FIBROMIALGIA

Vocês já ouviram falar na Fibromialgia?

Sabem o que ela representa?

Como podemos diagnostica-la ou trata-la?

 

Apesar de não ser muito discutida, trata-se de uma doença muito prevalente, por isso preparamos esse post para vocês aprenderem e revisarem sobre esse assunto e a importância do manejo correto desses pacientes!

 

A fibromialgia é um distúrbio do processamento central dos estímulos álgicos, caracterizada pela queixa de dor musculoesquelética crônica (> 3 meses), generalizada, geralmente acompanhada de alterações neuropsicológicas, como fadiga, distúrbios do sono, cefaleia, parestesias, síndrome do cólon irritável e alterações do humor.

EPIDEMIOLOGIA

A fibromialgia é a principal causa de dor musculoesquelética generalizada, muitas vezes acompanhada por fadiga, distúrbios cognitivos, sintomas psiquiátricos e múltiplos distúrbios somáticos.

 

É a segunda doença reumática mais comum, sendo mais prevalente em mulheres entre 20 e 55 anos, sua prevalência é de 3% da população e tende a crescer com a idade.

 

FISIOPATOLOGIA

A etiologia da fibromialgia ainda é desconhecida e sua fisiopatologia pouco esclarecida, no entanto, acredita-se que a sua origem seja multifatorial, com predisposição genética envolvida.

 

Um estudo realizado com SPECT demonstrou hipofluxo sanguíneo no Tálamo e outras estruturas implicadas na modulação central da dor e o achado de níveis reduzidos do cortisol à estimulação com ACTH sugerem um possível defeito no eixo hipotálamo-adrenal como parte dos mecanismos fisiopatológicos.

 

Sabe-se que a depleção de Serotonina faz aumentar, no SNC, os níveis de substância P, um neurotransmissor importante para a sensibilidade dolorosa, existindo uma provável alteração de neurotransmissores no SNC na Fibromialgia, levando a um estado de hipersensibilidade a dor.

 

QUADRO CLÍNICO

Já pela introdução do nosso post você deve imaginar qual a principal manifestação clínica da fibromialgia: dor crônica e hipersensibilidade, né?

 

Alguns pacientes abrem o quadro após um nítido fator precipitante, como infecção viral, trauma físico ou estresse emocional, porém, muitos indivíduos não relatam qualquer evento desencadeante.

 

Os pacientes com fibromialgia se queixam de:

  1. Dor Musculoesquelética Generalizada;

  2. Fadiga e Distúrbios de Sono;

  3. Distúrbios Cognitivos;

  4. Sintomas Psiquiátricos;

  5. Cefaleia;

  6. Parestesia.

 

Dor Musculoesquelética Generalizada

O carro chefe da FM é a dor musculoesquelética generalizada. Normalmente pelo menos 6 regiões são focos de dor na patologia, incluindo a cabeça, cada braço, tórax, abdome, cada perna, parte superior das costas e coluna torácica, parte inferior das costas e coluna lombar, além das nádegas.

 

A dor costuma ser de predominância muscular, mas pode ocorrer também nas articulações.

 

Fadiga e Distúrbios do Sono

Fadiga e distúrbios do sono são bem comuns na fibromialgia. Os pacientes queixam-se de rigidez pela manhã e se sentem cansados, mesmo tendo dormido 8 a 10 horas. A rigidez matinal pode ser confundida com a de origem reumática como a Artrite Reumatóide.

 

Além disso, os pacientes costumam dormir mal e acordar durante a madrugada e têm dificuldades de voltar a dormir. A queixa comum é de que “não importa quanto eu durma, eu sinto como se um caminhão passasse por cima de mim pela manhã”, o que reflete sono não restaurador típico da patologia.

 

Distúrbios Cognitivos

Os distúrbios cognitivos estão presentes na maioria dos pacientes. Eles normalmente são denominados “fibro fog”. Os pacientes têm dificuldade em prestar atenção, realizar tarefas que requerem mudança rápida de raciocínio e distúrbios de memória.

 

Sintomas Psiquiátricos

Depressão e/ou ansiedade estão presentes em 30 a 50% dos pacientes com fibromialgia. Nesses pacientes a depressão está correlacionada com pacientes jovens, do sexo feminino, solteiros, insegurança alimentar, número de comorbidades e limitações causadas pelos sintomas.

 

Cefaleia

Esse sintoma está presente em mais de 50% dos pacientes com FM, incluindo a enxaquecosa e tensional.

 

Parestesias

Pacientes também referem comumente parestesias, incluindo dormência, formigamento e queimor, especialmente nas duas mãos e pernas.

 

Doenças Associadas

A depressão acompanha 25 - 60% dos casos de Fibromialgia, enquanto a Síndrome do Cólon Irritável está presente em 50 - 80% e a Enxaqueca em 50%.

 

Exame Físico

Na fibromialgia, ao contrário das artrites, as articulações não apresentam eritema e edema. Não há sinais de sinovite, tenossinovite ou tendinite no exame, sendo a força muscular normal e o exame de sensibilidade e de reflexos tendinosos não revelando alterações sugestivas de neuropatia periférica ou radiculopatia.

 

A única alteração no exame físico costuma ser a presença de Tender Points - pontos bastante sensíveis à digitopressão, quando comparados com outros pontos do corpo – previstos no critério de classificação da American College of Rheumatology (ACR), como veremos adiante em diagnóstico.

 

A palpação dos Tender Points deve ser feita com a polpa do polegar, com força suficiente para alterar a coloração da unha de rosa para branca e, caracteristicamente, desencadeia uma dor intensa de origem muscular ou aponeurótica.

Tender Points

(Bilateralmente)

  • Região Suboccipital

  • Ponto médio da borda superior do Trapézio

  • Região Supraescapular

  • Junção Condrocostal da 2ª Costela

  • Epicôndilo Lateral

  • Região Glútea Laterossuperior

  • Região do Trocânter Maior

  • Região medial acima do Joelho

 
 

Exames Laboratoriais

Na fibromialgia devemos levantar demais hipóteses diagnósticas, sem perder de mente que a FM não é um diagnóstico de exclusão. Entretanto, nessa patologia, o paciente não apresentará nenhum achado em exames de laboratório que justifiquem sua dor, ao contrário de demais diagnósticos diferenciais.

 

Dessa forma, para excluir demais patologias, podemos pedir hemograma (de modo a analisar uma possível leucocitose, ou em busca de uma anemia da doença crônica) e marcadores inflamatórios, como Proteína Reativa C (PCR) e Valor de Hemossedimentação (VHS).

Outros exames também podem ser pedidos caso haja demais suspeitas diagnósticas.

 

Quanto aos exames de imagem, os pacientes também não apresentam nenhuma alteração que corrobore com o quadro clínico, por isso eles não possuem papel no diagnóstico nem na avaliação/acompanhamento da doença.

DIAGNÓSTICO

E como podemos fazer então para diagnosticar a fibromialgia? O diagnóstico da fibromialgia é clínico, através da associação da história clínica e o exame físico.

 

Dentre os sinais e sintomas indispensáveis para o diagnóstico, temos a dor crônica e difusa por pelo menos 3 meses.

 

Além disso, o restante da história e exame físico descritos no post, associado a exclusão de edema e inflamação de articulações e exames laboratoriais normais corroboram para o diagnóstico de fibromialgia.

 

Para revisarmos:

A American College of Rheumatology (ACR) trouxe em 1990 e 2010 alguns critérios de classificação da fibromialgia, bastante úteis na prática clínica, assim como as diretrizes ACTIO-APS Pain Taxonomy (AAPT)

 

American College of Rheumatology 1990 (ACR 1990)

O critério ACR 1990 inclui:

  1. Sintomas de dor difusa acima e abaixo da cintura e do lado esquerdo e direito do corpo;

  2. Presença de 11 dos 18 pontos de sensibilidade a palpação pré-estabelecidos (tender points).

 

Os pontos de sensibilidade a palpação são definidos por dor a palpação digital em:

  1. Occipital: bilateral, na inserção dos músculos suboccipitais;

  2. Cervical baixa: bilateral, anterior aos espaços intertransversos de C5-C7;

  3. Trapézios: bilateral, no ponto médio da borda superior;

  4. Supraespinal: bilateral, em sua origem acima da espinha da escápula, próximo a borda medial;

  5. Segunda costela: bilateral, na segunda junção costocondral;

  6. Epicôndilo lateral: bilateral, 2 cm distal aos epicôndilos;

  7. Glútea: bilateral, no quadrante superior externo do glúteo;

  8. Trocanter maior: bilateral, posterior a proeminência trocantérica;

  9. Joelho: bilateral, no coxim medial, próximo a linha articular.

 

Entretanto, o ACR 1990 não é recomendado para estabelecer o diagnóstico de FM. Sendo assim, ele é apenas utilizado em conjunto com o ACR 2010 para aumentar sua acurácia dignóstica.

 

American College of Rheumatology 2010 (ACR 2010)

O ACR 2010 não verifica os pontos de sensibilidade a palpação e possui uma escala para mensurar a severidade dos sintomas característicos da FM.

 

Desse modo, os critérios obrigatórios são:

  1. Widespread pain index (WPI) > 7 e Symptom Severity (SS) scale > 5 ou WPI entre 3 e 6 e SS > 9. Traduzidos para o português, representam Índice de Dor Generalizada (IDG) e Escala de Gravidade dos Sintomas;

  2. Os sintomas devem estar presentes por pelo menos 3 meses;

  3. Não deve haver outra patologia que explique os sintomas do paciente.

 

Widespread Pain Index (WPI) e Symptom Severity (SS)

A WPI avalia 19 pontos de dor presentes no paciente (1 ponto para cada região dolorosa). Já o SS score estima o grau de fadiga, sintomas cognitivos, acordar cansado e sintomas somáticos em geral (soma-se a gravidade da fadiga, das alterações cognitivas e do sono não reparador com o grau dos sintomas somáticos gerais).

Ao contrário do ACR 1990, o ACR 2010 é utilizado como critério diagnóstico da fibromialgia.

 

ACTION-APS Pain Taxonomy (AAPT)

Em 2013, a parceria público-privada entre a Analgesic, Anesthetic, and Addiction Clinical Trial Translations Innovations Opportunities and Networks (ACTTION) com US Food and Drug Administration (FDA) e a American Pain Society (APS) propôs a AAPT com o intuito de um diagnóstico sistemático e prático para ser ralizado clinicamente em casos de desordens de dor crônica, incluindo a fibromialgia.

 

Esse critério diagnóstico consiste em:

 

  1. Multisite Pain (MSP) definida como 6 ou mais pontos de dor em um total de 9;

  2. Distúrbios de sono e fadiga moderados ou severos;

  3. Tanto o critério 1 com o 2 devem estar presentes por pelo menos 3 meses.

 

De acordo com esse critério, outros tipos de desordens da dor não excluem o dignóstico de fibromialgia, porém o manejo clínico deve ser feito a partir de uma avaliação completa de todas as comorbidades do paciente.

 

Concluindo a sessão diagnóstico, vale ressaltar que a AAPT ainda não é amplamente utilizada, principalmente no Brasil. Sendo assim, a Sociedade Brasileira de Reumatologia recomenda a utilização do critério ACR 2010 para diagnóstico, juntamente com o ACR 1990 para assim aumentar a acurácia do diagnóstico.

 

TRATAMENTO

A fibromialgia é uma doença que pode ser diagnosticada e tratada na atenção primária a saúde.

 

Devemos encaminhar esses pacientes para especialistas em casos de diagnóstico mal definido (neurologistas ou reumatologistas), pacientes que são refratários ao tratamento (clínicas da dor) ou em pacientes com comorbidades psiquiátricas (acompanhamento psicológico).

 

O tratamento deve ser elaborado junto ao paciente, levando em consideração a sua dor, funcionalidade e questões biopsicosciais.

 

Dessa forma, o tratamento da fibromialgia possui uma abordagem não farmacológica e uma abordagem farmacológica.

 

Não Farmacológico

O tratamento não farmacológico possui 3 pilares: educação, terapia cognitiva comportamental e a prática de exercícios físicos. Esses três pilares possuem uma forte evidência de eficácia na fibromialgia.

 

Educação

Como parte inicial do tratamento, devemos fornecer aos pacientes informações básicas sobre a fibromialgia e suas opções de tratamento, orientando-os sobre controle da dor e programas de autocontrole.

A completa compreensão da fibromialgia requer uma avaliação abrangente da dor, da função e do contexto psicossocial. Além da dor, é importante avaliar a gravidade dos outros sintomas como fadiga, distúrbios do sono, do humor, da cognição e o impacto destes sobre a qualidade de vida do paciente.

A estratégia para o tratamento ideal da fibromialgia requer uma abordagem multidisciplinar com a combinação de modalidades de tratamentos não farmacológico e farmacológico. O tratamento deve ser elaborado, em discussão com o paciente, de acordo com a intensidade da sua dor, funcionalidade e suas características.

 

Terapia Cognitiva Comportamental

A terapia cognitivo-comportamental e o suporte psicoterápico podem ser benéficos para alguns pacientes com fibromialgia e devem ser oferecidos para o paciente.

 

Exercício Físico

Os pacientes devem ser orientados a realização de exercícios musculoesqueléticos pelo menos 2 vezes na semana. Exercícios aeróbicos também podem ser benéficos para alguns pacientes, que devem ser orientados a realizar exercícios moderadamente intensos de 2 a 3 vezes por semana.

 

Terapias complementares podem ser úteis, como injeções em Trigger-points, quiropraxia, tai chi, yoga, acupuntura e liberação miofascial, que podem apresentar alguns benefícios.

 

Outro ponto importante é dar o paciente a possibilidade de escolha em seu tratamento, o que pode provocar efeito placebo, ativando mecanismos de analgesia interna do corpo do paciente.

 

Vale ressaltar que, por não terem fortes evidências da sua eficácia, tratamentos complementares são úteis apenas quando não causam danos ao paciente.

 

Farmacológico

A terapia farmacológica da fibromialgia tem como objetivo o alívio dos sintomas e pode ser feita com:

  1. Antidepressivos;

  2. Ciclobenzaprina;

  3. Pramipexol;

  4. Paracetamol + Tramadol;

  5. Antiepilépticos;

  6. Hipnóticos.

 

Antidepressivos

Dentre os antidepressivos utilizados no tratamento da Fibromialgia, temos 4 principais classes:

 

  1. Antidepressivos Tricíclicos (ADTs);

  2. Inibidores Seletivos da Captação de Serotonina;

  3. Inibidores da Captação de Serotonina e Norepinefrina;

  4. Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO).

 

Antidrepressivos Tricíclicos (ADTs)

Dentre estes medicamentos a Amitriptilina é a droga de escolha e a Nortriptilina também apresenta benefícios, porém com menor nível de evidência. Elas atuam na Fibromialgia reduzindo a dor e melhoram a capacidade funcional do indivíduo.

 

Os ADTs bloqueiam a captação de norepinefrina e serotonina no neurônio pré-sináptico, potencializando seus efeitos.

 

Como efeitos adversos, podem causar visão turva, xerostomia, retenção urinária, constipação, agravamento de glaucoma de ângulo fechado, aumento de massa corporal, taquicardia sinusal, arritmias, náuseas e sonolência.

 

Inibidores Seletivos da Captação de Serotonina (ISCSs)

Dos ISCSs temos como droga de escolha a Fluoxetina em altas doses (acima de 40 mg), que também atua reduzindo a dor e melhorando a capacidade funcional.

 

Ela pode ser associada a Antidepressivos Tricíclicos para potencializar o tratamento.

 

O uso isolado de demais ISCSs, como Sertralina, Paroxetina, Citalopram e Escitalopram não é recomendado.

 

Essas drogas atuam inibindo especificamente a captação de serotonina, levando ao aumento da concentração desse neurotransmissor na fenda sináptica, potencializando seu efeito.

 

Os ISCSs costumam a possuir menos efeitos colaterais que os ADTs, porém, ainda podem causar cefaleia, sudoração, ansiedade, agitação, náusea, êmese, diarreia, fraqueza, cansaço, disfunções sexuais, alteração de massa corporal, distúrbios do sono e interações farmacológicas potenciais.

 

Inibidores da Captação de Serotonina e Norepinefrina

Dentre essa classe de antidepressivos, a duloxetina e o milnaciprano também reduzem dor e melhoram a capacidade funcional nesses pacientes.

 

Atuam na inibição da captação de serotonina e norepinefrina, aumentando a disponibilidade desses neurotransmissores na fenda sináptica.

 

A duloxetina deve ser evitada em pacientes com disfunção hepática e pode causar xerostomia, náuseas, constipação, insônia, tonturas, sonolência, sudoração, disfunção sexual, aumento da pressão arterial e frequência cardíaca.

 

Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO)

Já dentre os IMAO, temos a Moclobemida como droga de escolha, que atua também reduzindo dor e melhorando a capacidade funcional dos pacientes.

 

A MAO é uma enzima mitocondrial encontrada nos neurônios. Ela atua desativando os neurotransmissores (norepinefrina, dopamina e serotonina) em excesso que “vazam” das vesículas sinápticas quando o neurônio está em repouso. A Moclobemida atua bloqueando essa enzima, permitindo que esses neurotransmissores se acumulem no neurônio e posteriormente na fenda sináptica.

 

Efeitos adversos graves e imprevisíveis podem ocorrer na interação desse medicamento com alimentos e outros medicamentos, o que limita seu uso.

 

Ciclobenzaprina

Dentre os relaxantes musculares está documentado que a Ciclobenzaprina atua diminuindo a dor e melhorando capacidade funcional.

 

Essa droga suprime o espasmo muscular sem interferir em sua função. Para isso, ele apresenta ação sobre a formação reticular reduzindo o tônus motor, influenciando o sistema motor gama e alfa.

 

Pramipexol

O Pramipexol é um fármaco antiparkinsoniano agonista da dopamina indicado para reduzir a dor na fibromialgia, sendo especialmente recomendado em pacientes com distúrbios do sono como a síndrome das pernas inquietas.

 

Tramadol + Paracetamol

O tramadol é um opióide leve indicado no tratamento de dor da fibromialgia. Ele age se ligando ao receptor opióide μ. Além disso, ele inibe fracamente a captação de norepinefrina e serotonina. É utilizado no manejo da dor moderada ou moderadamente intensa, mas ATENÇÃO: Eles não são utilizados como 1ª linha de tratamento em pacientes com FM.

 

Dose excessiva ou interações com outras medicações, como ISCSs, IMAOs e ADTs, podem causar toxicidade no SNC, manifestada por excitação ou convulsões.

 

O paracetamol atua inibindo a síntese de prostaglandinas no sistema nervoso central exercendo menor efeito sobre as cicloxigenases nos tecidos periféricos devido à inativação periférica, o que contribui para a sua fraca atividade anti-inflamatória.

 

Esse fármaco não afeta a função plaquetária nem aumenta o tempo de sangramento. Dessa forma, não é considerado um AINE por alguns autores.

 

Antiepilépticos

Dentre as drogas Antiepilépticas (ou anti-convulsivantes), temos a recomendação da:

  1. Gabapentina;

  2. Pregabalina.

 

Gabapentina

A gabapentina é um fármaco análogo do GABA. Porém, seu mecanismo de ação ainda é desconhecido, pois ela não atua nos receptores, não potencializa a ação e nem se converte em GABA.

 

Pregabalina

A pregabalina se liga ao local α2-δ, uma subunidade auxiliar dos canais de cálcio disparados por voltagem no SNC, o que diminui o influxo de cálcio, inibindo a transmissão de neurotransmissores excitatórios. Ela é considerada eficaz para reduzir a dor dos pacientes com fibromialgia.

Hipnóticos

Os medicamentos hipnóticos são indicados para pacientes com fibromialgia que apresentem distúrbios do sono. Dentre esses medicamentos, são indicados:

  1. Zopiclona;

  2. Zolpidem.

 

Zopiclona (Eszopiclona)

É um hipnótico não benzodiazepínico que atua no receptor BZ1. Esse medicamento é eficaz no tratamento de insônia em até 6 meses.

 

Zolpidem

Hipnótico também não relacionado com os benzodiazepínicos, que atua em BZ1 e é pouco tolerado para o uso prolongado.

 

CONCLUSÃO

Bom galera, vimos nesse post como a fibromialgia é uma condição problemática. Também fomos capazes de perceber a importância de pesquisar diagnósticos diferenciais, com a Artrite Reumatóide, para, dessa forma, tratar corretamente a sintomatologia dos pacientes que apresentam essa condição, que muitas vezes pode ser debilitante.

REFERÊNCIAS

  • Clauw D. J. Fibromialgia: A Clinical Review. JAMA, 2014;311(15):1547-1555;

  • Goldenberg D. L. et al. Clinical manifestations and diagnosis of fibromyalgia in adults. Uptodate, 2019.

  • Heymann R. E. et al. Consenso brasileiro para o tratamento de fibromialgia. Revista Brasileira de Reumatologia, 2010; 50(1):56-66;

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  • Medicina Interna de Harrinson. 18ª edição. Porto Alegre: ARTMED EDITORA LTDA, 2013;

  • Whalen K. et al. Farmacologia Ilustrada. 6ª edição. Porto Alegra: ARTMED EDITORA LTDA, 2016;