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EXAME RESPIRATÓRIO

A semiologia do Sistema Respiratório é mais uma das etapas do exame físico e se revela extremamente importante para o diagnóstico de muitas patologias, não só das relacionadas aos pulmões e vias aéreas. Através de um exame detalhado desse sistema, podemos abrir nosso leque de suspeitas diagnósticas e guiar o restante do nosso exame clínico! Vamos então entender como é dividida essa valiosa etapa do nosso exame físico:

  1. Inspeção

  2. Palpação

  3. Percussão

  4. Ausculta

 

INSPEÇÃO

A primeira etapa consiste em observar e inspecionar o tórax do paciente. Dessa forma, temos a:

  • Inspeção estática: consiste em observar a forma do tórax, presença de abaulamentos, depressões, assimetrias em geral;

  • Inspeção dinâmica: observa-se a respiração do paciente (tipo, intensidade, frequência, amplitude), presença de tiragem costal, uso da musculatura acessória, retrações dos EICs, e expansibilidade dos pulmões.

Mesmo em pessoas normais, sem nenhuma patologia, o formato do tórax apresenta diferenças, variando de acordo com idade, sexo, biótipo, etc. Dentre os possíveis formatos que o tórax do paciente pode assumir, tem-se:

  • Normal;

  • Tórax em barril/tonel (tórax enfisematomoso): o diâmetro anteroposterior se iguala ao diâmetro transversal. Acontece em casos de enfisemas – comum na DPOC – mas pode acometer idosos sem qualquer doença. Obs: Lembre-se de que normalmente o diâmetro transversal tende a ser maior que o anteroposterior.

  • Tórax infundiboliforme (Pectum excavatum): há uma diminuição do diâmetro AP no terço inferior do esterno. O raquitismo é sua principal causa e quando muito acentuado, pode produzir distúrbio pulmonar restritivo;

  • Tórax cariniforme (Pectum carinatum): também chamado de peito de pombo devido à saliência feita pelo esterno. Também é muito causado por raquitismo;

  • Tórax chato ou plano: há redução do diâmetro antero-posterior, fazendo com que as escápulas se sobressaiam. Típico de indivíduos longilíneos (não há nada de patológico nessa conformação);

  • Tórax em sino ou piriforme: assemelha-se com um sino ou cone de base inferior. Comum nas hepatomegalias e ascites.

  • Tórax escoliótico: o tórax é assimétrico devido aos desvios laterais da coluna vertebral.

  • Tórax cifótico: há um encurvamento posterior da coluna torácica. Ocorre por problemas na postura ou devido a lesões nas vértebras torácicas.

  • Tórax instável traumático: esse tipo é encontrado em pacientes geralmente politraumatizados, os quais sofreram várias fraturas costais, fazendo com que segmentos da parede torácica não apresentem continuidade com o restante da caixa torácica. Nesse caso notamos movimentos paradoxais durante a respiração, isto é, durante a inspiração o tórax se movimenta “para dentro” e durante a expiração, “para fora”.

Entrando na etapa de inspeção dinâmica, é importante investigarmos o tipo respiratório – assim como o ritmo, amplitude e frequência – do paciente, bem como notar se há esforço respiratório.

Tipos respiratórios: cuidado, tipo não é a mesma coisa que ritmo respiratório. Nesse caso, há dois tipos principais, o costal superior e o toracoabdominal.

ATENÇÃO! É muito importante observa-lo pois ele pode nos ajudar no diagnóstico de paralisia diafragmática, por exemplo. Esta é uma lesão na qual podemos notar duas anormalidades: (1) retração abdominal durante inspiração – o oposto do que deveria acontecer -, e (2) alternância do tipo respiratório (costal superior depois toracoabdominal, e vice-versa).

Ritmos respiratórios: deve-se analisar por dois minutos, no mínimo, a sequência, a amplitude e a forma das incursões.

  • Normal;

  • Respiração dispneica: consiste basicamente na sucessão de movimentos respiratórios amplos e notavelmente desconfortáveis ao paciente. Acontece em casos de insuficiência cardíaca, pneumonias, atelectasias, pneumotórax, derrame pleural, etc;

  • Cheyne-Stokes (ou dispneia periódica): ritmo marcado por uma sequência (ou seja, o paciente apresenta esse padrão de modo cíclico) onde há aumento da amplitude – até que se atinja a amplitude máxima –, seguida da diminuição gradativa da amplitude, até que o paciente entre em apneia. Acontece nos casos de insuficiência cardíaca grave, acidentes vasculares cerebrais, TCE’s, intoxicações por morfina ou barbitúricos.

  • Biot: há amplitude variável dos movimentos respiratórios seguida de momentos de apneia, sendo uma verdadeira arritmia respiratória. Quando ocorre, traduz lesão no centro respiratório (meningite, neoplasias intracranianas, hematoma extradural, etc).

  • Kussmaul: inspirações profundas e rápidas interrompidas por curtos períodos de pausa (apneia). Ocorre em casos de cetoacidose diabética, insuficiência renal com uremia e em outros casos de acidose;

  • Suspirosa: trata-se de uma respiração normal interrompida por suspiros. Geralmente é ocasionada por questões emocionais, por isso faz parte do diagnóstico de transtorno de ansiedade. Caso perdure por muito tempo, pode causar sensação de falta de ar ou “respiração insatisfatória".

Fora isso, podemos notar alguns outros aspectos relacionados à respiração do paciente, como:

  • Platipneia: dificuldade de respirar em posição ereta;

  • Ortopneia: dificuldade de respirar em posição deitada;

  • Trepopneia: paciente se sente mais confortável para respirar em decúbito lateral.

Amplitude da respiração: ela é variável, podendo ser profunda (como nos exercícios físicos) ou superficial (como no sono). 

Frequência respiratória: a frequência da respiração de um paciente varia sobretudo com a sua idade. Caso ela se encontre normal, damos o nome de eupneia. Quando aumentada, chamamos de taquipneia, que surge geralmente em condições fisiológicas (esforço físico ou fortes emoções) ou patológicas (febre, lesões pleuropulmonares, etc). Caso diminuída, recebe o nome de bradipneia. A bradipneia fisiológica é encontrada durante o sono e em muitos atletas, enquanto a patológica ocorre em casos de intoxicação exógena, hipertensão intracraniana, etc. Quando não há respiração alguma, damos o nome de apneia.

Por fim, para observar se o paciente está tendo esforço respiratório, investigamos:

  • Uso de musculatura acessória (escalenos e ECOM, por exemplo);

  • Tiragem (intercostal, infraclavicular, supraclavicular, epigástrica);

Elas estão presentes em situações onde o paciente apresenta extrema dificuldade em respirar, como na asma grave, DPOC e em obstruções das vias aéreas por corpo estranho, neoplasias, entre outros.

 

PALPAÇÃO

A segunda etapa da semiologia pulmonar é a palpação, na qual avaliamos 3 coisas:

  1. Áreas de hipersensibilidade;

  2. Expansibilidade pulmonar;

  3. Frêmito toraco-vocal.

No número (1), devemos explorar áreas em que o paciente se queixa de dor, de sensibilidade, palpando-as. Quando avaliamos a (2) expansibilidade, devemos reparar tanto na amplitude, quanto na simetria entre ambos hemitóraces.

A amplitude é medida a partir do momento em que pedimos para o paciente respirar fundo enquanto posicionamos nossas mãos como você pode observar na imagem abaixo, de modo com que os polegares se toquem levemente. Devemos perceber, durante a respiração do paciente, a movimentação das nossas mãos e o afastamento do nosso polegar da linha média. Na face anterior do tórax devemos medi-la em dois locais: ápice e base pulmonar (posicionando a mão ao nível da 9ª/10ª vértebra torácica). Já no dorso, avaliamos a expansibilidade no ápice, região mediana entre ápice e base e base pulmonar.

A diminuição da expansibilidade pode ser unilateral ou bilateral. Quando unilateral apical, geralmente fala a favor de processo cicatricial no ápice. Quando basal, indica derrame pleural, espleno ou hepatomegalia. Se difusa, pensamos em pneumotórax, hidrotórax, atelectasia, etc.  Por outro lado, quando bilateral basal, pensamos em gravidez, ascite, obesidade ou ate mesmo derrame bilateral e, quando difusa, desconfiamos de enfisema pulmonar e senilidade, por exemplo.

Por fim, devemos avaliar o (3) frêmito toracovocal, que consiste na vibração palpável transmitida da árvore brônquica à parede torácica quando produzimos nossa fala. Para o analisarmos, devemos utilizar a região tenar na mão, posicionando-a sobre a parede torácica do paciente – em diferentes pontos, como você consegue ver na imagem abaixo – enquanto pedimos para ele repetir a frase “trinta e três”. Deve-se sempre comparar os dois lados. Ele pode mudar bastante a depender se o paciente tem hipertrofia da musculatura, panículo adiposo, voz débil, entre outros fatores. Além disso, é mais sentido na região interescapular, sendo frequentemente mais proeminente do lado direito.

Apesar de ser uma ferramenta de avaliação imprecisa, ele orienta nossa atenção para possíveis anormalidades. Em casos de pneumonia, ele se encontra aumentado devido à presença de exsudato (em vez de ar) dentro dos alvéolos, o que facilita a propagação do som (já que o som é uma onda mecânica, logo se propaga melhor em meios sólidos, lembram?). Já quando há enfisema, devido ao aprisionamento de ar nos alvéolos, ele está diminuído.

Em casos de derrame pleural há também uma diminuição do FTV, pois a presença de líquido na cavidade pleural dificulta a condução do som das vias aéreas até a parede torácica, já que distancia o pulmão dela, entende?

PERCUSSÃO

 

Na terceira etapa, passamos para a fase de percussão! Aqui, devemos ficar atentos não só ao tom que iremos escutar, mas também à resistência que encontraremos. Ou seja, precisamos prestar atenção na informação sonora (sons audíveis) e tátil (vibrações palpáveis).

Para realiza-la, devemos hiperestender o dedo médio da mão E (dedo plexímetro) e pressioná-lo contra o tórax do paciente, evitando que os demais dedos encostem no tórax do paciente, de preferência. Agora com o dedo médio ou indicador da mão D, aplique um golpe (movimente o punho e não o dedo) na articulação interfalangeana distal do dedo médio E (dedo plexímetro).

Inicia-se pela região anterior, de cima para baixo, seguindo para as laterais e por fim na região posterior. É importante alternar os hemitóraces percutidos, de modo a comparar a sonoridade dos dois lados. Para isso, seguiremos essa ordem, também chamada de padrão “em escada”:

Obs. A força que é utilizada na percussão deve ser moldada de acordo com o indivíduo. Além disso, para gerar um “som maior”, pode-se aumentar a pressão no dedo plexímero (o que está apoiado no tórax) ao invés de percutir com mais força o dedo percussor.

E como podem ser os sons escutados? Maciços, submaciços, som claro atimpânico (som claro pulmonar), som timpânico e hipertimpânico.

  • Macicez ou submacicez: ocorre quando não se gera som com a percussão, ou quando ele se encontra “abafado”. É causada por diminuição ou ausência de ar nos alvéolos, sendo comum em condensações pulmonares (tuberculose, pneumonias, neoplasias) e em derrames pleurais.

  • Som claro pulmonar: é o som normal e usual que encontramos ao percutir os campos pulmonares.

  • Som timpânico: a percussão é clara e o som audível é intenso. Ele é diferente de hipersonoridade, pois indica ar aprisionado no espaço pleural ou no parênquima pulmonar, e não aumento de ar nos alvéolos. É encontrado em pneumotórax e em cavernas tuberculosas.

  • Hipersonoridade: quando a percussão está ainda mais clara, logo o som é mais audível. Comum em enfisemas, ao redor de condensações ou acima de derrame pleural, indicando aumento de ar nos alvéolos

AUSCULTA

 

A quarta e última etapa consiste em auscultar o tórax do paciente em busca dos sons pulmonares, sendo uma técnica indispensável para o diagnóstico de uma gama de patologias pulmonares! Ela é de fato a parte mais rica do exame pulmonar!

Ela deve ser realizada na face anterior e posterior do tórax, com o paciente sentado, seguindo mais uma vez o padrão “em escada”, sempre alternando os hemitóraces. Pede-se então para o paciente respirar profundamente enquanto o auscultamos (se a hiperventilação o incomodar, você pode pedir pra ele voltar a respirar normalmente e depois continuar o exame).

Existem 4 sons normais:

  • Som traqueal:

Nada mais é do que a passagem de ar através da fenda glótica e pela própria traqueia, sendo um som soproso, intenso, tubular, mais forte na EXPIRAÇÃO do que na inspiração (sendo que essas duas fases são separadas por um intervalo silencioso). É auscultado nas áreas de projeção da traqueia;

•  Som brônquico:

Corresponde à passagem de ar pelos brônquios, sendo igual nas fases de inspiração e expiração. Ele é basicamente o som traqueal audível nas zonas de projeção dos brônquios de maior calibre, por isso ele é auscultado melhor na região paraesternal e muito se assemelha ao som traqueal, apesar de ter o componente expiratório menos intenso.

  • Murmúrio vesicular:

Ele é gerado pela turbulência do ar que circula pelas vias aéreas e que acaba se chocando contra as bifurcações dos brônquios e bronquíolos, os quais diminuem progressivamente de tamanho. É um som mais suave e mais fraco que a respiração brônquica e que está mais presente na INSPIRAÇÃO do que na expiração (tanto em duração quanto em tom). Pode ser auscultado em todo o hemitórax, porém é melhor percebido em estruturas periféricas do pulmão.

Costuma estar diminuído em casos de derrame pleurais, pneumotórax, enfisema pulmonar, onde há dificuldade na expansão pulmonar, em casos de dor torácica de qualquer etiologia que impeça ou diminua a movimentação torácica (pois assim afeta os movimentos respiratórios), em obstruções de VA superior (edema de glote, obstrução da traqueia), atelectasia, entre outros. Outra alteração que pode ocorrer é o aumento da sua fase expiratória, que pode indicar asma, enfisema ou bronquite (doenças obstrutivas), traduzindo então a dificuldade de saída do ar.

•  Som broncovesicular:

É um som um pouco mais forte que o murmúrio vesicular, mas não chega a alcançar a respiração brônquica, sendo basicamente uma mistura desses 2 componentes. Ele é suave e tende a ser igual nas fases de inspiração e expiração. É melhor auscultado na região esternal superior e interescapulovertebral D (ao nível da 3ª e 4ª vértebra).

Já em relação aos sons anormais, também chamados de ruído adventícios, tem-se:

  • Estertores: podem ser finos ou grossos. São sons descontínuos e que se sobrepõem aos sons respiratórios normais.

  1. Estertores finos ou creptos: são agudos e de curta duração, sendo melhores ouvidos no final da inspiração. Não se modificam com a tosse e se assemelham ao som de esfregar um punho de cabelo junto ao ouvido ou ao som de abertura/fechamento de um velcro. Acredita-se que seja originado pela abertura sequencial das vias aéreas que estavam fechadas devido à pressão exercida por exsudato ou outro tipo de líquido.

  2. Estertores grossos ou bolhosos: são ouvidos durante toda a respiração, sendo mais graves e se modificando com a tosse. São originados pela abertura/fechamento de VA’s com presença de secreção viscosa e espessa.

  • Roncos e sibilos: são sons contínuos.

O ronco é um som grave enquanto o sibilo é um som agudo. Porém, os dois são originados de vibrações em ductos estreitados (devido a espasmo, edema na parede ou secreção aderida). Aparecem na inspiração, no entanto predominam na expiração.

 

Os roncos falam mais a favor da presença de secreção espessa, sendo muito fugazes e mutáveis, surgindo e desaparecendo em um curto período de tempo. Já os sibilos são mais sugestivos de asma ou bronquite, porém quando em um local específico, podem indicar obstrução por corpo estranho ou neoplasia.

 

  • Estridor: também é um som contínuo.

Causado por semi-obstrução da laringe ou traqueia (câncer, laringite aguda, estenose), sendo um ruído INSPIRATÓRIO.

  • Atrito pleural: 

Normalmente o deslizamento da pleura visceral sobre a parietal é silencioso. Porém, quando elas são recobertas por exsudato, como no caso da pleurite, produzem ruído irregular, mais intenso na inspiração, descontínuo, e que parece com o som de couro atritado.

CONCLUSÃO

Agora vocês já estão capacitados a examinar detalhadamente o sistema respiratório dos seus pacientes! Se gostou do nosso post, fique ligado nas outras publicações sobre exame físico.

Até a próxima!

REFERÊNCIAS

  • Porto & Porto. Exame clínico. 8ª edição, 2017.

  • BICKLEY, L. S. Bates: Propedêutica Médica. 11ª edição.  Rio de Janeiro, 2015.

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