IMUNIZAÇÕES

Atualmente, a importância das vacinas é sem precedentes. Afinal, elas permitem a erradicação e prevenção em massa de diversas doenças com as quais convivemos por séculos. Com os movimentos de desinformação, a exemplo dos antivacinas, tornou-se ainda mais fundamental conhecer as bases científicas e clínicas dessas intervenções.

 

Por isso, discutiremos aqui as bases históricas e imunológicas das vacinações, demonstrando – após isso – as principais recomendações e peculiaridades sobre tal assunto. Ao final, apresentaremos o Calendário Vacinal do SUS, comparando-o com aquele da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), outra grande autoridade a esse respeito.

CONTEXTO HISTÓRICO

No Brasil, a história da vacinação foi caracterizada pela Revolta da Vacina, a qual teve como expoente o médico Oswaldo Cruz. Nesse período, o país registrava altíssimos índices de mortes por varíola. Apesar disso, a inoculação compulsória de um “líquido estranho”, proposta por esse médico, não agradava a maioria dos populares. Mesmo assim, a vacinação teve êxito, pois a obrigatoriedade de comprovação vacinal para ser contratado profissionalmente ou matriculado em instituições de ensino exerceu forte pressão.

TIPOS DE IMUNIZAÇÕES

Antes de falarmos sobre os tipos de imunização, vale a pena ressaltar o que é, afinal, uma imunização. Esse termo refere-se a todo processo de indução da imunidade contra um agente infeccioso. Com esse conceito em mente, podemos diferenciar as imunizações de duas formas:

NATURAL X ARTIFICIAL

Se a indução da imunidade ocorrer porque um agente infeccioso entrou em contato com um indivíduo naturalmente (ou seja, sem intervenção humana), a imunização é dita natural; caso contrário, dizemos que ela é artificial. Por exemplo, quando alguém adquire imunidade após contrair uma infecção, essa pessoa se imunizou por um processo natural. Agora, se uma pessoa se imunizou após ser submetida a uma vacinação, a imunidade é artificial.

PASSIVA X ATIVA

Desenvolver anticorpos contra o agente infeccioso é uma etapa importantíssima da imunização. Se alguém recebe anticorpos pré-formados (por exemplo, um soro ou um concentrado de imunoglobulinas), logo essa pessoa adquire imunidade de forma passiva – pois os anticorpos foram produzidos por outro organismo. Caso contrário, se o próprio indivíduo desenvolve os anticorpos após ser infectado, estamos falando de uma imunização ativa.

 

Perceba que a imunidade passiva é rápida e temporária – porque assim que administramos as imunoglobulinas, o indivíduo passa a ter a capacidade de responder aos agentes infecciosos, porém, assim que as imunoglobulinas são eliminadas do corpo (por exemplo, pela excreção renal), o indivíduo volta a ser suscetível àquela infecção. Por outro lado, a imunização ativa é demorada e duradoura, pois o indivíduo demora um tempo até começar a produzir imunoglobulinas, mas, quando o faz, desenvolve também células de memória – responsáveis pela “memória imunológica”.

Dessa maneira, podemos entender que uma vacinação é uma imunização ativa (pois o corpo desenvolve os próprios anticorpos) e artificial (pois os antígenos dos agentes infecciosos são inoculados na corrente sanguínea de forma não natural). 

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TIPOS DE VACINAS

Falando em vacinas ... É importante saber que também podemos classificá-las de acordo com três critérios:

AGENTE VIVO X NÃO VIVO

As vacinas podem conter antígenos de agentes não vivos ou de agentes infecciosos vivos atenuados (enfraquecidos). Em geral, as vacinas de agentes vivos atenuados são administradas em apenas uma dose, pois tem uma maior capacidade de desenvolver memória imunológica. Enquanto isso, as vacinas de agentes não vivos tendem a produzir reações mais brandas, sendo necessária uma quantidade maior de doses. Outro conceito importante de ter em mente é que as vacinas de agentes não vivos não são capazes de causar infecções por um motivo óbvio: os agentes não estão vivos. Dessa forma, apenas as vacinas de agentes vivos atenuados podem causar infecções, mas elas tendem a ser brandas e ocorrer apenas em indivíduos que já apresentam algum grau de imunodepressão.

CONJUGADA X NÃO CONJUGADA

Além da classificação com base no agente infeccioso, podemos dividir as vacinas entre conjugadas e não conjugadas. Uma vacina é dita conjugada quando se adicionam componentes peptídicos à cápsula glicídica de um micro-organismo. Lembre-se de um conceito da imunologia: células T só se ligam a antígenos peptídicos. Portanto, a conjugação garante uma resposta T mais efetiva, tornando a vacina mais “potente”. 

COMBINADA X NÃO COMBINADA

Vacinas combinadas são aquelas que oferecem proteção para mais de uma doença com a aplicação de uma única injeção a fim de minimizar o número de aplicações. Assim, por exemplo, em vez de aplicarmos três vacinas – uma contra difteria, outra contra tétano e uma última contra pertussis – aplicamos uma vacina DTP, que contém as três anteriores. Outro exemplo de vacina combinada é a DT (que protege contra difteria e tétano).

CONTRAINDICAÇÕES

Para o médico, é importante conhecer duas situações importantes: quando contraindicar uma vacinação e quando adiar uma vacina. Infelizmente é comum crianças não serem vacinadas devido a uma falsa contraindicação. Assim, nesse tópico iremos falar sobre as contraindicações verdadeiras e as contraindicações falsas.

CONTRAINDICAÇÕES VERDADEIRAS

Reação anafilática à vacina ou a seus componentes: essa reação costuma ocorrer nas primeiras 2 horas após a vacinação, caracterizando-se por urticária, sibilos, laringoespasmo e edema de lábios. Quando grave, pode evoluir com hipotensão e até mesmo choque. Um histórico de reação anafilática a ovos contraindica a aplicação de duas vacinas: febre amarela e influenza – pois essas são fabricadas utilizando-se ovos de galinha.

Vacinas de agentes vivos para pacientes gestantes ou imunossuprimidos: gestantes e pacientes com imunodepressão congênita ou adquirida – tais como neoplasias e corticoterapia em dose imunosupressora – tem maior risco de desenvolverem efeitos adversos. Vale ressaltar que os pacientes com HIV possuem recomendações específicas, ou seja, há uma indicação individualizada de acordo com a categoria clínica e imunológica do paciente. Pacientes submetidos a terapias imunossupressoras devem aguardar, no mínimo, três meses antes de receberem vacinas de vírus vivos. Já as gestantes não são propriamente imunodeprimidas. No caso delas, contraindica-se esse tipo de vacinação devido a um risco aumentado de infecção neonatal.

CONTRAINDICAÇÕES FALSAS

Doenças benignas comuns e hospitalização: doenças “leves” tais como infecções respiratórias agudas e benignas (resfriado, por exemplo), bem como quadros não graves de diarreia não devem contraindicam as vacinações. Isso acontece mesmo se a criança estiver fazendo uso de algum antimicrobiano. Mas em doenças graves, a vacinação deve ser adiada.

Desnutrição: evidentemente a desnutrição leva ao comprometimento da resposta imune celular, entretanto, não é contraindicação para administração de vacinas, mesmo de agentes vivos, pois o braço humoral ainda está relativamente poupado. Assim, não irá implicar em risco de adoecimento da criança.

Prematuridade/baixo peso ao nascer: as crianças nascidas prematuras ou aquelas que possuírem algum grau de desnutrição ou baixo peso devem receber as vacinas na mesma idade que as demais crianças.

Amamentação: as lactantes devem ser vacinadas e isso não interfere no aleitamento materno, salvo a vacina contra febre amarela, que não deve ser administrada em uma lactente com bebê menor de 6 meses em aleitamento exclusivo.

História familiar de efeitos adversos: desde que não haja história de alergias sistêmicas ou graves na família, a vacinação está indicada.

História de alergia aos componentes da vacina: exceto as reações alérgicas sistêmicas e graves.

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CONDIÇÕES QUE ADIAM A VACINAÇÃO

Além de saber quando contraindicar uma vacinação, é importante também saber quando adiá-la. Muitas situações que contraindicam vacinas fazem com que as adiemos, mas, além delas, é importante também saber as demais. A seguir, resumimos as principais circunstâncias de adiamento:

Doenças febris moderadas a graves: nesses casos, a vacinação só deve ser feita após a estabilização e melhora clínica do quadro.

 

Uso recente de terapias imunossupressoras: deve-se aguardar por 3 meses antes de administrar vacinas de agentes vivos. Para os pacientes que foram imunodeprimidos devido a corticoterapia em dose imunosupressora, esse período de espera pode variar de 1 a 3 meses.

 

Transplante de medula óssea: esses são casos muitíssimo especiais. Veja que, ao transplantar a medula óssea, estamos praticamente reconstituindo o sistema imune do paciente. Logo, devemos reiniciar todo o esquema vacinal destes pacientes. As vacinas são iniciadas dentro de 2 a 24 meses após o transplante.

 

Uso de hemoderivados e imunoglobulinas: as respostas aos agentes vivos podem ser bastante alteradas se o paciente fizer uso de hemo ou imunoderivados. Por isso, a vacinação deve ser adiada até que os anticorpos recebidos por essas formulações sejam depurados do organismo.

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VIAS DE ADMINISTRAÇÃO

Quanto às vias de administração, temos quatro sendo elas listadas abaixo com seus respectivos exemplos.

  1. Via oral: vacina oral contra poliomielite (VOP) e vacina oral contra rotavirus humano (VORH)

  2. Via intradérmica: BCG 

  3. Via subcutânea: é a via de administração de algumas vacinas de vírus vivo atenuados, como tríplice viral, tetra viral e febre amarela.

  4. Via intramuscular: é a via de administração de vacinas com vírus inativado como tríplice bacteriana, hepatite B, pneumocócica, meningocócica, hepatite A, HPV. Em menores de dois anos a aplicação é feita no músculo vasto lateral da coxa e em maiores de dois anos, no músculo deltóide

CALENDÁRIO VACINAL DO PNI

O Plano Nacional de Imunização (PNI), que orienta o Calendário Vacinal do Ministério da Saúde (MS), preconiza a vacinação infantil em faixas etárias bem definidas:

AO NASCER

Nesse período, indica-se a aplicação de duas vacinas: BCG e Hepatite B. Vamos entender um pouco mais sobre elas:

BCG

Formulação: previne formas graves de tuberculose, sendo composta pelo Bacilo de Calmette e Guérin (BCG).

Indicações: está indicada para todos os recém-nascidos com peso maior que 2 kg e a todas as crianças não vacinadas que sejam menores de 5 anos. Aqui é importante saber que caso não seja formada a cicatriz após 6 meses da vacinação, a recomendação tanto da SBP quanto do MS é não revacinar . Essa recomendação é baseada no posicionamento da OMS e do Comitê Técnico Assessor de Imunizações (CTAI) a partir de estudos que comprovam a eficácia do imunobiológico em crianças que não fizeram a cicatriz após a vacinação. 

 

No entanto, existe uma situação especial que não se aplica a esse processo e está relacionada com crianças que tiveram contato com indivíduos portadores da hanseníase! Contactantes de hanseníase maiores que 1 ano que não apresentem cicatriz ou que tenham uma cicatriz de BCG devem receber uma outra dose da vacina.

 

Via de administração: É a única vacina do calendário com aplicação intradérmica no braço direito

 

Contraindicações: imunodeficiência adquirida ou congênita. A despeito disso, crianças com exposição perinatal ao vírus HIV devem ser vacinadas o mais precocemente quanto possível.

 

Adiamento: se peso inferior a 2 kg.

 

Reações adversas: a vacinação costuma provocar uma reação local, que evolui bem dentro de 6 a 12 semanas. Não costumam ocorrer reações generalizadas. Contudo, úlceras > 1 cm devem ser acompanhadas e notificadas. Pode ocorrer também linfonodomegalia (> 3 cm) com flutuação e/ou fistulização.

HEPATITE B

Formulação: previne a hepatite B, sendo composta pelo antígeno recombinante de superfície (rHBsAg).

 

Indicação: o recém nascido deve receber a primeira dose de forma monovalente em até 30 dias após o parto – preferencialmente, vacina-se ainda na maternidade dentro de 12 horas. Após isso, o bebê recebe outras doses aos 2, 4 e 6 meses na forma pentavalente (DTP + HiB + HB). Falaremos mais sobre a DTP e HiB adiante. É importante saber que  caso a criança inicie o esquema vacinal apenas após o 1º mês de vida, ela receberá apenas as três doses da pentavalente.

Via de administração: intramuscular

 

Contraindicações: a única situação especial que contraindica essa vacina é o desenvolvimento de púrpura trombocitopênica como reação adversa.

 

Reações adversas: são raras. Costumam haver apenas sintomas inespecíficos – como febre e mal-estar, bem como dor no local da aplicação e desconforto abdominal.

2 E 4 MESES

Tanto aos 2, quanto aos 4 meses, realizamos quatro vacinas: vacina inativada contra poliomielite (VIP), pentavalente, vacina oral contra rotavírus humano (VORH) e pneumocócica 10-valente (10V). Vamos conhecer elas?

VACINAÇÃO NA CRIANÇA IMUNODEPRIMIDA

VIP

 
 
 
 
 
 
 
 

Formulação: protege contra a poliomielite (paralisia infantil), sendo composta por cepas inativadas dos sorotipos 1, 2 e 3 deste vírus

 

Indicações: é aplicada aos 2, 4 e 6 meses e em crianças menores de 5 anos que não puderam receber a vacina oral contra poliomielite (VOP). Após esse período, administra-se doses de reforço aos 15 meses e aos 4 anos de idade. Mas preste atenção! Esse reforço irá ser feito através da administração da VOP (Vacina Oral de Poliovírus Vivos Atenuado) e não da VIP. Iremos falar sobre ela daqui a pouco!

 

Via de administração: intramuscular

 

Contraindicações: não há contraindicações específicas para essa vacina. Ela é contraindicada nas situações gerais referidas anteriormente no tópico “contraindicações” desse resumo. 

 

Reações adversas: apenas reações locais, como eritema, enduração ou sensibilidade.

PENTAVALENTE

Formulação: composta por três vacinas sendo elas a da hepatite B (já descrita), DTP (tríplice bacteriana) – protege contra difteria, tétano e pertussis, e HiB – protege contra o vírus Haemophilus influenza tipo B. 

 

Indicações: aplicada aos 2, 4 e 6 meses. Após esse período, aplica-se duas doses de reforço – aos 15 meses e 4 anos. Entretanto, a vacina de reforço é a DTP, e não a pentavalente. Iremos falar sobre a DTP daqui a pouquinho. Aqui é importante saber que a idade máxima para aplicação da DTP é  de 7 anos incompletos.

Via de administração: intramuscular

Contraindicações: também não há contraindicações específicas para essa vacina, apenas contraindicações gerais (vide acima).

Reações adversas: são raras, estando mais atrelada a tríplice bacteriana (DTP). Antes de começarmos a falar sobre as reações adversas da DTP, necessitamos entender um pouco sobre as vacinas DT e DTPa, pois elas irão substituir a DTP em certas reações adversas. A DT é conhecida como dupla infantil e possui os componentes diftéricos e tetânicos, mas não tem a suspensão inativa da Bordetella pertussis. Já a DTPa é conhecida como DTP acelular e possui os mesmos componentes da DTP com adição de outros compostos da Bordetella pertussis, como aglutinogênios e hemaglutinina filamentosas.  

Agora que sabemos disso, vamos ver cada uma das reações adversas causadas pela vacina e quais são indicados a substituição dela pela DT e DTPa?

 

  1. Febre: continuar o esquema com DTP.

  2. Vômito: não se recomenda antieméticos, pois podem causar sedação. Continuar o esquema com DTP.

  3. Choro persistente: definido por uma duração maior que 3 horas dentro das primeiras 24h após a vacinação. Continuar o esquema com DTP.

  4. Sonolência: pode persistir até 72h após a vacina e não requer nenhuma medida terapêutica. Continuar o esquema com DTP.

  5. Episódios hipotônicos-hiporresponsivos: DTP acelular (DTPa).

  6. Convulsões: DTP acelular (DTPa).

  7. Encefalopatia: existe alteração no nível de consciência, sinais neurológicos focais (déficit de força em membros), dentre outros. Quando a criança possui essa reação adversa, fica-se contraindicada a administração do componente pertussis, pois ele é um dos principais causadores desses sintomas. Dessa forma, nas próximas doses, nosso paciente deverá receber a dupla infantil (DT).

Obviamente, se houver recomendação de DTPa ou DT no lugar de DTP, as outras vacinas (HB e HiB) devem ser feitas separadamente.

VOHR

Formulação: previne as gastroenterites por rotavírus em crianças entre 6 meses e 2 anos, sendo composta por rotavírus atenuado.

Indicações: administrada aos 2 e 4 meses. Apesar disso, a primeira dose pode ser dada entre 1 mês e 15 dias e 3 meses e 7 dias; a segunda dose pode ser dada de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias.

Via de administração: via oral. Mesmo que a criança cuspa ou vomite após receber a vacinação, não se indica a reaplicação da vacina.

Contraindicações: além das contraindicações gerais discutidas anteriormente, existe as malformações gastrointestinais, história de invaginação intestinal. Pode ser administrada em crianças verticalmente expostas ao HIV, desde que assintomáticas e sem evidências de imunossupressão.

 

Adiamento: além das condições de adiamento discutidas no início desse post, em caso de quadro agudo de gastroenterite (vômitos, diarreia e febre) a vacinação também deve ser adiada até a resolução do quadro.

 

Reações adversas: há risco de invaginação intestinal. Caso a criança apresente dor abdominal em cólica, choro intenso, vômitos recorrentes, sangue nas fezes e irritabilidade, deve-se buscar auxílio médico e realizar notificação.

PNEUMO-10V

Formulação: previne doenças pneumocócicas, como pneumonias, meningites, artrite, otite média e até sepse, sendo composta por sacarídeos de 10 sorotipos de S. pneumoniae.

 

Indicações: administra-se aos 2 e 4 meses. O reforço é feito entre 12 e 15 meses – preferencialmente aos 12 meses. Administramos apenas uma dose em crianças de 12 a 23 meses com esquema incompleto ou sem comprovação vacinal. 

 

Via de administração: via intramuscular.

 

Contraindicações: as mesmas das gerais referidas anteriormente.

 

Reações adversas: localmente costuma haver eritema, enduração e dor. Sistemicamente, pode haver sintomas constitucionais como dor articular e cefaleia, normalmente leves e transitórios, resolvendo-se em até 24 horas.

3 E 5 MESES

Nessa faixa etária, a criança recebe apenas uma vacina: a meningocócica C.

MENINGO C

Formulação: protege contra a Neisseria meningitidis do sorotipo C em crianças maiores de 2 meses, sendo composta pelo sacarídeo conjugado dessa bactéria.

 

Indicações: aplicada aos 3 e 5 meses. O reforço é feito preferencialmente aos 15 meses, mas pode ser feito desde os 12 meses. Em crianças entre 12 e 23 meses sem comprovação vacinal, administra-se uma única dose.

 

Via de administração: via intramuscular.

 

Contraindicações: reações de hipersensibilidade a algum componente da vacina.

 

Reações adversas: apenas reações locais, como eritema, enduração ou sensibilidade. Reações sistêmicas são raras.

FIQUE ATENTO (A)

vacina conjugada ACWY, que protege contra os tipos A, C, W e Y da bactéria meningococo, já está sendo disponibilizada no SUS desde 2020 para meninos e meninas entre 11 a 12 anos. Trata-se de uma vacina inativada, com aplicação intramuscular profunda. 

6 MESES

Aqui, administramos duas vacinas: VIP e Pentavalente. Como essas já foram discutidas, não as abordaremos novamente.

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9 MESES

Aos 9 meses aplicamos uma dose da vacina contra febre amarela.

FEBRE AMARELA

Formulação: protege contra a febre amarela, sendo composta por vírus vivo atenuado cultivado em ovos de galinha.

 

Indicações: aplicada aos 9 meses. O reforço é feito aos 4 anos, com dose única. Maiores de 5 anos de idade que receberam UMA dose da vacina antes de completar 5 anos de idade, têm indicação de reforço, independentemente da idade que esteja quando procurar o serviço de saúde. No entanto, maiores de 5 anos e menores de 59 anos que nunca foram vacinados (ou não tenham comprovação) devem tomar UMA única dose.

Aqui é importante ressaltar que ela não deve ser administrada em conjunto com a tríplice viral ou tetra viral devido a uma possível interferência imune, estabelecendo um intervalo mínimo de 30 dias entre as aplicações.

Via de administração: subcutânea.

Contraindicações: crianças menores de 6 meses e pacientes com história de doenças do timo. Aqui é importante saber que reações de hipersensibilidade podem ser desencadeadas em pessoas com alergia ao ovo. Por isso, esses pacientes têm contraindicação relativa (e não absoluta!) a essa vacinação. Nesse caso, a pessoa deve receber dentro de unidades de saúde que possuem suporte necessário para atender ao tratamento da reação, caso aconteça.

Reações adversas: dor no local da aplicação, sintomas constitucionais. A manifestação mais temida é a encefalite, que surge entre 1 a 3 semanas por meio de sinais de meningismo, convulsões e paresias. Geralmente tende a evoluir para uma cura sem sequelas. Contudo, pacientes que apresentarem esse processo possui contraindicação absoluta para as doses subsequentes da vacina.

12 MESES

Com 12 meses a criança recebe a meningocócica C, pneumocócica 10V e SCR (Tríplice viral). Já vimos as duas primeiras, então vamos aprender sobre a SCR?

TRÍPLICE VIRAL

Formulação: é composta por vírus vivos atenuados do sarampo, caxumba e rubéola, formando o mnemônico SCR. 

Indicações: esquema básico é de 2 doses, sendo a primeira aos 12 meses (administrada com a tríplice viral) e a segunda aos 15 meses (administrada com tetra viral). Iremos falar da tetraviral daqui a pouco. 

 

Em caso de situação de risco para o sarampo, como um surto ou exposição familiar, a primeira dose pode ser aplicada a partir dos 6 meses de idade. Contudo, preste atenção: essa dose não conta para o esquema de rotina. 

 

Via de administração: subcutânea.

 

Contraindicações: as mesmas das gerais referidas no início desse resumo.

 

Reações adversas: pode ocorrer febre alta 5 a 12 dias após vacinação, cefaleia, irritabilidade, conjuntivite, exantemas, linfodenopatias e atrite/artralgia. Meningite e encefalite são reações muito raras

15 MESES

Aos 15 meses administramos quatro vacinas: DTP, VOP, hepatite A e tetraviral. Como a DTP já foi explicada, vamos focar nas outras três ainda não abordadas.

VOP

Formulação: protege contra poliomielite, sendo composta pelos sorotipos 1 e 3 desse vírus.

 

Indicações: diferentemente da VIP, a VOP não é utilizada nas 3 primeiras doses, e sim nas duas doses de reforço (aos 15 meses e 4 anos), assim como nas campanhas anuais de vacinação até os 5 anos. 

 

Via de administração: via oral e assim como a VORH não deve ser reaplicada caso a criança cuspa ou vomite.

 

Contraindicações: caso a paciente seja gestante, tenha risco de anafilaxia ou porte imunodeficiência. Vale lembrar que caso o familiar tenha recebido a VOP, ele deve ser afastado da criança com distúrbio de imunidade por um período de 4 a 6 meses. 

Reações adversas: as mais comuns são reações cutâneas – como urticárias e erupções –, que não contraindicam a reaplicação em outras doses. Reações graves incluem meningite, poliomielite associada à vacina (VAPP) e poliomielite por vírus derivado da vacina – essa última ocorre quando há uma mutação.

HEPATITE A

Formulação: protege contra hepatite sorotipo A, sendo composta pelo vírus vivo inativado que a causa.

 

Indicações: é administrada aos 15 meses em dose única.

 

Via de administração: intramuscular.

 

Contraindicações: as mesmas listadas no tópico de contraindicações. 

 

Reações adversas: irritabilidade, cefaleia, mal-estar, dor e eritema são as mais comuns. Reações sistêmicas são raras.

TETRA VIRAL (SCRV)

Formulação: previne sarampo, caxumba, rubéola e varicela. Ou seja, é a vacina tríplice viral (SRC) acrescida da vacina contra varicela. Ela é composta por vírus atenuados dessas doenças e contém traços de proteínas de ovo de galinha. 

Indicações: é administrada aos 15 meses, servindo como 2ª dose para a SRC e como 1ª dose para varicela. Pode-se antecipá-la para os 9 meses em casos de surto em ambiente hospitalar ou em área indígena. Aqui é importante saber queIndivíduos com história de infecções por qualquer das 4 doenças são considerados imunizados, contudo, é necessário ter certeza diagnóstica. Na dúvida, vacine.

 

Via de administração: subcutânea.

 

Contraindicações: nem a tetraviral, nem a tríplice viral podem ser administradas junto a vacina contra febre amarela, como dito anteriormente. Crianças com alergias a ovo devem ser vacinadas em ambientes com suporte para atender reações anafiláticas. No mais, as contraindicações para essa vacina são as mesmas listadas no início desse resumo.

 

Reações adversas: a ocorrência de febre em até 40 dias após vacinação é comum. Pode também ocorrer dor, sensibilidade ou eritema no local da aplicação. Reações sistêmicas e/ou graves são bastante raras.

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4 ANOS

Aqui, aplicamos quatro vacinas: DTP, VOP, febre amarela e varicela. Mais uma vez, vamos focar apenas na que não foi abordada ainda.

VARICELA

Formulação: previne a varicela (catapora), sendo constituída por vírus atenuados. Não contém traços da proteína do ovo. Lembre-se que a primeira dose dessa imunização foi aplicada aos 15 meses (tetraviral).

 

Indicações: aplicada como reforço aos 4 anos. Em situações de surtos, é possível aplicá-la a partir dos 9 meses. No entanto, preste bastante atenção em um detalhe importante: essa dose deverá ser desconsiderada depois, seguindo a rotina recomendada e vacinando-se aos 12 meses com a tetraviral (o que será levado em conta como a primeira dose para varicela) e a segunda dose com a vacina de varicela aos 4 anos.

Via de administração: subcutânea.

 

Contraindicações: a única contraindicação específica são mulheres em idade fértil que pretendem engravidar após 1 mês da aplicação dessa vacina.

 

Reações adversas: dor e eritema local, febre, lesões semelhantes à varicela. Se as lesões aparecerem 2 semanas após a aplicação, indica que o vírus foi adquirido antes da vacinação e permaneceu incubado – ou seja, não é uma reação da vacinação.

9 ANOS

Aos 9 anos a vacina administrada será o de HPV!

HPV

Formulação: previne cânceres ginecológicos (colo de útero, vacinal e vulvar) e anal, assim como lesões pré-cancerosas e lesões genitais causadas pelo papilomavírus humano (HPV), composta por antígenos dos sorotipos mais carcinogênicos (6, 11, 16, 18).

 

Indicações: é aplicada em três doses. Para as meninas, a vacinação ocorre entre 9 e 14 anos e para os meninos, entre 11 e 14 anos.

 

Via de administração: intramuscular.

 

Contraindicações: gravidez.

 

Reações adversas: dor no local da aplicação.

ANUALMENTE - INFLUENZA

Formulação: vírus influenza inativado, cultivado em ovo de galinha.

 

Indicações: de 6 meses a 5 anos, anualmente.

 

Via de administração: intramuscular.

 

Contraindicações: anafilaxia devido a ovo de galinha e derivados, ou outros componentes da vacina. Pacientes com alto risco de desenvolver alergias devem ser vacinados em centros com recursos para lidar com tais reações (CRIE, hospitais ou serviços de emergência).

 

Reações adversas: dor, enduração e abscessos no local da aplicação, sintomas constitucionais. 

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DIFERENÇAS PARA O CALENDÁRIO DA SBP

Bem, até agora falamos do PNI, certo? Ou seja, falamos do modo que o Ministério da Saúde, por meio do SUS, vacina as crianças. No entanto, existe outro calendário também importante para você conhecer: o da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Desse modo, existem algumas vacinas que são fornecidas apenas em clínicas particulares que indicadas pela SBP! Vamos checar as principais diferenças encontradas atualmente entre o calendário da SBP e o PNI:

  1. Recomendação de duas doses da vacina de hepatite A para todas as crianças, aos 12 e 18 meses, diferentemente do PNI que é administrada aos 15 meses. 

  2. Recomendação de vacinas menos reatogênicas sempre que possível, como a substituição da DTP pela DTPa.

  3. Recomendação da vacina antimeningocócica abrangendo os tipos A, B, W, Y, além do tipo C.

  4. Recomendação da vacina contra dengue a partir dos 9 anos para indivíduos que já tenham tido a doença (a vacina contra a dengue não faz parte do PNI).

  5. A pneumocócica conjugada 10-valente do PNI previne contra 10 sorotipos de pneumococo e a pneumocócica conjugada 13-valente do calendário da SBP previne contra 13 sorotipos de pneumococo.  

 

Abaixo vocês podem visualizar os calendários de vacinação indicados pelo MS e SBP e compará-los. Mas saibam que na vida acadêmica precisamos ter em mente o calendário do Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde.

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A criança imunodeprimida, seja por causa primária ou adquirida, tem dificuldades especiais no processo de imunização. Afinal, ela tem maior risco para muitas infecções e podem ter menor resposta à vacinação, já que há uma baixa capacidade de reconhecer os antígenos e produzir anticorpos para se proteger devidamente. 

Desse modo, não é difícil de entender que as crianças imunodeprimidas estão mais suscetíveis a sofrer reações adversas mais graves, principalmente se a vacina for composta por partículas vivas, certo? Bom, outro ponto essencial é lembrar que o uso de drogas imunossupressoras, como no transplante de medula, de órgãos sólidos ou em doenças crônicas, também vai alterar a resposta imune, prejudicando, assim, a resposta vacinal.

Além disso, você sabia que algumas doenças crônicas aumentam o risco para determinadas infecções? Por exemplo: quem tem doença renal crônica têm maior risco de se infectar com pneumococo e hepatite B. Nesse sentido, existe uma conduta importante de se imunizar crianças que sofrem de doenças hepáticas crônicas de modo especial contra as hepatites A e B. Assim, o calendário vacinal dessas crianças será individualizado de acordo com o tipo e/ou grau de imunodeficiência. Pode ser necessário modificar as doses, os reforços, a apresentação de imunobiológicos e, até mesmo, a via de administração. 

Quanto às vacinas vivas atenuadas, tem-se que o seu uso deve ser avaliado com base na experiência relatada na literatura e de acordo com a situação epidemiológica. Se o risco da doença natural for maior que o das complicações vacinais, a vacina viva atenuada pode ser considerada. 

Vale lembrar que as vacinas não vivas são seguras, ok?

Os comunicantes domiciliar e hospitalar devem tomar o cuidado de estar com o calendário vacinal em dia, com o intuito de prevenir o adoecimento no imunodeprimido. Dessa forma, devem receber todas as vacinas inativadas indicadas, inclusive a anual de influenza. No que diz respeito às vacinas vivas atenuadas, deve haver certos cuidados específicos, como: 

  • Caso ao tomar as vacinas contra varicela o comunicante apresente lesões na pele, o contato com o imunodeprimido precisa ser evitado. 

  • A vacina contra poliomielite oral (VOP) não deve ser administrada em comunicantes, sendo substituída pela vacina inativada contra poliomielite (VIP). 

 

Crianças infectadas pelo HIV, se não tiverem alterações imunológicas e sinais ou sintomas que indiquem uma imunodeficiência, devem receber as vacinas o mais precocemente possível. Isso é recomendado porque, se a imunodepressão crescer, a vacinação com agentes atenuados torna-se arriscada. Além disso, essa imunodepressão pode levar a uma resposta inadequada à vacina, prejudicando a proteção. No entanto, a criança infectada por HIV sintomática ou com imunodeficiência grave laboratorial deve ter as suas vacinas adiadas! É necessário esperar uma melhora a partir da terapia antirretroviral para, então, vacinar, certo? Desse modo, evitamos complicações pós-vacinais e melhoramos o efeito da vacina nesses pacientes.

Você pode estar se perguntando como funciona a vacinação das crianças com câncer ou em uso de drogas imunossupressoras. Bem, esse caso pode ser um pouco mais complicado, pois a imunização desses grupos tem poucas evidências científicas e está sujeita a controvérsias. Assim, deve ser considerado o grau de imunodepressão (o que depende da dose da medicação utilizada) e o risco epidemiológico das doenças imunopreveníveis.  Dessa forma, é recomendado atualizar o esquema vacinal antes de começar a terapia (até 14 dias antes, mas, no caso das vacinas vivas, deve ser até 4 semanas antes). É relevante saber que as vacinas não vivas que forem aplicadas durante o período de imunodepressão serão repetidas após o procedimento. Além disso, o esquema vacinal pode até ser encurtado se for mais eficiente. Lembre-se que essas crianças terão o seu esquema individualizado! Por fim, 3 meses depois do fim da imunodepressão, essa criança poderá usar vacinas vivas, sejam bacterianas ou virais, na dependência da situação clínica

 

CONCLUSÃO

Entender as etapas das imunizações são importantes para o profissional de saúde, pois as vacinas são ferramentas vitais para o controle de certas doenças. Se tiver alguma dúvida, entra em contato com a gente! Até a próxima! 

Resumo realizado em parceria com a Liga Bahiana de Pediatria (@lbpediatria).

Autores: Juliana de Oliveira Cruz Barreto Costa e Renata Requião Holanda.

REFERÊNCIAS

  • SOLHA, RAPHAELA KARLA DE TOLEDO. Saúde Coletiva para iniciantes: políticas e práticas profissionais. Saraiva Educação SA, 2014.

  • MARQUES, HELOISA HELENA DE SOUSA. Pediatria, Instituto da Criança. Manole, 2017.