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EXAME NEUROLÓGICO

O que devemos procurar no exame neurológico?

Quais os segredos por trás dessa etapa do exame físico tão negligenciada e temida no meio médico?

O Synapse convida você para mergulhar nesse mundo que é a semiologia neurológica e entender um pouco mais como sistematizar esse exame e seus principais achados.

INTRODUÇÃO

 

O exame neurológico abrange as principais categorias funcionais do Sistema Nervoso, não sendo necessário seguir uma ordem específica. Por isso, vamos dividir didaticamente esse post em:

  1. Estado Mental;

  2. Motricidade;

  3. Reflexos;

  4. Sensibilidade;

  5. Coordenação e Marcha;

  6. Nervos Cranianos.

Vale ressaltar que o exame neurológico completo é feito por poucos neurologistas. Assim como no exame físico geral, a anamnese guia o exame neurológico de modo a focar em certos aspectos de acordo com a situação clínica.

Algumas pessoas, para facilitar, utilizam o mnemônico EPASICER (Estado mental, Pares cranianos, Avaliação motora, Sensibilidade, Irritação meníngea, Coordenação, Equilíbrio e Reflexos).

ESTADO MENTAL

 

Esse exame é utilizado para avaliar se o paciente possui doença neurológica ou psiquiátrica. Os pacientes podem ter desordens psiquiátricas independente ou concomitante a uma desordem neurológica. Quer saber mais sobre como avaliar o paciente psiquiátrico? Visite nosso post de Exame Psiquiátrico!

Na Anamnese, temos que observar o estado de consciência, emocional, memória, inteligência, capacidade de observação, caráter e personalidade.

Observe a aparência geral, se está limpo, bem cuidado e vestimentas. Além disso, repare no comportamento, fala e postura. O paciente pode apresentar vestimentas, marcha e maneirismos incomuns.

MINIEXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)

É um instrumento curto de rastreamento para a avaliação do estado mental. Ele leva cerca de 10 minutos e dá um panorama geral da função cognitiva. A pontuação máxima do exame é 30, sendo que os valores mínimos esperados são entre 24 e 27.

Esse exame é dividido em 5 etapas, que são Orientação, Registro, Atenção e Cálculo, Memória e Linguagem.

Na parte de copiar um desenho, muitas pessoas pedem para copiar o desenho de dois pentágonos entrelaçados.

Caso seja detectada alguma alteração no MEEM, podemos realizar um exame mais criterioso e detalhado, ele é dividido em:

  1. Orientação e Atenção;

  2. Linguagem;

  3. Memória;

  4. Tarefas Construcionais;

  5. Cálculos;

  6. Raciocínio Abstrato;

  7. Introvisão e Julgamento;

  8. Função Executiva.

Porém, por ser mais presente na abordagem do especialista e pouco da do médico generalista, não iremos abordar essas etapas neste post.

MOTRICIDADE

 

Ao avaliar a motricidade do paciente temos que analisar:

  1. Força;

  2. Tônus Muscular;

  3. Volume e Contorno Muscular.

 

FORÇA

O exame de força envolve a observação e palpação da força exercida na contração voluntária. O paciente põe a articulação fixa em determinada posição e o médico tenta move-la. O paciente também pode tentar movê-la contra a resistência fixa do examinador.

Devemos comparar a força de músculos homólogos contra-laterais e no sentido crânio-caudal.

A força então deve ser graduada de 0 a 5 pela Escala de Força Muscular do Medical Research Council.

Para avaliar a força de grupos musculares temos que isola-los em seu movimento e deixar o paciente na posição adequada.

Como já testamos os principais músculos da cabeça e pescoço no exame dos Nervos Trigêmeo, Facial e Acessório, vamos focar nos músculos localizados abaixo desses grupos!

OBS: A posição sentada é suficiente para a maioria dos testes.

MEMBROS SUPERIORES

Começamos pelos membros superiores, onde testamos os movimentos de:

  1. Abdução do ombro;

  2. Adução do ombro;

  3. Flexão do antebraço;

  4. Extensão do antebraço;

  5. Extensão do punho;

  6. Flexão do punho;

  7. Flexão dos dedos;

  8. Extensão dos dedos;

  9. Movimento de pinça polegar indicador/polegar dedo mínimo;

  10. Prova deficitária dos braços estendidos (avaliar se há desvio do pronador).

Nessa manobra, pedimos para o paciente ficar com os braços estendidos e palmas voltadas para cima por 2 minutos.  O teste é positivo quando o paciente não consegue se manter na posição ou realiza pronação do antebraço (desvio do pronador).

MEMBROS INFERIORES

Os movimentos são feitos em:

 

Decúbito dorsal

  1. Flexão da coxa;

  2. Abdução da coxa

  3. Adução da coxa;

  4. Extensão da perna;

  5. Extensão do pé;

  6. Flexão do pé;

  7. Prova deficitária de Mingazzini.

 

Nessa manobra, você deverá pedir para o paciente flexionar o quadril e manter o joelho a 90º e manter a posição por 2 minutos. A prova é. Positiva caso o paciente não consiga manter pelo tempo determinado.

 

Decúbito Ventral

  1. Extensão da coxa;

  2. Flexão da perna;

  3. Prova deficitária de Barré.

Aqui, pediremos para o paciente manter os joelhos flexionados a 90º por 2 minutos. A prova é. Positiva caso o paciente não consiga manter pelo tempo determinado.

       *As provas deficitárias são maneiras de avaliar déficits motores mais sútis, não evidenciados no exame de força convencional.

Devemos nos atentar sempre para que o paciente fique em uma posição onde a contração do grupo muscular possa ser analisada isoladamente, não havendo compensações!

TÔNUS MUSCULAR

Essa avaliação é difícil e subjetiva. Precisamos que o paciente esteja relaxado e cooperativo.

Devemos testar a resistência dos músculos relaxados à manipulação passiva, podemos acompanhar esse teste com a palpação dos músculos examinados.  Podemos também avaliar a extensão, flexibilidade e amplitude do movimento.

TESTE DO BALANÇO DOS OMBROS

Para complementar, podemos realizar o teste de balanço dos ombros, onde colocamos a mão sobre os ombros do paciente e balançamos para frente e para trás, observando o movimento dos braços.

 

TESTE DO TÔNUS DE BABINSKI

Braços são abduzidos e antebraços fletidos passivamente.

MOVIMENTO PENDULAR DAS PERNAS

O paciente deve sentar na borda da maca e relaxar as pernas. O examinador então estende as pernas até uma angulação horizontal e as solta ou empurra as pernas para trás com o mesmo impulso. O normal é observamos a oscilação das pernas 6 a 7 vezes diminuindo gradativamente até cessar.

VOLUME E CONTORNO MUSCULAR

Nesse momento, devemos avaliar o desenvolvimento muscular do indivíduo, palpar os músculos e até mensura-los com fita métrica, analisando se há desenvolvimento muscular adequado para idade e sexo. Sabemos que o desenvolvimento muscular do indivíduo depende de diversos fatores, como prática de exercícios e alimentação.

Nesses dois últimos tópicos, em geral, analisamos se há atrofia, hipertrofia, rigidez, hiper ou hipotonia, dentre outros achados.

REFLEXOS

 

Os reflexos são divididos em profundos e superficiais.

PROFUNDOS

Para se realizar o exame dos reflexos profundos deve-se utilizar o martelo, como pêndulo, bilateralmente, percutindo os tendões principalmente dos músculos abordados a seguir:

  1. Bíceps Braquial;

  2. Tríceps Braquial;

  3. Braquioradial;

  4. Quadríceps femoral (Patelar);

  5. Adutor da Coxa;

  6. Tríceps Sural (Aquileu).

Em todos esses reflexos, sempre procuraremos posições em que os respectivos músculos estejam relaxados. Para isso, o paciente estará sentado.

REFLEXO BICIPITAL

Para realiza-lo, você deverá acomodar o antebraço do paciente sobre seu antebraço de modo que o Bíceps esteja relaxado. Com o polegar desse mesmo braço palpe o tendão do músculo. Após isso, percuta com o martelo sobre o seu polegar, analisando o reflexo.

Esperamos a leve contração do bíceps com discreta flexão do antebraço.

REFLEXO TRICIPITAL

Percutimos o tendão tricipital acima do olécrano da ulna. Para isso, o paciente deve estar com o cotovelo a 90º com o examinador sustentando a posição.

Esperamos a contração do tríceps e leve extensão do antebraço.

REFLEXO BRAQUIRADIAL

Percussão do processo estiloide do rádio. Para isso, o paciente deve estar com a flexão de 90º do antebraço e posição neutra do punho. O examinador deve sempre sustentar o membro testado para evitar contração da musculatura do paciente.

Esperamos a leve flexão do antebraço.

MANOBRA DE HOFFMANN

Nesse ponto, não há a necessidade de percutir. Para realizar a manobra, devemos imobilizar a falange média da mão do paciente entre os dedos médio e indicador do examinador. Com o polegar, realiza uma fricção na unha do dedo médio do paciente. A posição da mão deve ser em pronação ou neutra.

Esperamos uma leve flexão das falanges distais ou reflexo ausente.

REFLEXO PATELAR

Percussão do tendão patelar com as pernas pendulares na maca. Para isso, o paciente não deve alcançar o chão com os pés. Esperamos a extensão da perna. Um reflexo pode ser reforçado ou provocado por vários métodos.

 

Na manobra de Jendrassik, o paciente tenta afastar as mãos com os dedos fletidos e entrelaçados, palmas voltadas de frente uma para outra, enquanto o tendão é percutido.

REFLEXO ADUTOR DA COXA

Paciente deve estar sentado com ligeira abdução da coxa, o examinador posiciona os dedos indicador e médio sobre o tendão do adutor maior e percute sobre os dedos.

Esperamos a adução da coxa ou resposta pouco evidente.

REFLEXO DO TRÍCEPS SURAL

Com o paciente sentado, deve-se realizar uma leve dorsiflexão do pé. Com a posição mantida, percutimos o tendão do tríceps sural (Tendão de Aquiles).

Esperamos uma leve flexão plantar do pé.

*Todos esses reflexos são graduados em 0 = ausente, 1 = presente, 2 = normal, 3 = aumentado, 4 = exaltado.

SUPERFICIAIS

Esses reflexos são provocados por estímulos na pele por estruturas rombas, como uma caneta ou o cabo do martelo.

Dentre eles, temos os reflexos:

  1. Cutâneo-Plantar;

  2. Cutâneo-Abdominal.

REFLEXO CUTÂNEO-PLANTAR

É obtido ao se utilizar um objeto semi-rombo no sentido do calcanhar para a parte anterior do pé, na porção medial e/ou lateral da planta do pé. A resposta esperada é a flexão dos dedos. A variação patológica é o sinal de Babinski, onde temos a extensão do hálux e abertura em leque dos dedos e reflete lesões nos tratos piramidais. Esse sinal é normal até os 18 meses de vida.

REFLEXO CUTÂNEO-ABDOMINAL

Com o paciente em supino, passar o mesmo objeto, rapidamente, de medial para lateral em um nível superior, médio e inferior, sendo o nível médio na altura do umbigo.

Esperamos um desvio do umbigo e da linha alba em direção a um estímulo, esses reflexos são facilitados pelo sistema piramidal e desaparecem em suas lesões.

SENSIBILIDADE

 

O exame da sensibilidade deve ser feito com o paciente de olhos fechados, sempre comparando as regiões testadas bilateralmente em sentido cranial-caudal.

Esse exame se divide basicamente em 6 etapas:

  1. Dor;

  2. Temperatura;

  3. Tato;

  4. Vibração;

  5. Propriocepção;

  6. Teste de Romberg.

DOR

Para o exame da dor, devemos usar instrumentos pontiagudos, não cortantes e descartáveis. As literaturas recomendam agulhas de costura, palitos de dente ou alfinetes. Porém, na prática, utiliza-se muito a espátula de madeira partida por torção. Quando partida, uma das extremidades se torna pontiaguda.

Dessa forma, com esse instrumento, aplica-se estímulos dolorosos no paciente bilateralmente, comparando as regiões semelhantes dos membros superiores, tronco e membros inferiores, no sentido crânio-caudal. Após aplicados, pergunta se o paciente sente a dor e se é semelhante para ambos os lados e níveis.

TEMPERATURA

A avaliação da sensibilidade termina não é feita rotineiramente no exame neurológico. Porém, em doenças como a Hanseníase, ela pode ser a primeira a ser afetada.

Para testarmos utilizamos um tubo de ensaio com água quente e outro com água fria. Caso não haja a possibilidade de esquentar ou esfriar a água, podemos utilizar uma superfície de metal, esperando que o paciente a identifique como fria ou gaze embebida em álcool e um copo de café como quente. Será utilizada a mesma sequência do exame da dor e sensibilidade.

TATO

Deve-se utilizar chumaços de algodão ou gaze. O exame segue os mesmos princípios do exame da dor, mudando apenas o instrumento. Alguns materiais constituídos por monofilamentos são utilizados para ter uma análise quantitativa da sensibilidade.

VIBRAÇÃO

A avaliação da vibração, também chamada de palestesia é feita com o diapasão. O objeto deve ser percutido e colocado na fronte ou esterno do indivíduo, para ele compreender o que será avaliado. O paciente deve informar se sente o estímulo vibratório de maneira parecida nos lugares comparados, ele também deve detectar o momento em que a vibração cessa.

Os estímulos devem ser feitos nas extremidades ósseas, ou seja:

  1. Mento;

  2. Acrômio da escápula;

  3. Esterno;

  4. Epicôndilo lateral;

  5. Processo estiloide da ulna;

  6. Interfalangianas distais;

  7. Espinha iíaca anterossuperior;

  8. Tuberosidade da tíbia;

  9. Maléolo medial;

  10. Dorso do hálux.

A análise sempre deve ser comparativa e bilateral, quando possível.

PROPIOCEPÇÃO

Esse termo se refere à capacidade de percepção dos movimentos corporais.

Para testa-la, podemos segurar a mão do paciente, isolar a articulação interfalangiana do primeiro quirodáctilo, situa-lo onde a sua falange está para cima ou para baixo, ainda de olho aberto, depois testa-lo, com olhos fechados, perguntando em que posição se encontra a falange, ao menos 5 vezes de olhos fechados.

Lembrar de testar bilateralmente, segurar sempre o lado dos dedos, pode ser testado no 5º quirodáctilo, tem que ser testado da mesma forma nos primeiros pododáctilos, podendo também ser testado nos 5º pododáctilos.

TESTE DE ROMBERG

Nesse teste podemos analisar a sensibilidade profunda do paciente. Para isso, pedimos que o paciente fique de pé e aproxime os pés, sem os tocar, e os braços devem ficar ao longo do corpo. Após isso, posicionamo-nos de modo a podermos amparar uma possível queda e pedimos para o paciente fechar os olhos. No teste positivo o paciente não conseguirá se manter em pé.

Uma maneira de diferenciar a alteração sensitiva do vestibular (Romberg positivo) é alterar a posição do seguimento cefálico. O paciente com vestibulopatia sempre tenderá a cair para o lado do vestíbulo lesado.

COORDENAÇÃO

 

A coordenação se divide em associada ao equilíbrio (melhor abordada em marcha) e não associada ao equilíbrio (abordada nesse tópico). O exame da coordenação se baseia na função cerebelar. Os exames para avaliar esse componente se baseiam então na dissinergia, decomposição do movimento e dismetria.

 

A combinação de incoordenação, movimentos inábeis, erros de velocidade, amplitude e força do movimento, disdiadocinesia e tremor de intenção é denominada de Ataxia Cerebelar.

Apenas a observação do paciente já nos revela muito sobre essa condição.

 

Para testarmos a coordenação clinicamente, temos:

TESTE ÍNDEX-NARIZ

Paciente abduz um dos membros superiores estendidos e toca na ponta do nariz dobrando o cotovelo. Inicialmente de olhos abertos e depois de olhos fechados.

TESTE ÍNDEX-NARIZ-ÍNDEX DO EXAMINADOR

Paciente inicialmente toca o seu próprio nariz com o dedo depois toca o índex do examinador e depois o próprio nariz novamente. O dedo do examinador funciona com alvo e ele deve mudar a posição do dedo a cada repetição.

TESTE ÍNDEX-ÍNDEX

Paciente abduz ambos membros superiores estendidos e depois toca a ponta de um índex no outro fletindo os cotovelos. Inicialmente de olhos abertos e depois de olhos fechados.

MOVIMENTOS ALTERNADOS

Paciente bate alternadamente as palmas das mãos e dorso das mãos nas coxas, em velocidade crescente.

Podemos pedir também para o paciente tocar com o polegar na ponta dos dedos restantes de maneira rápida e bilateral.

RECHAÇO

Examinador segura o antebraço do paciente e pede para ele fletir o braço com força. Subitamente o examinador solta o braço do paciente.

Ao soltar o braço do paciente, esse deve corrigir rapidamente o movimento fazendo o membro “frear”. Nos pacientes com comprometimento cerebelar, o movimento de flexão contínua a acontecer de maneira ampla.

TESTE DE BARANY

Pede-se ao paciente que estenda os membros superiores para frente com os indicadores esticados. Depois que ele eleve os membros superiores até acima da cabeça, e depois que abaixe os membros superiores até altura indicada pelos indicadores do examinador (geralmente na altura dos ombros). Depois pede-se ao paciente que faça esse movimento repetidamente de olhos fechados.

MARCHA E POSTURA ESTÁTICA

 

Provavelmente um dos pontos mais importantes do exame neurológico, visto que é possível obter mais informações observando um paciente caminhar do que realizando qualquer outro exame específico.

EXAME DA POSTURA ESTÁTICA

Esse exame consta na avaliação de como o paciente fica de pé. Pedimos para ele ficar com os pés juntos, de olhos abertos e fechados, apenas um pé só de cada vez, nas pontas dos pés, de calcanhares e na posição do calcanhar de um pé logo a frente dos dedos do outro (Tandem).

Vale ressaltar que o examinador deve sempre estar em uma posição que facilite o amparo de uma possível queda.

 

O teste de Romberg também faz parte dessa avaliação, porém já foi abordado no exame de sensibilidade.

EXAME DA MARCHA

O exame da marcha pode começar a ser feito logo quando o paciente caminha para entrar no consultório.

O primeiro passo é verificar a largura da base do paciente. Ele pode tentar afastar os pés para compensar a falta de equilíbrio.

Para realizar o exame, o examinador deverá pedir para o paciente caminhar normalmente. Podemos sensibilizar o exame de algumas formas:

  1. Caminhar de olhos fechados;

  2. Caminhar em Tandem com olhos abertos e fechados;

  3. Caminhar na ponta dos pés;

  4. Caminhar nos calcanhares.

Vale ressaltar a importância de ficar em um lugar estratégico para amparar possível queda do paciente.

NERVOS CRANIANOS

 

Para avaliar os Nervos Cranianos devemos saber que eles são em número de 12 pares, sendo que os 2 primeiros emergem do cérebro e os outros 10 do tronco encefálico.

São eles:

  1. Olfatório;

  2. Óptico;

  3. Oculomotor;

  4. Troclear;

  5. Trigêmeo;

  6. Abduscente;

  7. Facial;

  8. Vestibulococlear;

  9. Glossofaríngeo;

  10. Vago;

  11. Acessório;

  12. Hipoglosso.

Vale ressaltar que, para a avaliação desses nervos, o conhecimento de seus percursos e funções são essenciais.

NERVO OLFATÓRIO (NC I)

Para testar esse nervo, devemos analisar o olfato do indivíduo, pontos importantes são conseguir diferenciar se o déficit é de condução, que é causado pela incapacidade das moléculas odoríferas adentrarem a cavidade nasal, ou déficits neurossensoriais, causados por disfunções nos receptores ou vias centrais.

Para realizar o exame vamos utilizar estímulos não irritantes, como café ou canela. Pedimos para o paciente fechar os olhos e examinamos cada narina separadamente, perguntando se ele sente o cheiro e pedindo para identifica-lo.

A percepção do odor é mais importante do que a identificação exata. A perda de olfato é denominada anosmia.

NERVO ÓPTICO (NC II)

O exame do Nervo Óptico é realizado por várias modalidades de visão:

  1. Acuidade Visual;

  2. Campo Visual.

ACUIDADE VISUAL

Acuidade visual é a capacidade dos olhos enxergar os detalhes. Para testa-la podemos utilizar da tabela de Snellen para distância e o cartão para perto. Elas contêm letras, números ou figuras que diminuem progressivamente. Vale ressaltar que a tabela varia a depender de como será aplicada, ou seja, distância do observador, tamanho da tabela, dentre outras variáveis.

Porém, de forma prática, podemos analisar a acuidade visual pedindo para o paciente dizer o que vê na sala de exame ou para ler algo a uma certa distância. Cada olho deve ser examinado separadamente. Chamamos diminuição da acuidade visual de ambliopia e a abolição de amaurose.

CAMPO VISUAL

O campo visual é a área na qual se consegue ver um objeto mantendo o olhar fixo.

 

Para testar o campo visual, o paciente deve estar sentado com o olhar a altura do olhar do examinador. Devemos explicar para o paciente que ele deve focar o olhar em um ponto fixo, costuma-se falar a ponta do nariz do examinador.

 

A partir disso, pedimos para o paciente tampar um olho com a mão, como o exame é comparativo o examinador deve tampar o olho contralateral ao olho do paciente, da mesma maneira. Ou seja, se o paciente tampa o direito, o examinador deve tampar o esquerdo.

O examinador a partir daí testa a visão periférica do paciente com os dedos ou com objetos, sempre comparando com a sua. Devemos dividir o campo visual em quatro quadrantes, assim testando-os em sua totalidade.

Lembrar de, após realizado o teste, trocar o lado do olho, para analisar o outro lado.

MOTRICIDADE OCULAR (NC III, NC IV e NC VI)

Nesse momento, visando facilitar o nosso exame, agruparemos o nervo Oculomotor (NC III), Troclear (NC IV) e Abducente (NC VI), visto que eles atuam na motricidade ocular.

 

Suas funções específicas são:

OCULOMOTOR (NC III)

Inerva os músculos retos superior, medial, inferior, oblíquo inferior e levantador da pálpebra. Além disso, inerva a pupila e o corpo ciliar, por meio de fibras parassimpáticas, realizando miose.

TROCLEAR (NC IV)

Inerva o músculo oblíquo superior.

ABDUCENTE (NC VI)

Inerva o músculo reto lateral.

EXAME DA MOTRICIDADE OCULAR

Devemos inspecionar os olhos, procurando já por um desvio do olhar, alteração na contração das pupilas e pálpebras, estas últimas podem estar caídas (ptose palpebral) ou retraídas.

A partir daí, podemos realizar o exame físico da motricidade ocular, que se divide em:

  1. Reflexos Pupilares;

  2. Exame dos Movimentos Oculares;

  3. Nistagmo.

Reflexos Pupilares

Dentre os reflexos pupilares, podemos analisar o Reflexo Fotomotor e o Reflexo de Acomodação.

 

Reflexo Fotomotor. Consiste na resposta da pupila à luz que incide na retina. Ela se contrai em altas luminosidades e relaxa em baixas luminosidades.

 

Sendo assim, podemos testar esse reflexo de maneira:

 

Direta, quando incidimos a luz de uma lanterna no olho do indivíduo e observamos se a pupila desse mesmo olho responde.

 

Consensual, quando, ao incidir a luz em um olho, pedimos para o paciente obstruir a passagem de luz da lanterna para o outro com a mão perpendicular à face, e analisamos a contração da pupila do outro olho do paciente, o protegido.

 

Ambos os testes devem ser feitos nos dois olhos do paciente.

 

Reflexo de Acomodação. É a reação de aproximação, reflexo de aproximação e sinesia de aproximação-convergência, esses 3 formam a tríade sincinética de aproximação.

 

Realizamos o teste pedindo para o paciente olhar para um objeto longe, o que relaxa a acomodação, e depois olhar para um objeto próximo (dedo do paciente). A resposta é um espessamento da lente (acomodação), convergência dos olhos e miose, que, caso não ocorram da maneira devida, o paciente irá relatar borramento visual ou diplopia. (visão dupla).

Exame dos Movimentos Oculares

Esse exame pode ser prejudicado por uma acuidade visual comprometida.

Devemos observar se a cabeça do paciente está alinhada, pois pacientes com diplopia costumam inclina-la para minimizar o sintoma. Para realização do exame, o paciente, então, deve estar com a cabeça alinhada, que não deve ser movimentada durante o exame.

A partir daí, pedimos para o paciente olhar para um ponto fixo, com uma lanterna, caneta ou o dedo do examinador, estando de 0,5 a 1 metro de distância. Formamos um H com o dedo indicador lentamente, pedindo para o paciente acompanha-lo e analisando se há alguma dificuldade. Alguns acrescentam mais uma perna central no H, analisando o olhar vertical puramente, isso deixa nosso exame com 9 pontos.

Podemos também analisar a capacidade de convergência aproximando e afastando o objeto no ponto central.

*Espera-se que o paciente consiga olhar para cada “Sy” no esquema acima, o qual é uma mera ilustração, visto que esse formato proposto será formado de maneira imaginária pelo dedo do examinador.

 

A incapacidade ou dificuldade de realizar algum desses movimentos indica lesão no nervo responsável pelo músculo do movimento deficiente. Nesse caso, havendo uma alteração ou queixas oculares deve-se realizar um exame mais detalhado dificilmente abordado pelo generalista.

Nistagmo é o movimento involuntário dos olhos quando acompanham objetos rapidamente. Esse fenômeno é fisiológico, mas pode ser alterado por diversas patologias.

Ele é testado movimentando um alvo listrado na frente do paciente, pedindo para ele contar as listras. Existem vários aplicativos de celular que simulam esses objetos e podem ser utilizados para a avaliação do nistagmo.

Esse fenômeno também pode ser causado por uma alteração vestibular!

NERVO TRIGÊMEO (NC V)

Esse nervo é responsável pela sensibilidade da face e a inervação dos músculos mastigatórios. Então, para testa-lo, dividimos o exame em duas etapas:

  1. Funções Motoras;

  2. Funções Sensoriais;

  3. Reflexos.

FUNÇÕES MOTORAS

A avaliação motora do Trigêmeo é feita pelos músculos da mastigação. Dessa forma, inspecionamos e palpamos o volume dos músculos mastigatórios enquanto o paciente cerra os dentes. Analisar se há algum desvio da mandíbula para o lado de fraqueza e pedir para o paciente movimentar, protrair e retrair a mandíbula.

FUNÇÕES SENSORIAIS

Para avaliar a sensibilidade do trigêmeo devemos testar os seus ramos oftálmico, maxilar e mandibular. Nessas regiões, podemos testar a sensibilidade tátil, dolorosa e térmica nas seguintes regiões:

Para testarmos os tipos específicos de sensibilidade nessa região usaremos materiais descritos na parte do exame da Sensibilidade nesse post.

REFLEXOS

O reflexo mais utilizado na prática clínica para avaliar o nervo trigêmeo é o Reflexo Corneano. Esse reflexo avalia o Ramo Oftálmico e pode ser pesquisado tocando-se levemente na córnea com um fiapo de algodão, sem que o paciente enxergue previamente o estímulo, aproximando-se lateralmente. Após a realização, observa-se o piscar de olhos bilateral.

O Reflexo Mandibular serve para testar o Ramo Mandibular e pode ser feito pedindo para o paciente manter a boca aberta, enquanto o examinador posiciona o polegar em seu queixo, pedindo para ele relaxar a musculatura mandibular. Após adotada essa posição, podemos bater no dedo com o martelo de reflexo, observando a contração e elevação da mandíbula.

NERVO FACIAL (NC VII)

Esse nervo é responsável pela motricidade da musculatura facial e sensibilidade gustativa da língua. Porém, a níveis práticos, apenas seu componente motor é testado.

Para testarmos sua motricidade vamos analisar a face em repouso, já procurando assimetrias na face, atrofias de músculos faciais ou fasciculações. Para termos uma análise mais detalhada, pedimos para o paciente franzir a testa, sorrir, fechar os olhos com força, fazer uma careta ou encher a buchecha de ar. Desse modo, teremos um bom panorama da funcionalidade da musculatura facial.

Vale ressaltar que o Nervo Facial é a via eferente do Reflexo Corneano, também sendo testado ao realiza-lo.

NERVO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII)

Esse nervo pode ser dividido em duas partes:

  1. Coclear (Audição);

  2. Vestibular (Equlíbrio).

COCLEAR

Nesse momento devemos diferenciar condução auditiva aérea (quando o som é propagado pelo ar) e óssea (quando o som é propagado pelos ossos do crânio). Para analisarmos a audição de maneira geral, podemos realizar o teste da Voz Sussurrada, como teste de rastreamento para perda auditiva.

Nesse teste, sussurramos algo próximo à orelha do paciente, em cada orelha, realizando a comparação. Uma vez detectada alterações auditivas, podemos comparar a condução aérea (CA) com a condução óssea (CO), por meio dos Testes de Rinne e Weber.

No Teste de Rinne podemos realizar uma comparação entre a CA e CO, para isso, colocamos o diapasão ativado sobre o processo mastoide e pedimos para o paciente avisar quando a vibração cessa. Após isso, posicionamos o diapasão próximo ao pavilhão auditivo e pedimos para o paciente avisar quando o som cessa. Normalmente a condução aérea é melhor do que a óssea, sendo o seu tempo de audição 2 vezes maior.

Ainda, no final, podemos posicionar o diapasão próximo ao nosso pavilhão auditivo para comparar nossa audição com a do paciente.

No Teste de Weber, o diapasão em vibração é posto sobre o vértice do crânio para analisarmos a intensidade da condução óssea de ambos os lados. Normalmente a vibração é sentida em ambas orelhas, não é lateralizado!

VESTIBULAR

Reflexos Vestibuloespinhais

Para avalia-los devemos analisar a presença de hipermetria, que é o desvio dos membros causado por doença vestibular ou cerebelar. No entanto, precisamos diferenciar bem a características de ambos.

Podemos testar se há hipermetria com o Teste Dedo-Nariz com o paciente de olhos fechados, melhor abordado na parte de Coordenação do post. Caso confirmada a alteração, o membro desvia lateralmente em relação ao alvo. Podemos pedir que o paciente estenda o braço com o dedo indicador estendido sobre o dedo do examinador. A partir desse momento pedimos para o paciente, de olhos fechados, levantar o braço e abaixa-lo exatamente sobre o dedo do examinador novamente.

Na alteração vestibular, ao realizar o teste, o labirinto “normal” empurra o braço para o lado do labirinto anormal e o paciente erra o alvo. O desvio ocorre sempre para o mesmo lado em ambos os membros.

Na lesão do hemisfério cerebelar, ocorrerá ataxia e descoordenação dos membros ipsilaterais à lesão. Nesse caso, a hipermetria ocorrerá apenas com o braço acometido que pode ser desviado imprevisivelmente para qualquer um dos lados em relação ao alvo.

No paciente com vestibulopatia, a hipermetria pode desaparecer com o tempo, pois há uma compensação, o que pode levar até a um desvio contralateral.

Outro jeito de avaliar os Reflexos Vestibulospinhais é por meio do Teste de Romberg, o qual compara o equilíbrio do paciente em pé, com olhos fechados e abertos, com os pés aproximados o máximo possível de forma que o paciente mantenha o equilíbrio de olhos abertos.

Na vestíbulopatia unilateral, quando houver perda do equilíbrio com olhos fechados, o paciente tende a cair para o lado da lesão. Caso a lesão seja periférica, o posicionamento da cabeça altera a direção da queda.

Analisando a marcha, podemos realizar o Teste de Unterberger-Fukuda, onde pedimos para o paciente marchar de olhos fechados no mesmo lugar por um minuto. O indivíduo com vestibulopatia apresenta um desvio para o lado da lesão.

Por fim, podemos realizar o Teste da Marcha em Estrela, onde o paciente com os olhos fechados dá vários passos para frente e vários passos para trás e, ao realizar o percurso, o paciente com vestibulopatia desvia para o lado acometido.

NERVO GLOSSOFARÍNGEO (NC IX) E VAGO (NC X)

Esses nervos são responsáveis pela inervação do palato mole, faringe e laringe, além do vago possuir muitas funções autônomas.

Para testar esse grupo de nervos, devemos inspecionar o palato mole e úvula, observando se há desvios e se eles se movimentam quando o paciente emite sons como “aaaaa” ou “eeee”. Também podemos de maneira simples, com uma espátula de madeira, delicadamente, tocar na úvula do paciente, observando reflexo da tosse e vômito.

A atuação do nervo vago também pode ser observada na anamnese, por ser um dos maiores responsáveis pela inervação parassimpática de vísceras do tórax e abdome. Dessa forma, o paciente apresentaria uma síndrome disautonômica.

NERVO ACESSÓRIO (NC XI)

Apenas testamos clinicamente as funções de sua raiz espinhal, que é responsável por diversos músculos que participam da movimentação da cabeça.

Porém, testamos a nível prático apenas o Esternocleidomastóideo (ECM) e o Trapézio.

ESTERNOCLEIDOMASTOÍDEO (ECOM)

Para testa-lo, devemos contrapor o movimento que ele realiza com a palma da mão. Desse modo, pedimos para o paciente girar a cabeça e aplicamos resistência a esse movimento, graduando a força do músculo bilateralmente.

TRAPÉZIO

Já nessa situação, pedimos para que o paciente levante o ombro (tente tocar o ombro na orelha). Nesse momento, aplicamos resistência ao movimento com a palma da mão e graduamos a força da mesma forma.

NERVO HIPOGLOSSO (NC XII)

Esse nervo é responsável pela motricidade da língua, sendo assim, iremos avaliar a força, volume e destreza desse órgão.

Devemos procurar por fasciculações, avaliar a posição da língua em repouso, pedimos para o paciente protrair e movimentar a língua em diversas direções. Podemos avaliar a destreza pedindo para o paciente pronunciar “lalalala”.

Em caso de fraqueza unilateral da língua, ela estará desviada para o lado ipsilateral a lesão (lado fraco), durante a protrusão. Nesse caso, a musculatura ativa empurra a “inativa” para o lado, fazendo com que a língua desvie para o lado fraco.

CONCLUSÃO

 

Bom, essa foi uma visão geral do exame neurológico! Vale ressaltar que o exame desse sistema é um mundo a ser explorado, principalmente quando se trata da parte abordada por especialistas. Por isso recomendamos as literaturas a baixo que foram utilizadas para escrever esses posts!

REFERÊNCIAS

BICKLEY, Lynn; SZILAGYL, Peter. Bates Propedêutica Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan LTDA, 2015.

CAMPBELL, Willian. DeJong O Exame Neurológico. 7ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan LTDA, 2014.

PORTO, Celmo; PORTO, Arnaldo. Porto & Porto Semiologia Médica. 7ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan LTDA, 2014.

MARTINS, Carlos Roberto; FRANÇA, Marcondes; MARTINEZ, Alberto. Semiologia Neurológica. UNICAMP. Rio de Janeiro: Livraria e Editora REVINTER LTDA, 2017.

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