EXAME CARDIOVASCULAR

Qual o grande segredo da semiologia cardíaca?

Podemos encontrar durante o exame cardiovascular diversos achados, como sopros, arritmias, assincronias de pulso. Mas, no final das contas, você sabe o que cada sinal desse representa?

Então vamos entender um pouco mais sobre a semiologia cardiovascular!

INTRODUÇÃO

 

Apesar do avanço tecnológico, o exame clínico continua sendo de fundamental importância para a avaliação cardiovascular, sendo dividido em:

  1. Pressão Arterial e Frequência Cardíaca;

  2. Coração;

  3. Veia Jugular Interna;

  4. Exame Vascular.

PRESSÃO ARTERIAL E FREQUÊNCIA CARDÍACA

 

Ao começar o exame do aparelho cardiovascular, verifique a pressão arterial e frequência cardíaca medidas no início do exame físico. Caso seja necessário, realize uma nova aferição (confira as recomendações de aferição da PA no nosso post de HAS).

PRESSÃO ARTERIAL

Para realização dessa etapa, o paciente deve estar pelo menos 3 a 5 minutos em repouso, com o braço posicionado ao nível do coração. Caso o paciente esteja sentado, o braço deve estar apoiado em uma mesa, caso esteja em pé, o braço deve estar apoiado ao nível do meio do tórax.

  1. Centralize a braçadeira do esfigmomanômetro sobre a artéria braquial e palpe o pulso radial;

  2. Insufle o manguito até parar de sentir o pulso radial, guardando o valor pressórico obtido. Depois disso, desinfle o manguito.

  3. Após 10 a 30 segundos, ausculte a artéria braquial com o estetoscópio e faça uma nova insuflação de 30mmHg acima do valor obtido anteriormente;

  4. Desinfle o manguito lentamente, prestando atenção na ausculta dos dois primeiros batimentos consecutivos, os quais determinam a Pressão Arterial Sistólica (PAS), e o último batimento auscultado, que determina a Pressão Arterial Diastólica (PAD);

  5. Registre no prontuário no formato PASxPAD (membro e posição), como, por exemplo: 120 x 80 mmHg (MSD, sentado).

*Trabalhos científicos mostram que a aferição da pressão arterial por dispositivos automáticos, com o paciente sentado sozinho em uma sala, é o modo mais acurado de se evitar Síndrome do Jaleco Branco! Quer saber mais sobre ela? Visite o nosso post de Hipertensão Arterial Sistêmica.

FREQUÊNCIA CARDÍACA

Para aferir a Frequência com qual o coração bate, devemos palpar a Artéria Radial com o dedo indicador e médio e observar quantos pulsos temos em 1 minuto. A frequência cardíaca normal de um adulto em repouso está entre 60 e 100 bpm.

CORAÇÃO

 

Chegamos no momento de avaliar o principal órgão do sistema cardiovascular: o coração. O exame cardíaco é subdividido em Inspeção, Palpação e Ausculta. A partir deste momento, o exame deve ser feito com o paciente deitado com a cabeceira elevada de 30º a 45º.

INSPEÇÃO

Observe a região precordial, avaliando-a como calma ou ativa, buscando por impulsões supraesternais, supraclaviculares ou epigástricas. Procure por abaulamentos, os quais podem indicar aneurisma de aorta, cardiomegalia ou derrame pericárdico.

Procure também o Ictus Cordis (impulso do ápice do coração em contato com a parede torácica), cuja localização adequada é no 4º ou 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda.

PALPAÇÃO

Nesse ponto, você deve utilizar a palma da mão ou polpas digitais sobre o tórax do paciente. Quando for realizar a técnica, busque por levantamentos paraesternais ou frêmitos.

  1. Levantamentos paraesternais: impulsos persistentes produzidos por aumento dos átrios ou ventrículos ou aneurismas ventriculares - caso esse impulso esteja presente, ele levanta ritmicamente os dedos ou palma do examinador;

  2. Frêmitos devem ser pesquisados mediante a compressão com a palma da mão sobre a superfície torácica e, quando presentes, é percebida uma vibração consequente da turbulência vascular dos sopros cardíacos - se houver frêmito, ausculte a área à procura de sopros (veremos adiante).

Outros achados que devemos procurar nessa etapa são as bulhas cardíacas, B1 e B2, através da palpação simultânea do pulso carotídeo. B1 precede o impulso ascendente carotídeo e B2 ocorre um pouco depois. Para procurar B3 e B4, aplique uma pressão mais leve no ápice cardíaco.

ICTUS CORDIS

Novamente precisamos nos atentar ao Ictus Cordis, veja como ele é importante. Porém, na palpação, temos uma abordagem diferente. Você se lembra onde ele se encontra? No 4º ou 5º EIC na linha hemiclavicular esquerda!

Podemos usar referenciais para localizar facilmente o ictus cordis, como o ângulo do esterno, que costuma estar à altura do 2º EIC e o mamilo, que costuma a estar à altura do 5º EIC.

O Ictus representa uma breve pulsação inicial do ventrículo esquerdo e na maioria dos exames ele é o ponto de impulsão máxima (PIM). Entretanto, em algumas patologias, como o aumento do ventrículo direito (ictus de VD), dilatação de Artéria Pulmonar ou Aneurisma de Aorta, pode haver uma pulsação mais acentuada do que o normal.

O Ictus é palpado inicialmente com a palma da mão, e depois com o dedo indicador e médio, na localização da área ventricular esquerda. Caso não consiga senti-lo, peça que o paciente vire em decúbito lateral esquerdo e torne a palpa-lo das duas maneiras novamente. Por fim, caso mesmo assim não o identifique, peça para o paciente expirar completamente e mantenha-se sem respirar por alguns segundos, enquanto realiza a técnica.

Uma vez identificado, o Ictus deve ser caracterizado em relação à:

  1. Localização: dê preferência para localiza-lo em decúbito dorsal, sendo sua localização normal o 4º ou 5º EIC na linha hemiclavicular esquerda, podendo estar desviado na gravidez ou na presença de cardiomegalia, por exemplo;

  2. Diâmetro: costuma medir 2,5cm e ocupa um espaço intercostal, sendo medido, na prática, por meio de polpas digitais, cujo valor referencial é de 2 polpas;

  3. Amplitude: normalmente é pequeno, vigoroso e impulsivo, podendo apresentar-se com maior amplitude na vigência de ansiedade, exercício físico, hipertireoidismo, anemia grave ou sobrecarga do VE;

  4. Duração: geralmente ocupa os 2/3 iniciais da sístole, podendo ser avaliado através da sua palpação e ausculta simultânea das bulhas cardíacas – pode estar alterada na sobrecarga de pressão (elevada) ou miocardiopatia dilatada (reduzida).

ÁREA VENTRICULAR DIREITA

A área ventricular direita pode ser avaliada no 3º a 5º EIC na linha paraesternal esquerda, através das polpas digitais do 2º ao 4º quirodáctilos posicionados em cada um dos espaços para sentir as impulsões sistólicas do ventrículo direito. Pode-se solicitar que o paciente expire e prenda a respiração para melhor avaliação.

FOCO PULMONAR

Como veremos na ausculta, o foco pulmonar localiza-se sobre a região da artéria pulmonar: 2º EIC na linha paraesternal. Enquanto o paciente prende a respiração após expirar, tente palpar um impulso e sentir possíveis bulhas, sendo B2 palpável sugestivo de aumento da pressão da artéria pulmonar (hipertensão pulmonar).

FOCO AÓRTICO

Este foco está localizado sobre a saída da aorta: 2º EIC na linha paraesternal direita. B2 palpável nesta região sugere HAS e pulsações sugerem dilatação ou aneurisma de aorta.

AUSCULTA CARDÍACA

Nesse momento, devemos auscultar os focos cardíacos, que são as áreas no tórax em que melhor podemos auscultar os sons valvares (apesar de a ausculta cardíaca não se limitar a essas áreas).

Observe abaixo cada um dos focos cardíacos.

Você deve escolher um foco para começar e mover o estetoscópio lentamente pelas regiões a procura de B1 e B2, além de possíveis bulhas extras (B3 e B4) e sopros.

B1 (TUM)

Consiste no som provocado durante o fechamento das valvas atrioventriculares (sístole), sendo, normalmente, mais hiperfonética no ápice. Ele ocorre imediatamente antes do impulso ascendente carotídeo e de B2.

B2 (TÁ)

É o som provocado durante o fechamento das valvas semilunares (diástole), estando, geralmente, mais hiperfonética na base cardíaca.

Para auscultar B1, B2, sopros de insuficiência aórtica e mitral, utilize o diafragma do estetoscópio, pois é melhor para captar sons agudos. Por outro lado, dê preferência para a capânula (leve compressão) do esteto para auscultar B3, B4 e sopro da estenose mitral.

DESDOBRAMENTO DE B2 (TUM TRÁ)

Pode ser auscultado no 2º e 3º EIC esquerdos, durante a respiração profunda de alguns pacientes.

 

Ele ocorre quando há um atraso no fechamento da valva pulmonar, sendo comum em casos de hipertensão pulmonar, por exemplo. Ele também pode ocorrer quando pedimos para o paciente inspirar fundo e prender o ar, o que aumenta o retorno venoso ao VD, atrasando o fechamento da valva pulmonar.

B3 (TUM TUM TÁ)

Ruído protodiastólico (1/3 inicial da diástole), que se origina das vibrações causadas pelo impacto do sangue advindo dos átrios com o sangue remanescente nos ventrículos durante a fase de enchimento ventricular rápido. É muito comum em casos de insuficiência cardíaca.

B4 (TUM TÁ TUM)

Ruído fraco telediastólico (1/3 final da diástole) ocasionada pela contração atrial ou da distensão da parede ventricular na fase de enchimento ventricular lento, devido a paredes ventriculares pouco complacentes.

MANOBRAS ESPECIAIS

Em pacientes novos ou que exijam um exame cardiológico completo, devemos utilizar duas manobras para pesquisar estenose mitral e regurgitação.

Decúbito Lateral Esquerdo - Essa posição aproxima o ventrículo esquerdo da parede torácica, acentuando os sons de B3, B4 e sopros mitrais.

Sentado e inclinado para frente – Peça para o paciente expirar completamente e prender a respiração e, então, pressione o diafragma do estetoscópio sobre a borda esternal esquerda e sobre o ápice. Essa posição acentua sopros aórticos.

SOPROS

Os sopros são diferenciados das bulhas por sua característica mais longa. Eles são a repercussão acústica da turbulência do fluxo sanguíneo, podendo ser inocentes ou patológicos.  

Eles devem ser descritos em (1) cronologia, (2) formato, (3) local de intensidade máxima, (4) irradiação e (5) intensidade.

Cronologia

Determina se o sopro é sistólico (entre B1 e B2) ou diastólico (entre B2 e B1). A palpação do pulso carotídeo auxilia nessa identificação. Os sopros ainda podem ser classificados em sua cronologia referente a um momento específico da sístole ou diástole.

Sopros Sístólicos

  • Protosistólicos (1/3 inicial da sístole);

  • Mesossistólicos (1/3 médio da sístole);

  • Telessistólicos (1/3 final da sístole);

  • Holossistólicos (durante toda a sístole).

Durante a sístole, há a abertura das valvas semilunares e fechamento das atrioventriculares, portanto, podem estar presentes sopros sistólicos em situações que prejudicam esses eventos.

 

Os sopros sistólicos podem se originar da incapacidade de abertura das valvas semilunares – estenose aórtica e pulmonar. Mas também podem decorrer da incapacidade de fechamento das valvas atrioventriculares – insuficiência mitral e tricúspide.  

Sopros Diastólicos

  • Protosistólicos (1/3 inicial da diástole);

  • Mesossistólicos (1/3 médio da diástole);

  • Telessistólicos (1/3 final da diástole);

  • Holossistólicos (durante toda a diástole).

Os sopros diastólicos seguem a mesma lógica dos sistólicos. Pode haver deficiência na abertura das valvas atrioventriculares (estenose mitral e tricúspide) ou no fechamento das valvas semilunares (insuficiência aórtica e pulmonar).

Temos por fim o Sopro Contínuo, que começa na sístole e se prolonga por toda diástole ou parte dela. Ele pode estar presente em Persistência do Canal Arterial Congênita e Fístulas Atrioventriculares.

Formato

A forma de um sopro é determinada por sua intensidade ao longo do tempo: (1) em crescendo, (2) em decrescendo ou (3) em crescendo-descrescendo.

O Sopro em Platô apresenta a mesma intensidade durante toda sua duração. Ex: Sopro pansistólico de regurgitação mitral.

Local de Intensidade Máxima

Determinado pelo local de origem do sopro. Nesse sentido, podemos caracteriza-lo como em foco Aórtico, Pulmonar, Tricúspide e Mitral.

Irradiação

Explora o local de origem, a intensidade do sopro, o sentido do fluxo sanguíneo e a condução óssea do sopro. Para isso, explore a região adjacente do sopro.

Intensidade

  • Grau I: som muito baixo, audível apenas em ambiente muito silencioso;

  • Grau II: som baixo, mas auscultado quando colocado o estetoscópio sobre o tórax;

  • Grau III: som forte, porém sem frêmito;

  • Grau IV: som forte, com frêmito associado;

  • Grau V: som muito forte, acompanhado por frêmito que pode ser auscultado com o estetoscópio parcialmente fora do tórax;

  • Grau VI: som muito forte, associado a frêmito auscultado com o estetoscópio totalmente fora do tórax.

VEIA JUGULAR INTERNA

 

Quando examinamos a Veia Jugular Interna, precisamos ficar atento a (1) pressão venosa jugular (PVJ) e (2) pulso venoso jugular.

PRESSÃO VENOSA JUGULAR

A PVJ reflete a pressão no Átrio Direito ou Pressão Venosa Central. Ela pode ser avaliada pelas pulsações da Veia Jugular Interna Direita, nos dando noção da volemia, função ventricular, perviedade das valvas tricúspide e pulmonar, pressões no pericárdio e arritmias.

Confira abaixo as possíveis alterações da PVJ nas principais situações clínicas.

Para aferir a PVJ, procuramos pelo ponto mais elevado da pulsação da veia jugular interna direita (cuidado para não confundir com o pulso carotídeo) e medimos a distância vertical deste ponto até o ângulo do esterno – essa distância corresponde a PVJ!

Para aferir a PVJ, procuramos pelo ponto mais elevado da pulsação da veia jugular interna direita (cuidado para não confundir com o pulso carotídeo) e medimos a distância vertical deste ponto até o ângulo do esterno – essa distância corresponde a PVJ!

Uma régua deve estar posicionada na horizontal, desde o ponto de oscilação de jugular até o ângulo do esterno, e outra régua na vertical, repousada no ângulo do esterno. A medida será feita na régua vertical, como mostrado na imagem.

No final, a distância obtida deve ser somada a 5cm, correspondente à distância do ângulo do esterno para o AD. O valor esperado da medida é ≤ 9cm.

PULSAÇÕES VENOSAS JUGULARES

As oscilações da Veia Jugular Interna e Externa refletem pressões variáveis no Átrio Direito. Para analisar esse ciclo, basta palpar a carótida esquerda com o polegar e auscultar o coração ao mesmo tempo, para ter uma referência do ciclo cardíaco enquanto se observa o pulso venoso jugular.

Essas oscilações consistem em dois picos rápidos e dois colapsos.

  1. Onda “a”: Primeira oscilação, pré-sistólica, ela reflete um discreto aumento da pressão atrial que acompanha a contração. Ocorre antes de B1, logo, antes do pulso Carotídeo, ou seja, ela corresponde a contração atrial;

  2. Colapso “x”: Começa no relaxamento atrial. Continua na sístole do Ventrículo Direito, que traciona o assoalho do Átrio para baixo. Ocorre antes de B2;

  3. Onda “v”: Ocorre quando a Valva Tricúspide se fecha e o Átrio Direito começa a encher, aumentando a pressão Atrial Direita. Ocorre logo após B2;

  4. Colapso “y”: Quando a Valva Tricúspide se abre, o sangue passa passivamente para o Ventrículo Direito e a pressão Atrial cai novamente. Ocorre após B2.

Para analisar esse ciclo, basta palpar a carótida esquerda com o polegar direito e auscultar o coração ao mesmo tempo, para ter uma referência do ciclo cardíaco enquanto se observa o Pulso Venoso Jugular. A onda a precede B1 e o impulso carotídeo, o colapso x pode ser visto como colapso sistólico, a onda v quase coincide com B2 e o colapso “y” ocorre precocemente à diástole.

EXAME VASCULAR

 

PULSO CARTOTÍDEO

O Pulso Carotídeo nos dá informações valiosas, principalmente para identificar estenose ou insuficiência da valva Aórtica. Neste ponto, devemos avaliar as características do impulso carotídeo: (1) amplitude e contorno e (2) frêmitos e ruídos.

 

Para isso, devemos inspecionar as artérias carótidas, buscando suas pulsações (visíveis na região medial ao músculo esternocleidomastóideo) e palpando-a com o dedo indicador e médio sobre o terço inferior do pescoço (à altura da cartilagem cricóidea), pressionando-a.

AMPLITUDE E CONTORNO

A amplitude do pulso possui uma correlação com a pressão diferencial, caso ele seja pequeno e fraco, podemos estar diante de um choque cardiogênico. Já se esse pulso é célere, pode ser indicativo de insuficiência aórtica.

O contorno da onda de pulso corresponde à velocidade de ascensão do pulso, duração de seu pico e velocidade de seu colapso. Normalmente, todo o impulso é uniforme. O impulso ascendente é forte e ocorre logo após B1. O pico é mesossistólico e arredondado. O impulso descendente não é tão abrupto quanto o ascendente.

Cronologia

O impulso ascendente segue B1 e precede B2. Essa correlação permite a identificação de B1 e B2, especialmente quando a frequência cardíaca aumenta e a duração da diástole, normalmente mais curta que a sístole, aproxima-se da duração da sístole.

Bom, tendo esses padrões, podemos identificar anormalidades no pulso do nosso paciente como o Pulso Alternante e Pulso Paradoxal.

Pulso Alternante

Nessa situação, o ritmo do pulso permanece regular, mas a sua força varia por conta das contrações ventriculares alternarem entre fortes e fracas. Esse tipo de pulso indica fortemente insuficiência cardíaca esquerda grave, pois o coração nesses. Casos exibe uma contração ventricular forte (pulso forte) e após isso precisa de um “tempo de recuperação”, que gera uma fraca contração ventricular (pulso fraco). Além disso, em geral, é melhor percebido nas artérias radiais e femorais.

Pulso Paradoxal

Esse achado consiste em uma queda maior que o normal da pressão arterial sistólica durante a inspiração. Ele pode ser palpado por meio da diminuição da amplitude do pulso à inspiração. Caso seja mais discreto, deve-se usar o esfigmomanômetro para pesquisar esse achado em casos em que a amplitude do pulso varia com a respiração ou em suspeita de tamponamento cardíaco (por causa do aumento da PVJ, pulso rápido e diminuído e dispneia).

 

Para visualiza-lo, abaixe a pressão do esfigmomanômetro até o nível pressórico no qual os primeiros sons são auscultados (pressão arterial sistólica mais alta). Abaixe a pressão lentamente até esses sons serem auscultados em todo ciclo respiratório (pressão arterial sistólica mais baixa). A diferença entre esses dois valores normalmente é inferior a 4 mmHg.

Quando esse valor é superior a 10mmHg estamos diante do pulso paradoxal, que sugere tamponamento pericárdico, pericardite constritiva ou, mais comumente, doença pulmonar obstrutiva.

Pulso Martelo d'água

Nesse caso, temos um pulso forte, aparecendo e desaparecendo rapidamente. Pode estar presente em um volume sistólico aumentado ou resistência periférica diminuída, como em casos de insuficiência aórtica.

FRÊMITOS E RUÍDOS

Durante a palpação das Carótidas, pode ser notado vibrações semelhantes à zumbidos, denominadas de frêmitos!

 

Sendo assim, caso ocorra a presença dessa vibração, devemos auscultar as duas carótidas em busca de um ruído, semelhante a um sopro. Isso ocorre devido ao fluxo sanguíneo turbulento nessa artéria, causado por uma estenose do lúmen arterial. Pedimos para que o paciente prenda a respiração por um instante e depois auscultamos esse ruído com diafragma do estetoscópio, que detecta esses sons melhor que a campânula.

 

Para realizar a ausculta, posicione o diafragma próximo a extremidade superior da cartilagem tireóidea, onde há a bifurcação carotídea, abaixo do ângulo da mandíbula. É menos provável que nessa região o ruído seja confundido com um sopro transmitido do coração.

PULSO BRAQUIAL

Caso o paciente apresente obstrução, tortuosidade ou frêmito carotídeo, o pulso pode ser avaliado na artéria braquial, aplicando as mesmas técnicas já citadas.

Para isso, utilize os dedos indicador e médio. Envolva com a outra mão a parte inferior do cotovelo e palpe o pulso imediatamente medial ao tendão do bíceps braquial. O cotovelo do paciente deve permanecer esticado e a palma da mão deve estar voltada para cima.

VASOS PERIFÉRICOS

Uma vez visto a parte mais central do sistema cardiovascular, vamos examinar, nesse momento, as periferias. Essa parte do exame requer muita atenção do examinador, uma vez que a doença arterial. Periférica é muitas vezes assintomática e subdiagnosticada, levando à altas taxas de morbimortalidade.

Dividiremos o exame vascular periférico em 3 regiões:

  1. Membros Superiores;

  2. Membros Inferiores.

MEMBROS SUPERIORES

Inspeção

Nesse momento, vamos observar o tamanho, simetria e qualquer aumento volumétrico do membro, o padrão venoso e a coloração da pele, dos leitos ungueais e a textura cutânea.

Essas observações nos ajudam a procurar por obstruções ou alterações arteriais, venosas e linfáticas.

Palpação

Devemos palpar o pulso radial na face lateral da superfície flexora do punho, próximo a cabeça do rádio, com a ponta dos dedos. Compare os pulsos artérias nos dois braços.

Para classificar esse pulso, podemos utilizar do sistema de 0 a 3.

Caso haja suspeita de insuficiência arterial (pulso abaixo do normal), deve-se palpar o pulso braquial. Para isso, flexione um pouco. O cotovelo do paciente e palpe a artéria braquial medialmente ao tendão bicipital, na prega antecubital. Ela também pode ser palpada mais acima, entre os músculos bíceps e tríceps braquial.

Em casos de insuficiência aórtica encontramos os pulsos femorais, carotídeos e radiais amplos e céleres. Já na oclusão arterial, os pulsos estão reduzidos e assimétricos, por conta de uma aterosclerose ou embolia.

MEMBROS INFERIORES

O paciente deve estar deitado e coberto por lençol de modo que a genitália esteja coberta e os membros inferiores fiquem totalmente expostos.

Inspeção

Observe, desde da regiões inguinais e as nádegas aos pés, o tamanho e simetria, presença de edema uni ou bilateral, padrão da circulação venosa, pigmentações, erupções, cicatrizes ou úlceras, coloração e textura da pele, leitos ungueais e distribuição de pelos.

Palpação

Verifique a temperatura dos pés e das pernas com o dorso dos dedos e compare bilateralmente.

Pulso Femoral. Para palpar o pulso femoral, comprima. Profundamente a região abaixo do ligamento inguinal, no ponto médio entre a Espinha Ilíaca Anterossuperior e a Sínfise Púbica.

Pulso Poplíteo

Para palpa-lo o joelho do paciente deve estar fletido com a perna relaxada. Posicione as polpas digitais na linha média por trás do joelho e comprima a fossa poplítea.

Pulso Pedioso

Palpe o dorso do pé na região imediatamente lateral ao tendão do músculo extensor do hálux.

Pulso Tibial Posterior

Palpe ligeiramente abaixo do maléolo medial do tornozelo.

Edema

Verifique se há edema uni ou bilateralmente, identifique a região e se ele forma Sinal de Cacifo à compressão (depressão persistente gerada pela compressão da região com o polegar).

Bom, essa foi uma visão geral do exame neurológico! Vale ressaltar que o exame desse sistema é um mundo a ser explorado, principalmente quando se trata da parte abordada por especialistas. Por isso recomendamos as literaturas a baixo que foram utilizadas para escrever esses posts!

EXAME VASCULAR

CONCLUSÃO

 

Essa foi uma demonstração dos principais pontos a serem abordados no exame cardiovascular! Se precisa se aprofundar um pouco mais, visite as referências que utilizamos neste post e caso queira aprender um pouco mais sobre a semiologia dos demais sistemas, visite nossos demais posts da nossa aba de semiologia!

REFERÊNCIAS

BICKLEY, Lynn; SZILAGYL, Peter. Bates Propedêutica Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan LTDA, 2015.

COUTO, Antonio; NANI, Eduardo. Semiologia Cardiovascular. Editora Atheneu, 2002.

MACHADO, Eduardo. Propedêutica e Semiologia em Cardiologia. Editora. Atheneu, 2004.

PORTO, Celmo; PORTO, Arnaldo. Porto & Porto Semiologia Médica. 7ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan LTDA, 2014.

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