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EXAME PSIQUIÁTRICO

Seja bem-vindo ao post de Exame Psiquiátrico! 

 

Aqui você vai aprender conceitos elementares essenciais para a psiquiatria e uma adequada sistematização de como deve ser feito o exame psiquiátrico!

Lembre que este post não tem como objetivo substituir outros estudos em livros de psiquiatria nem de falar todas as alterações possíveis do exame psíquico, uma vez que conceitos aqui abordados podem ser complexos e inclusive divergentes entre literaturas. Mas o Synapse está aqui para descomplicar e te dar uma boa noção do exame psíquico!

SISTEMATIZAÇÃO

Assim como o exame clínico habitual, devemos iniciar pela anamnese! Mas dessa vez, após a anamnese, existe uma parte do exame essencial, que é o exame psíquico! Vamos aborda-lo logo abaixo.

ANAMNESE

A Anamnese, como você já deve bem conhecer, é composta pela identificação, queixa principal, história da moléstia atual, interrogatório sistemático, história pessoal e fisiológica, história patológica pregressa, história familiar, hábitos de vida e história psicossocial.

 

O objetivo deste post não é explanar sobre a anamnese, temos um post para isso, o qual você pode ler aqui.

 

No caso de um paciente psiquiátrico, vale ressaltar que, caso o paciente apresente algum delírio, alucinação ou ilusão, devemos questionar na HMA, procurando saber detalhes de quando ele surgiu, como ele é e como isso impacta na vida do paciente.

 

A pesquisa de histórico familiar de doenças mentais também é especialmente importante neste tipo de paciente.

EXAME PSÍQUICO

 

Agora chegamos no diferencial do exame psiquiátrico: o exame psíquico. Não existe uma ordem correta para realiza-lo, no entanto, vamos apresentar aqui uma sistematização para fazer o exame de forma organizada e adequada.

 

Ele é dividido em:

  1. Aspecto Geral

  2. Consciência

  3. Orientação

  4. Pensamento

  5. Juízo da Realidade

  6. Sensopercepção

  7. Humor

  8. Afeto

  9. Vontade

  10. Psicomotricidade

  11. Atenção

  12. Linguagem

  13. Memória

  14. Autopatognose

  15. Planos Futuros.

 

Todos esses aspectos acima devem ser avaliados em todo paciente psiquiátrico, de forma que possamos então realizar uma súmula psicopatológica, onde fazemos um resumo das descrições e impressões do exame psíquico.

 

A maioria desses pontos devem ser avaliados conforme interagimos com o paciente, não sendo necessárias perguntas diretas, como em aspecto geral, pensamento, humor, afeto, psicomotricidade, atenção e linguagem.

ASPECTO GERAL

Aqui, como o próprio nome já nos diz, devemos avaliar o geral do paciente, incluindo a aparência, atitude e postura. Por exemplo, este paciente se encontra limpo? Tem tatuagens, acessórios ou maquiagem? Como ele estava ao encontra-lo? Ele estava chorando, irritado, desinibido?

 

Além disso, deve-se atribuir um sentimento que você teve do paciente ao conversar com ele. Por exemplo, se examinamos um paciente em depressão grave, com ideação suicida e desesperança, pode ser que o sentimento que tivemos dele seja tristeza, ou melancolia.

CONSCIÊNCIA

Esta parte do exame é bem fácil. A consciência consiste no estado de estar desperto e entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer os objetos. Uma consciência adequada sem alterações costuma ser descrita como alerta ou desperto. O nível de consciência rebaixado normalmente é descrito como (1) obnubilação; (2) turpor; (3) sopor; e (4) coma.

 

A obnubilação é o rebaixamento da consciência leve a moderado, sendo uma turvação da consciência ou sonolência patológica leve. Normalmente, ha redução do grau de clareza do sensório, lentidão da compreensão e dificuldade de concentração.

 

O torpor consiste em um grau mais acentuado de redução do nível de consciência. O indivíduo está claramente sonolento, respondendo ao ser chamado apenas de forma energética e voltando ao estado de sonolência.

 

O sopor é o estado de profunda e marcante turvação da consciência, de sonolência intensa. O paciente pode ser despertado por um curto período de tempo, através de estímulos muito energéticos, como estímulos muito dolorosos. Ele é incapaz de qualquer ação espontânea, apesar de poder apresentar reações de defesa esporádicas. A partir deste grau de redução da consciência, o paciente não apresenta crítica e pudor, como cobrir as partes íntimas de seu corpo com o cobertor quando no hospital.

 

O mais grave grau de redução da consciência é o coma, a qual consiste na perda completa da consciência. Nesta situação, não há qualquer atividade voluntária consciente. Alguns sinais neurológicos podem estar presentes, como movimentos oculares errantes com desvios lentos e aleatórios, nistagmo, anormalidades dos reflexos oculocefálicos e oculovestibular e ausência do reflexo de acomodação.

 

Mas além dessas alterações da redução da consciência, existem outros tipos de alterações, como as perdas abruptas da consciência. Elas podem ser classificadas como (1) lipotimia e (2) síncope.

 

A lipotimia é a perda parcial e rápida da consciência, normalmente acompanhada de visão borrada, palidez facial, sudorese fria, vertigens e perda parcial e momentânea do tônus muscular dos membros, com ou sem queda do corpo ao chão. Comumente, a lipotimia é o termo usado para descrever a fase inicial da síncope.

 

Já a síncope consiste no colapso súbito, com perda abrupta e completa da consciência, acompanhada de perda total do tônus muscular e queda completa ao chão. Diferentemente da lipotimia, a síncope pode ser irreversível, dependendo dos fatores causais. Ela é causada basicamente pela instalação rápida de irrigação cerebral insuficiente.

Uma importante síndrome psicopatológica associada ao rebaixamento prolongado do nível de consciência é o Delirium! Vamos deixar para falar desta síndrome melhor em outro momento.

 

Dentre as alterações qualitativas da consciência, existem os estados crepusculares, estado segundo, dissociação da consciência, transe e estado hipnótico.

ORIENTAÇÃO

A orientação é a capacidade de se situar quanto a si próprio e ao ambiente, sendo subdividida em autopsíquica e alopsíquica.

 

A orientação autopsíquica revela se o paciente sabe quem é: nome, idade, profissão, estado civil, com quem mora…

 

A orientação alopsíquica diz respeito à capacidade de se orientar em relação ao mundo, ou seja, quanto ao espaço (orientação espacial) e ao tempo (orientação temporal).

A orientação espacial engloba vários subtipos de orientação: quanto ao local onde o paciente está no momento, a orientação topográfica (noção da organização dos lugares), orientação geográfica (onde fica sua cidade, seu país e saber se localizar em relação a mapas), julgamento de distâncias e capacidade de navegação (seguir caminhos previamente conhecidos ou com pistas suficientes).

 

A orientação temporal necessita de uma adequada percepção do tempo e da sequência de intervalos temporais. Ou seja, indica se o sujeito sabe em que momento cronológico está vivendo, a hora do dia, o dia da semana, dia do mês, a época do ano e o ano corrente. Também engloba a noção da duração dos eventos e da continuidade temporal.

 

A orientação temporal é uma função que exige maior desenvolvimento cognitivo e integração dos estímulos ambientais do paciente, sendo, portanto, mais rapidamente e facilmente prejudicada pelos transtornos mentais e distúrbios neuropsicológicos, seguida da orientação espacial e, então a orientação autopsíquica, que é a mais básica.

PENSAMENTO

O pensamento é uma função elementar complexa que consiste na organização do fluxos das ideias, estando didaticamente dividido em curso, forma e conteúdo.

curso do pensamento é forma como ele flui, sua velocidade e seu ritmo ao longo do tempo.

 

As principais alterações no curso do pensamento consistem em aceleraçãolentificaçãobloqueio do pensamento (ao relatar algo, interrompe seu pensamento de forma brusca e repentina, sem motivo aparente), roubo do pensamento (nítida sensação de que seu pensamento foi roubado de sua mente), e fuga de ideias (uma ideia se segue a outra de forma extremamente rápida, perturbando-se as associações lógicas entre os juízos e os conceitos).

 

forma do pensamento é a estrutura básica, sua arquitetura, que deve estar organizada.

 

Já o conteúdo do pensamento é aquilo que lhe dá substância, seus temas predominantes, o assunto em si. As principais alterações do conteúdo consistem em pensamentos persecutóriosdepreciativos, de grandezareligiososmágicoseróticos, de ciúmes, de culpa e de conteúdo hipocondríaco.

 

Os principais tipos de pensamentos alterados são os seguintes:

  • Mágico: fere frontalmente os princípios da lógica formal - "vi um carro batido hoje, concluo que minha mãe vai morrer atropelada em breve";

  • Inibido: inibição do raciocínio, com o pensamento lento, rarefeito e pouco produtivo;

  • Vago: imprecisão, falta de clareza e muito ambíguo;

  • Prolixo: fala, fala, fala mas não conclui;

  • Concreto: não há distinção entre a dimensão abstrata, simbólica e a dimensão concreta dos fatos, de forma que não entendam ironias e metáforas, por exemplo;

  • Deficitário: estrutura pobre e rudimentar;

  • Demencial: pobre e desorganizado;

  • Confusional: incoerente, de curso tortuoso;

  • Desagregado: marcadamente incoerente, de forma que os conceitos e juízos não se articulam minimamente de forma lógica, como uma mistura aleatória de palavras;

  • Obsessivo: predominam ideias ou representações que, apesar de conteúdo absurdo, se impõem a consciência de modo persistente e incontrolável - “se eu tocar na mão de alguém, vou ficar contaminado".

JUÍZO DA REALIDADE

Apesar de fazer parte do pensamento, esse elemento é tão importante na psiquiatria que é tratado como um item isolado do exame psíquico. O juízo da realidade é a percepção da realidade como ela realmente é, ou distorcida.

 

Juízos falsos podem ser produzidos de inúmeras formas, podendo ser patológicos ou não. Dessa forma, a primeira distinção que devemos fazer aqui é entre o erro simples (não determinado por processo mórbido, como transtornos mentais) e as formas de juízos falsos determinados por transtornos mentais, sendo a principal delas o delírio.

 

erro simples é originado da ignorância, do julgar apressado, do uso de premissas falsas, do fanatismo religioso/político ou da carência de lógica no pensamento. Os erros simples são social ou psicologicamente compreensíveis, enquanto o delírio tem como característica principal a incompreensibilidade.

 

Os tipos de erros não determinados por transtornos mentais mais comuns são os preconceitos, as crenças culturalmente sancionadas, as superstições e as ideias prevalentes.

 

As ideias prevalentes consistem em ideias que, por conta da importância afetiva para o indivíduo, adquirem marcante predominância sobre os demais pensamentos - “não consigo pensar em outra coisa”. A ideia prevalente difere da ideia obsessiva, pois são egossintônicas, ou seja, aceitas pela pessoa que a produz, conforme seus ideais. Como exemplos de ideias prevalentes, podemos citar os "terra-planistas", que dedicam a vida em provar que a terra é plana.

 

As ideias delirantes, por outro lado, são juízos patologicamente falsos, de convicção extraordinária por parte do indivíduo. O delírio geralmente é de impossível modificação pela experiência objetiva, por provas explícitas da realidade e por argumentos lógicos, plausíveis e convincentes. Ele, muitas vezes, é vivenciado como algo evidente, o indivíduo acredita que é claro e óbvio que as coisas estejam acontecendo segundo seu juízo delirante.

SENSOPERCEPÇÃO

A sensopercepção é o perceber da sensação. A sensação é o fenômeno elementar gerado por estímulos físicos, químicos ou biológicos variados, enquanto a percepção consiste na tomada de consciência, pelo indivíduo, do estímulo sensorial.

 

Dentre as possíveis alterações na sensopercepção, têm-se as alterações quantitativas:

  • Hiperestesia: percepções anormalmente aumentadas;

  • Hiperpatia: sensação desagradável é produzida por um leve estímulo na pele;

  • Hipoestesia: o mundo é percebido como mais escuro, as cores sem brilho, alimentos sem sabor e odores sem intensidade;

  • Anestesia tátil: perda da sensação tátil em determinada área da pele;

  • Parestesia: sensação tátil desagradável, descrita como formigamento, adormecimento, picadas, agulhadas ou queimação;

  • Disestesias táteis: sensações anômalas desencadeadas por estímulos externos, como sentir frio a um estímulo quente ou referir dor após um leve roçar sobre a pele.

 

Mas para a psiquiatria, as mais importantes e interessantes são as alterações qualitativas: ilusões, alucinações, pseudoalucinações e alucinoses.

 

ilusão consiste na percepção deformada, alterada de um objeto real e presente. Ela pode ocorrer em três principais situações: redução do nível de consciência, fadiga grave ou inatenção marcante e estados afetivos (ilusões catatímicas).

 

alucinação, por outro lado, é definida como a percepção clara e definida de um objeto, sem que este esteja presente, sem o estímulo sensorial respectivo.

 

pseudoalucinação é um fenômeno que, apesar de se parecer com a alucinação, não apresenta os aspectos vivos e corpóreos, nitidez e precisão de uma imagem perceptiva real. Exemplos disso são pacientes que relatam “é como se fosse uma voz interna falando comigo” ou “vultos que passam”.

 

alucinose difere da alucinação pelo fato de o paciente perceber a experiência alucinatória como estranha a sua pessoa, ou seja, ela é adequada e imediatamente criticada pelo sujeito.

AFETIVIDADE

A afetividade é a dimensão psíquica que dá cor, brilho e calor a todas as vivências humanas. Afetividade é o termo genérico que compreende várias modalidades de vivências afetivas, incluindo o humor, afeto, emoções e sentimentos.

Vamos dar destaque aqui ao humor e ao afeto, por serem funções psíquicas mais vistas na prática e frequentemente estarem alteradas em importantes transtornos psiquiátricos.

HUMOR

O humor (ou estado de ânimo) é definido como o tônus afetivo, o estado emocional basal e difuso em que se encontra o indivíduo em determinado momento. O humor sem alterações é chamado de eutímico.

 

distimia é o termo designado à alteração básica do humor, seja de inibição ou de exaltação. Os dois polos das alterações de humor são o depressivo (hipotímico) e o maníaco (hipertímico). Dessa forma, a hipotimia é a base afetiva do transtorno depressivo, enquanto a hipertimia refere-se ao humor patologicamente alterado no sentido da exaltação e alegria.

 

puerilidade consiste na alteração do humor caracterizada pelo aspecto infantil, simplório e regredido (ri ou chora por motivos banais, vida afetiva superficial). Na irritabilidade patológica, há hiperreatividade desagradável, hostil e agressiva a estímulos do meio exterior.

 

Já a catatimia consiste na importante influência que a vida afetiva (sobretudo o humor) exerce constantemente as demais funções psíquicas. Ou seja, nesses casos, as funções como atenção, orientação temporal, memória, sensopercepção e pensamento tendem a se alterar em função de estados afetivos.

AFETO

O afeto é a qualidade e o tônus emocional que acompanham uma ideia ou representação mental. A afetividade caracteriza-se particularmente por sua dimensão de reatividade, logo, um indivíduo sem alterações neste aspecto apresenta sintonização afetiva, ou seja, a capacidade de ser influenciado ativamente por estímulos externos (entristece com ocorrências dolorosas, alegra-se com eventos positivos…).

 

Nas psicoses, pode haver quadros de redução do afeto, como:

  • Hipomodulação: incapacidade de modular a resposta afetiva conforme a situação existencial;

  • Distanciamento afetivo: perda progressiva e patológica das vivências afetivas;

  • Embotamento afetivo: perda profunda de todo tipo de vivência afetiva.

 

Alterações qualitativas também podem ocorrer:

  • Ambivalência afetiva: experiência de sentimentos opostos ao mesmo tempo em relação a um mesmo estímulo ou objeto;

  • Inadequação do afeto: reação incongruente a situações existenciais

  • Neotimia: sentimentos e experiências afetivas completamente novos, vivenciados por pacientes psicóticos.

VONTADE

A vontade é uma dimensão complexa da vida mental, relacionada intimamente com as esferas instintiva, afetiva e intelectual, bem como com o conjunto de valores, princípios, hábitos e normas éticas socioculturais. O ato volitivo é traduzido pelas expressões do “eu quero” e “eu não quero”.

 

hipobulia / abulia consiste na redução ou perda da vontade! O paciente não sente “vontade para nada”, normalmente é muito desanimado, sem forças e sem energia.

 

Em contraposição à ação voluntária, existem os atos impulsivos, que podem ser interpretados como uma falha no processo do ato voluntário, um salto da fase de intenção à fase de execução, não passando pelas etapas de deliberação e decisão. Eles ocorrem em função da intensidade dos desejos ou temores (conscientes ou inconcientes).

 

O ato impulsivo é diferenciado do ato compulsivo, por este último ser reconhecido pela pessoa como indesejável e inadequado, bem como pela tentativa de freá-los ou adiá-los. A compulsão geralmente é uma ação motora complexa que pode envolver desde atos relativamente simples até rituais compulsivos complexos.

 

negativismo caracteriza-se pela oposição das pessoas às solicitações do ambiente, havendo uma resistência automática e obstinada a todos ou quase todos os pedidos feitos por outras pessoas.

PSICOMOTRICIDADE

A psicomotricidade é a expressão final da volição, ou seja, relacionada à execução do ato volitivo.

 

Dentre as suas alterações, a principal delas é a agitação psicomotora, isto é, aceleração e exaltação de toda a atividade motora da pessoa, muitas vezes secundária ao taquipsiquismo (aceleração de todos os processos mentais) acentuado. Esse sinal psicopatológico é muito frequente e relativamente inespecífico, sendo visto praticamente todos os dias nos serviços de emergência e de internação psiquiátrica.

 

A lentificação psicomotora, por outro lado, reflete o bradipsiquismo (lentificação da atividade psíquica). Sendo assim, a movimentação voluntária encontra-se lenta, difícil e “pesada”, podendo haver um intervalo entre uma solicitação ambiental e a resposta motora.

 

A inibição psicomotora é o estado acentuado e profundo da lentificação psicomotora, não havendo respostas motoras adequadas.

 

O estupor consiste na perda total da atividade psicomotora espontânea, atingindo o paciente de forma global, na vigência de um nível de consciência aparentemente preservado. Ele costuma envolver inclusive a comunicação verbal e não verbal, a mímica, o olhar, a gesticulação e a marcha.

 

Essa é uma situação extremamente grave. O paciente geralmente fica restrito ao leito, sem reagir de modo algum ao ambiente, apesar de acordado. Ele aparenta estar “congelado”, não se alimenta voluntariamente e, se lá deixado, evolui ao óbito. 

 

Já a catatonia consiste nos sintomas de estupor em conjunto com uma série de outros sintomas (sobretudo psicomotores), como catalepsia, flexibilidade cerácea, postura espontânea e ativa contrária a gravidade, mutismo, negativismo, maneirismo, estereotipias, agitação, caretas, ecolalia e ecopraxia.

ATENÇÃO

A atenção pode ser interpretada como o direcionamento da consciência, sendo dividida em dois tipos: tenacidade e vigilância. 

A tenacidade refere-se a capacidade de fixar e manter sua atenção sobre determinado estímulo, em um tema da conversa ou em um campo de atenção.

 

A vigilância consiste no aspecto da atenção relacionado a mudança de foco, mudando de um estímulo para o outro. Um exemplo de vigilância preservada é a percepção de um som ou movimentação brusca na sala em que você esteja assistindo uma aula.

LINGUAGEM

A linguagem é uma atividade especificamente humana, fundamental na elaboração e expressão do pensamento, uma vez que é o principal instrumento de comunicação dos seres humanos.

 

As mais graves alterações de linguagem ocorrem secundariamente a disfunção ou lesão neuronal identificável (AVE, tumores encefálicos…), como as afasias, agrafias, alexias, disartrias e parafasias.

 

As afasias são as síndromes relacionadas à perda da linguagem falada e ouvida, por incapacidade de compreender e utilizar os símbolos verbais. A agrafia é a perda, por lesão orgânica, da escrita, sem que haja qualquer deficit motor ou perda cognitiva global.

 

A alexia consiste na perda da capacidade previamente adquirida para leitura, também decorrente de disfunção neuronal. As parafasias são alterações nas quais determinadas palavras são deformadas, devido a perda de habilidade em colocar as sílabas ou palavras na sequência correta.

 

A disartria é a dificuldade ou incapacidade motora de articular corretamente as palavras devido a fraqueza muscular, paralisia ou coordenação falha dos músculos responsáveis pela fala, apesar de a compreensão, formulação e significado das palavras estejam normais.

 

Além das alterações secundárias a lesão orgânica, existem outras possíveis alterações na linguagem:

  • Dislexia: disfunção no aprendizado da leitura;

  • Disfonia: perturbação da qualidade da voz;

  • Afonia: perda da voz;

  • Dislalia: deformação, omissão ou substituição de fonemas;

  • Gagueira;

  • Logorreia: produção aumentada e acelerada da linguagem verbal;

  • Bradifasia: lentificação patológica da linguagem;

  • Mutismo: ausência de resposta verbal oral;

  • Perseveração verbal: repetição automática de palavras, de modo estereotipado e sem sentido;

  • Ecolalia: repetição da última ou últimas palavras ouvidas de alguém;

  • Neologismo: palavras inteiramente novas criadas pelo paciente;

  • Tiques verbais.

MEMÓRIA

A memória é a capacidade de registrar, armazenar e evocar experiências, aprendizados, impressões e fatos ocorridos no passado. Ela pode ser dividida em memória explícita (conhecimento consciente) e implícita (adquirimos e utilizamos sem percebermos, como procedimentos e conhecimentos gerais ancorados em palavras).

Ao avaliarmos a memória do paciente, devemos levar em conta duas condições: a memória evocativa e de fixação. Na memória evocativa, há o fenômeno de reviver situações escolhidas pelo indivíduo que estão armazenadas, dependendo da vontade do indivíduo. A memória de fixação consiste na capacidade de integrar as novas impressões, experiências e aprendizados.

Existem alterações quantitativas (hipermnésia e amnésia) e qualitativas (paramnésias) da memória!

 

A hipermnésia pode ocorrer em pacientes em mania e leva a afluência muito rápida de representações, provocando uma tempestade de informações ou imagens, perdendo, no entanto, clareza e precisão delas.

 

A amnésia, como você já deve conhecer, é a perda de memória, seja de fixação ou de evocação. Na amnésia retrógrada, há perda da memória para fatos ocorridos antes do início do transtorno (ou trauma). Na amnésia anterógrada, a pessoa não consegue mais fixar elementos mnêmicos, a partir do evento que lhe causou o dano.

 

As alterações qualitativas envolvem a deformação do processo de evocação dos conteúdos mnêmicos previamente fixados, como ilusões e alucinações mnêmicas.

AUTOPATOGNOSE (INSIGHT)

A autopatognose (ou Insight) consiste na noção da própria doença / anormalidade psíquica. Parece besta, mas essa é uma parte muito importante do exame psíquico e ela pode ser essencial para diferenciar diagnósticos!

 

Um paciente com esquizofrenia, por exemplo, não costuma ter autopatognose de seu delírio. É extremamente difícil fazer com que este tipo de paciente se convença de que o seu juízo de realidade é falso.

PLANOS FUTUROS

Esta última parte do exame psíquico consiste basicamente no questionamento sobre planos para o futuro do paciente. Este é um momento também muito importante, pois nos traz a noção se o paciente tem planejamento para sua vida, esperança de melhora e vontade de viver.

CONCLUSÃO

Esse foi um bom panorama do exame psiquiátrico! Esperamos que tenha tirado muitas dúvidas acerca deste tema. Agora você tem uma base essencial para atender um paciente psiquiátrico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais, P. Dalgalarrondo, 2019;

  • Classificação Internacional de Diagnósticos (CID-11);

  • Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5).

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