provoca necrose do miocárdio, enquanto que o IAM sim! Portanto, se um paciente com diagnóstico clínico de SCA sem SST apresentar elevação dos marcadores de necrose miocárdica (MNM), estamos diante de um IAM sem Supra de ST! Por outro lado, se os MNM não estiverem elevados, o diagnóstico é Angina Instável.

A SCA com Supra de ST, por outro lado, consiste no IAM associado à oclusão total persistente de uma artéria coronária, o que acaba por provocar (como o nome nos diz) um supradesnivelamento do segmento ST no ECG (vamos abordar mais detalhadamente logo mais). Dessa forma, temos o Infarto Agudo do Miocárdio com Elevação de ST (IAMEST).

Você já deve ter percebido, então, que o diagnóstico e conduta da SCA depende da história clínica, dos MNM e do ECG! Existem algumas alterações que podem acompanhar a isquemia miocárdica e o eletrocardiograma deve ser feito em todos os pacientes com suspeita de SCA, não apenas na admissão, mas de forma seriada!

Durante uma síndrome coronariana aguda, podemos encontrar algumas alterações no eletrocardiograma:

  1. Onda T Apiculada;

  2. Inversão de Onda T;

  3. Depressão do Segmento ST;

  4. Elevação do Segmento ST;

  5. Ondas Q Patológicas.

ONDA T

 

As Ondas T são as primeiras a se alterarem na vigência de isquemia miocárdica: elas se tornam apiculadas, isto é, altas e estreitas. Após algumas horas, o curso natural é ocorrer Inversão de Onda T.

A presença de Onda T apiculada indica isquemia subendocárdica, enquanto que inversão de Onda T denota isquemia subepicárdica.

As alterações acima podem ser revertidas caso haja uma normalização do fluxo sanguíneo do miocárdio. No entanto, se houver morte das células miocárdicas, a Inversão de Onda T pode permanecer por meses e anos. Porém atente-se para o fato de que inversão de Onda T não é um critério diagnóstico de IAM, mas sim um indicativo para isquemia, estando presente também na Angina Instável.

Sabemos que a inversão de Onda T pode estar presente em outras patologias. Claro que, para pensarmos nela como um indicativo de isquemia, devemos considerar o quadro clínico do paciente. Entretanto, existe uma característica da inversão de Onda T na isquemia miocárdica, que é a inversão simétrica (deflexão negativa e positiva semelhantes) dela, diferentemente da maioria das outras patologias que podem causar inversão de onda T.

SEGMENTO ST

 

O Segmento ST (linha que conecta o final do complexo QRS a Onda T) pode se alterar na vigência de isquemia miocárdica, apresentando uma depressão ou elevação.

INFRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST

A depressão do segmento ST é uma alteração que pode ocorrer na Angina Instável e no infarto sem onda Q. Logo, vamos diferenciá-los considerando a história clínica e os valores dos marcadores de necrose miocárdica. Mas, geralmente, na angina o segmento ST retorna à linha de base após o episódio anginoso, enquanto no infarto, ele permanece infradesnivelado por alguns dias.

O infradesnivelamento de ST > 1mm indica injúria subendocárdica!

SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST

Essa alteração você com certeza já ouviu falar, pois é a elevação do segmento ST que define o diagnóstico de IAM com Supra de ST (redundante né, eu sei). Essa elevação não ocorre em qualquer isquemia. Essa elevação do segmento ST não ocorre em qualquer isquemia, ela reflete lesão miocárdica secundária a oclusão total de uma artéria coronária! Mesmo sendo decorrente de um infarto significante, o segmento ST costuma retornar à linha de base após feito o tratamento.

A elevação do segmento ST > 2mm nas derivações precordiais e > 1mm nas derivações periféricas indica injúria subepicárdica!

O Ponto J (ou ponto de junção) consiste no local onde o segmento ST se desliga do Complexo QRS. Sendo assim, é muito comum ouvirmos falar no conceito de supra de ST ser a elevação do segmento ST a partir do Ponto J. Observe nas imagens abaixos dois exemplos de Elevação do Segmento ST.

ONDA Q

 

O surgimento de novas Ondas Q é um marcador de morte celular miocárdica irreversível (necrose). Dessa forma, Onda Q patológica é um importante critério diagnóstico de IAM. O tempo de aparecimento de Ondas Q pode variar desde algumas horas até dias. 

Para diagnosticarmos uma Onda Q patológica, ela deve apresentar duração > 40ms e, frequentemente, está associada a uma amplitude > 1/3 do Complexo QRS. Observe abaixo um exemplo com Onda Q patológica. 

Por que?

Mas por que essas ondas Q se formam no infarto? Sabemos que quando há necrose do músculo cardíaco, a porção acometida se torna eletricamente inativa, ou seja, ela não conduz mais eletricidade. Dessa forma, o fluxo elétrico é conduzido em direções opostas ao da zona eletricamente inativa. Portanto, um eletrodo posicionado sobre a região de infarto vai registrar uma deflexão negativa: a Onda Q.

E como diagnosticamos Zona Eletricamente Inativa (ZEI)? Presença de Ondas Q em duas derivações contíguas, com duração > 40ms, associadas ou não à amplitude > 0,1mV ou redução da Onda R onde ela deveria estar presente.

E as derivações distantes?

Aposto que você já deduziu o que vai acontecer com os eletrodos posicionados distante da área de infarto. Elas visualizam um aumento aparente do fluxo elétrico em direção a elas, registrando, portanto, uma deflexão positiva alta: Onda R.

Essas ondas registradas por derivações distantes correspondem a alterações recíprocas! As alterações recíprocas podem existir também nas alterações do segmento ST e da Onda T.

Abaixo, está um resumo das possíveis alterações eletrocardiográficas causadas pela isquemia do miocárdio!

ANÁLISE TOPOGRÁFICA

 

Não bastasse todas as alterações acima que o ECG pode identificar, ele ainda é capaz de nos dizer a parede na qual a isquemia está ocorrendo! Não há como definir exatamente onde a isquemia está acontecendo, mas podemos definir se há isquemia em três regiões: (1) anterior, (2) lateral e (3) inferior.

Essa capacidade de identificação da parede acometida vem do fato das alterações no ECG ocorrerem apenas nas derivações que são posicionadas sobre o local da isquemia ou perto deste local.

  • A isquemia anterior consiste no acometimento da porção anterior do ventrículo esquerdo e ocorre frequentemente devido a oclusão na A. Descendente Anterior (V1 - V6);

  • A isquemia lateral acomete a região lateral esquerda cardíaca e está frequentemente associada a oclusão da A. Circunflexa (DI, aVL, V5 e V6);

  • A isquemia inferior acomete a superfície cardíaca em contato com o diafragma e é causada pela oclusão da A. Coronária Direita ou seu ramo descendente (DII, DIII e aVF).

Muitos livros podem trazer o conceito de parede posterior ou dorsal, no entanto, conforme a Sociedade Brasileira de Cardiologia, esses conceitos não devem ser mais usados, devido a evidências atuais mostrando que o registro obtido por V7-V9 refere-se à parede lateral.

PAREDE ANTERIOR

A superfície anterior do coração é suprida, principalmente, pela A. Descendente Anterior (DA), um ramo da A. Coronária Esquerda, portanto, a sua oclusão resulta em isquemia da parede anterior do coração.

As alterações nessa isquemia podem ser observadas nas derivações precordiais (V1 - V6), porém conforme as derivações alteradas, serão diferentes classificações da isquemia.

  • Parede Anterosseptal: V1 - V3;

  • Parede Anterior Localizada: V3 e V4 ou V3 - V5;

  • Parede Anterior: V1 - V4.

 

Existem uma alteração eletrocardiográfica que pode ocorrer no infarto anterior: progressão anômala da Onda R. Como assim? Você deve estar lembrado que, em um coração saudável, a Onda R aumenta em sua amplitude na medida em que progredimos de V1 a V5. No infarto anterior, esse padrão pode desaparecer, ou seja, a amplitude da Onda R não aumenta progressivamente de V1 a V5. Essa alteração pode ocorrer também na hipertrofia ventricular direita, porém neste caso há também desvio de eixo para direita.

PAREDE LATERAL

A parede lateral também é suprida, predominantemente, por um ramo da A. Coronária Esquerda: a A. Circunflexa (CX).

Assim como na isquemia anterior, a depender das derivações alteradas, teremos diferentes classificações.

  • Parede Lateral Baixa: V5 e V6;

  • Parede Lateral Alta: DI e aVL.

 

Você pode estar se perguntando neste momento: e se houver oclusão da A. Coronária Esquerda? Ai teremos redução do fluxo sanguíneo tanto na Circunflexa, quanto na DA. Dessa forma, haverá isquemia anterolateral ou anterior extensa.

  • Parede Anterolateral: V4-V6, DI e aVL;

  • Parede Anterior Extensa: V1-V6, DI e aVL.

 

Como vocês podem perceber, a parede anterior extensa acomete uma maior parte da parede anterior e por isso, registra alterações em mais derivações.

PAREDE INFERIOR

Por fim, a isquemia da parede inferior do coração é decorrente, normalmente, da oclusão da A. Coronária Direita ou de seu ramo descendente. As derivações inferiores são DII, DIII e aVF, que registram alterações isquêmicas. Já nas derivações anterior e lateral esquerda, é possível visualizar alterações recíprocas.

 

Confira abaixo um resumo das derivações de cada parede, conforme a Sociedade Brasileira de Cardiologia!

CONCLUSÃO

 

Quer aprender mais sobre ECG? Confira nossos posts de Fundamentos do ECG, Bloqueios de Condução e Sobrecarga.

REFERÊNCIAS

  • III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos, 2016;

  • Nathanson LA, McClennen S, Safean C, Goldberger AL. ECG Wave-Maven: Self-Assesment Program for Students and Clinicians;

  • Pollehn T, Brady WJ, Perron AD, et al. The electrocardiographic differential diagnosis of ST segment depression. Emergency Medicine Journal 2002;19:129-135;

  • Thaler, Malcom S. ECG Essencial na Prática Diária, 2013.