ERA CURIOSIDADE O QUE ME FALTAVA

Um bate papo "cabeça" da equipe do Synapse com Dr. Luís Cláudio Correia 

Quem é Luís?

Livre Docente em Cardiologia

Professor da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP)

Diretor do Centro de Medicina Baseada em Evidências - BAHIANA

Editor-Chefe do Journal of Evidence-based Healthcare (Evidence)

Coordenador do Choosing Wisely Brasil

Fundador do Blog Medicina Baseada em Evidências

O que para você seria o primeiro passo que o estudante de medicina deve dar para desenvolver um olhar mais crítico, mais apurado, sobre a área em que ele está sendo inserido? 

LC: Eu acho que é um mindset, um modelo mental que a gente tem que desenvolver para que sejamos críticos. É um modelo de observação muito cuidadosa do nosso ambiente, é observá-lo sempre com um não-conformismo, sempre com a ideia de que “eu não me conformo com o mundo da forma que ele é agora”, “eu quero melhorá-lo”, “em que ele pode ser melhor?”.

 

Nós somos educados normalmente a entrar na conformidade.

Quanto mais expert  ficamos em alguma coisa, mais conformado a gente se torna em relação a isso. 

"Eu posso virar um cardiologista muito bom e na residência treinar para ser cardiologista...

Mas o meu treinamento é para eu me comportar como cardiologista. 

Portanto eu vou me conformar com o status quo do cardiologista.

Ao passo que isso nos ajuda a sermos bom tecnicamente, nos torna pouco criativo".

A forma como nós somos educados é um treinamento para aceitar as coisas como elas são e isso diminui nossa criatividade, diminui o surgimento de novas ideias, a inovação.

Temos que ter um mindset, do tipo “estou aqui aprendendo dentro da caixa, mas o tempo todo eu tenho que estar pensando fora da caixa”, ou seja, é tentar tornar o ambiente que vivo melhor, é corrigir coisas irracionais que vejo dentro da minha profissão médica.

 

O que não falta é irracionalidade, nas diversas atividades humanas, e a medicina não é uma exceção. Se há muita irracionalidade na condução das coisas relacionadas a medicina... Então como eu posso melhorar isso?

 

"Na ciência devemos desenvolver o mindset do ceticismo, não é qualquer coisa que alguém vai me dizer, ou o que um professor vai me dizer, que eu vou aceitar como verdade absoluta, pois eu quero saber de onde veio esse conhecimento, qual a veracidade desse conhecimento".

Qual é o papel que uma plataforma digital, como o seu site, o Synapse, pode exercer nessa evolução do estudante? De que forma ele pode ajudar?

É a forma contemporânea de alcançar as pessoas, através da utilização da internet, redes sociais, principalmente para alcançar jovens, de uma idade inferior a 50 anos. Os meus pacientes mais idosos, por exemplo, sempre quando sai um artigo meu no “A Tarde”, leem.

"A nossa geração não lê nada no jornal, mas lê muito o que chega no Whatsapp, o que aparece no Facebook, uma mídia como a sua que é um site. Então, assim você atinge um público adulto-jovem para baixo, sendo uma forma adequada para o mundo contemporâneo."

 

Uma outra coisa muito boa desse tipo de plataforma é que ela permite muito mais a interação...é o que se chama de interação aberta: inovação aberta não é aquela em que eu estou dentro de um laboratório a quatro portas inovando, pois para inovar eu preciso interagir. Então em um site, blog, rede social, nós colocamos uma ideia e temos feedbacks de outras pessoas, novas colaborações, podendo estar colaborando com outro grupo de medicina, de outra faculdade, de outro Estado, que tem a mesma abordagem diante de vocês. Mas lembre que essa é a ferramenta, e a ferramenta não funciona sem o conteúdo. O conteúdo é o que está por trás, é o que mais importa. Então você deve começar a pensar “que conteúdo é esse”, “é um conteúdo interessante?”. Porque não basta fazer bem feito, é preciso fazer diferente.

"Há uma diferença entre fazer o mesmo bem feito ou até melhor, e fazer diferente. Então é bom refletir com o tempo o que eu estou fazendo de diferente em relação à abordagem tradicional."

É uma das coisas que falei: o conhecimento fisiopatológico está no livro, não é isso que vou abordar para o estudante de medicina, isso tem na sala de aula, é o que o professor está ensinando na sala de aula. Eu preciso fazer outra coisa, algo que não esteja sendo ensinado. Então devemos pensar sempre no diferencial. Se já existe um diferencial na forma, é preciso ter um diferencial no conteúdo.

E em relação à medicina baseada em evidências na faculdade, o senhor acha que ela é inserida de forma tardia na vida do estudante de medicina? E se sim, isso acaba causando uma certa negligência por parte de alguns?

O próprio conceito de inserção em algum momento é um conceito distorcido. Ela não deve ser inserida nem precoce nem tardiamente, ela deve permear toda a medicina. No futuro, medicina baseada em evidências não será uma disciplina, mas estará presente em todas as disciplinas, em todas as discussões, essa é a nossa expectativa.

"Então o conceito de inserção faz com que medicina baseada em evidências seja uma disciplina, e ela não é uma disciplina, ela é simplesmente medicina. E toda medicina deve ser norteada pelo conhecimento científico, acoplada a outros componentes da medicina, como julgamento clinico e decisão compartilhada com o paciente. E a decisão deve ser norteada pela evidência."

Em relação ao caso particular em que a gente vive na Bahiana, onde existe a disciplina de medicina baseada em evidências, acho que ela é inserida de forma razoável no 6º semestre. Eu não experimentei ela ser inserida no 4º para dizer que é melhor que no 6º, nem inseri no 2º para dizer que é melhor do que o que a gente faz hoje. Nós não temos evidências de que a disciplina mais precoce é melhor que a disciplina inserida em uma cronologia intermediária. Mas na Bahiana, que já se diferenciou por ter uma disciplina obrigatória sobre isso, nós estamos aprimorando, e a abordagem de medicina baseada em evidências está começando no 4º semestre, com pessoas que fazem parte do nosso grupo, como Professor Diego e Professor Bruno, para quando a gente chegar no 6º semestre, as pessoas já tenham noções disso, tenham mais familiaridade. Nós estamos com um movimento de tentar espalhar essa inciativa ao longo do curso, como por exemplo a aula que dou na semana dos calouros, já para inserir esse assunto na mente de vocês, para que vocês possam acessar o blog, o canal no youtube... Inclusive, analogicamente, o que vocês estão fazendo no site não requer uma disciplina, com uma sala de aula, com uma prova, para que as pessoas comecem a se inserir na medicina baseada em evidencias. Quem quiser se inserir, o conteúdo está disponível. Tem que pensar fora da caixa, porque parece que muitos entram na faculdade e continuam a pensar como alunos de 2º grau. Na realidade, somos treinados para agir assim. Nós vemos por experiência que se a disciplina não tem uma prova, se a prova não é presencial, as pessoas nem estudam. Então, tem que partir do estudante pensar baseado em evidências. Logo, a inserção principal quem pode fazer são vocês, de se inserirem em um contexto científico de pensamento racional. O pensamento tem que ser amplo: medicina baseada em evidências é igual à medicina, e é preciso que vocês desde cedo comecem a pensar que “conteúdo existe, está disponível”, é só por exemplo vocês acessarem o meu blog, o meu canal do youtube, instagram, tem os professores Bruno e Diego que possuem instagram de fisioterapia baseada em evidências. Vocês podem se inserir, vocês devem se inserir, pois é uma ferramenta básica para todo médico. Medicina baseada em evidencias não é para o acadêmico pesquisador, é para todo consumidor de informação, e como médico nos consumimos informação científica.

Para alguns é mais clara a importância da medicina baseada em evidências, mas para outros isso ainda carece. Você acha que ela é devidamente valorizada como deveria ser?

Eu acho que quando a coisa é explicada, ela é valorizada. A valorização filosófica não é o problema. Os alunos se identificam com a importância disso quando isso é explicado. Agora existe outro tipo de valorização, que é a valorização como aluno de um curso. Então eu percebo que as pessoas valorizam as disciplinas em que a prova é mais difícil, as disciplinas mais difíceis... Porque o que eu quero é passar, é transpor aquilo ali. Como isso aqui é mais difícil de transpor, eu vou me dedicar mais a isso do que a outras coisas que possuem a mesma importância ou até mesmo maior importância. Conceitualmente, vocês vivendo como futuros médicos, valorizam perfeitamente, mas as vezes o estudante de medicina se comporta não como alguém que está encantado com o que esta sendo ensinado, mas como alguém que precisa fazer uma prova, que precisa saber por onde estudar para fazer a prova. E isso não é culpa de vocês, é porque o ensino é baseado nisso, mas precisamos tentar quebrar esse paradigma.

E qual é o grande diferencial de um estudante que sabe de fato unir o raciocínio clínico ao conhecimento de metodologia da pesquisa?

Ele já está desde cedo desenvolvendo essa habilidade, que é a da decisão médica. Toda decisão médica deve ser baseada em conceitos, em princípios e esses princípios são científicos. Não adotar esse comportamento é se distanciar do processo de decisão médica. Ela não vai ser uma pessoa que vai se aprimorar em decisão, ela passará a ser uma pessoa que irá se aprimorar de decorar receitas de bolo. Há uma grande diferença na tomada de decisão ou decision make, existe uma ciência por trás disso.

"Como se toma decisão? Valorizando primeiramente a incerteza, utilizando probabilidade para lidar com essa incerteza e em seguida fazendo um raciocínio econômico. Não monetário, mas econômico no sentido de “com essa atitude, qual a probabilidade de dar certo, de eu beneficiar meu paciente versus o custo que o paciente vai pagar, do ponto de vista de eventos adversos, sofrimentos, coisas inconvenientes, que vem junto com a minha recomendação?”. Esse é o pensamento econômico e isso constitui um processo

de decisão." 

Esse é o cerne da medicina baseada em evidência, pois são as evidências que trazem a probabilidade. São as evidências que mostram o quanto vai haver de benefício, o quanto vai haver de custo. Então ignorar isso é dizer “eu não quero saber de tomada de decisão individual, o que eu quero saber é receita de bolo”. E aí eu vou olhar lá no guideline e vou ver que em todo paciente que tiver isso, eu vou prescrever isso em tal dose. E isso não é tomada de decisão. E o que o estudante de medicina precisa é despertar  para o treinamento da tomada de decisão, que necessita da medicina baseada em evidência.

Você acredita que exista uma falha, um ruído na comunicação entre a leitura das evidências e a sua interpretação? Se sim, por que isso ocorre?

Isso vem proveniente de um certo imediatismo de hoje em dia. As pessoas não interpretam as evidências. A gente até aprende isso na escola, é questão de interpretação de texto. As pessoas leem a conclusão do trabalho, leem o titulo do trabalho e já saem postando no Twitter ou no Facebook a opinião delas sobre o trabalho que elas nem sequer leram. Ou seja, elas concluem sem nem interpretar e ainda opinam. Leia minha postagem no blog, ela aborda sobre isso. Não é uma questão de não saber interpretar... Em primeiro lugar nós temos que querer fazer uma leitura interpretativa, e para isso é necessário um certo treinamento, e no momento em que a gente reconhece a importância disso, o treinamento fica fácil. A cada artigo que a gente lê, isso funciona como treinamento de interpretação e esse treinamento não é difícil. E não é mais difícil do que muitas outras coisas que somos treinados ao longo do curso de medicina. Então não é porque é difícil interpretar uma evidencia cientifica, é porque as pessoas não despertaram ainda para a importância da interpretação...ninguém interpreta nada. Alias, ninguém não, mas a maioria.

"Eu acabo concordando ou discordando do que li não baseado na minha interpretação, e sim nas minhas crenças. Se eu sou um indivíduo ligado à nutrição e a minha crença prévia é de que a dieta seja baseada em pouca ingestão de carboidrato, a dieta low carb, por exemplo, quando surgir um artigo em que a conclusão é “dieta low carb é benéfica para prevenir diabetes” eu gosto daquilo, absorvo aquilo, não interpreto o trabalho e passo a divulgar aquela informação como se fosse um troféu que minha especialidade ganhou."

Quando a conclusão é “cuidado com a gordura”, o indivíduo entusiasmado com a low carb odeia aquela conclusão e começa a criticar aquele trabalho sem sequer ter lido. Ao ler um trabalho, é preciso nos afastarmos das nossas crenças prévias e lermos o trabalho com uma técnica de metodologia, e se for verdadeiro, mensurarmos a importância daquela informação.

Eu realmente acho que é algo natural do ser humano ler e tomar como base suas crenças prévias. Não que seja correto, mas é natural e é muito difícil vencer essa questão. Você acha então que os médicos tendem a não dar a importância devida à interpretação, dando maior importância à experiência clínica, ao que ele acha? Ou acha que estamos evoluindo e a geração atual tem mais médicos críticos e informados?

Se você entrevistar os médicos, todos eles vão dizer evidências científicas são muito importantes. Não é uma questão de opinião, das pessoas não darem importância a isso. Agora o comportamento da pessoa quando ela entra na prática, não é um comportamento de quem toma como base as evidências.

"Na verdade, o que tem se mostrado em algumas linhas de estudo cognitivo é que primeiro a gente toma decisão e depois nós tentamos justificar nossa decisão. E essa decisão que a gente toma primeiro vem mais das minhas crenças, do meu inconsciente, da minha intuição: eu não sei porque quero fazer isso, mas vou fazer. E aí você parte para uma justificativa, então você busca um trabalho a posteriori. "

Não é uma situação em que você olha o trabalho a priori e ele norteia sua decisão. Não é que os médicos sejam contra evidências, se fizermos uma enquete sobre isso, por exemplo, quase 100% vai dizer que medicina baseada em evidências é muito importante. Mas opinião não é igual a comportamento, porque nós somos treinados a tomar decisões por intuição. Então tomamos decisões irracionais, inventando a justificativa a posteriori. Esse é um condicionamento humano. Então há necessidade de um treinamento para romper esse condicionamento, para se forçar a ser cético em relação ao seu próprio pensamento, sempre indo em busca de evidências e construindo aquele processo. É necessária uma terapia cognitiva comportamental, para que todo profissional possa se afastar da decisão rápida, intuitiva e se aproximar mais da decisão calculada, racional.

E você acha que essa divergência entre o médico entender a importância das evidências, mas não se comportar dessa forma acontece por comodidade? Ou por uma falha do sistema que desde cedo nos ensina em focar em coisas não tão relevantes?

É multifatorial, eu acho. Muitas vezes é mais cômodo tomar uma decisão irracional, porque o racional muitas vezes não parece o mais lógico, embora a lógica não signifique a melhor decisão. A melhor decisão parece então ser contra-intuitiva. Aliás, a melhor decisão é, por vezes, contra-intuitiva. 

"A minha intuição diz para eu fazer isso, mas se eu for pelo racional, combinando evidências com julgamento clínico, eu vou acabar chegando em algo contra-intuitivo. E fazer coisas contra-intuitivas traz desconforto, traz dissonância cognitiva. Então sim, é mais confortável ficarmos com o intuitivo, ainda que esse intuitivo nem sempre esteja certo."

É também confortável agir de acordo com as normais sociais... Então se todo mundo faz assim, é mais confortável que eu aja da mesma forma. Com isso tendemos a ficar na zona de conforto, e isso atrapalha o pensamento racional. Esse é o efeito manada: se eu estou ali acompanhando a manada, eu me sinto de certa forma muito mais confortável do que se eu for o único animal que se afastou da manada e foi para outra direção. Você fica confuso, na dúvida...mas quando estamos embasados em evidências, você sabe que aquele é o melhor caminho. Temos que ter uma certa coragem para se afastar do que é comum, intuitivo, e optar pelo racional.

Se você pudesse voltar no tempo e dar um conselho para Luís Cláudio estudante de medicina, tendo em vista a importância da área de pesquisa, mas também a dificuldade que um pesquisador pode encontrar, qual seria? E que dica você daria?

Bom, a pergunta agora é em termos de ser pesquisador...até então estávamos conversando sobre o ser médico. Agora mudamos o assunto para como produzir conhecimento, e não consumir. O médico não é obrigado a ser produtor de conhecimento, de ciência...o médico pode querer ou não fazer como parte de sua carreira a pesquisa. O médico não pesquisador não é pior do que o médico pesquisador. A pesquisa traz algo a mais, mas o resultado final não é determinístico de que aquele profissional é melhor. Vai ser pesquisador aquele que tem motivação intrínseca. Então se o estudante perceber que aquilo é o que ele quer, experimentar para ver se é o que deseja, ou se está convicto de que quer uma carreira científica, acho que o ideal no inicio é tentar se aproximar de grupos de pesquisa, os bem consolidados, em que a pessoa possa se inserir e aprender a como fazer pesquisa, tendo os próprios componentes do grupo como tutores desse aprendizado. A criatividade também é importante, então se perguntar de onde vem o conhecimento, como aquelas descobertas foram feitas, isso faz parte do mindset do pesquisador, então devemos tentar desenvolver isso no dia a dia, já que quanto mais jovem mais criativo. Vocês têm que realmente aproveitar essa juventude e explorar a criatividade. Só que muitas vezes não é isso que aparenta ser valorizado, o que é mais valorizado é a prova que você vai fazer, é o MedCurso que a galera faz no 4º, 5º ano... Eles são importantes, não estou dizendo o contrário, mas essa coisa de burocracia do ensino médico atrapalha o que vocês têm de melhor, que é a criatividade, a capacidade de inovação, de questionamento das coisas. E é isso tudo que dá motivação intrínseca.