DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

Algum de vocês já sentiu uma sensação de queimação no estômago? Tem algum amigo que reclama de refluxo? Algum parente seu toma pantopazol há tanto tempo que não sabe mais o que é viver sem ele? Caso tenha respondido sim em alguma dessas perguntas, esse post é para você, caso não, também!

 

Isso porque a doença do refluxo gastroesofágico possui uma epidemiologia variada ao redor do mundo e sua prevalência aumenta progressivamente em países em desenvolvimento. Apesar de ter uma variação geográfica relevante, apenas na Ásia a DRGE possui uma prevalência abaixo de 10%, e corresponde á doença mais comum do trato gastrointestinal. A alta prevalência desta patologia, uma das enfermidades mais prevalentes na prática médica, causa impactos sociais significantes, principalmente quando tratamos de produtividade laboral e outros aspectos de qualidade de vida individual.

Porém, apesar de ser um problema mundial, nem sua epidemiologia, nem a acessibilidade de recursos diagnósticos e manejo são uniformes pelo mundo para se criar uma abordagem padrão. Em outras palavras, divergências de literaturas existem e são constantemente discutidas no meio médico.

 

Vale ressaltar que, até certo grau, o refluxo é fisiológico. Ou seja: sim, todos nós temos refluxo! Ele tipicamente ocorre no período pós-prandial, com curta duração e é assintomático. Essas características, portanto, diferem o refluxo fisiológico da doença do refluxo gastroesofágico propriamente dita.

DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃO

Mas o que é a doença do refluxo gastroesofágico?

 

A DRGE é uma desordem sensório-motora crônica, remitente e recidivante (ou seja, a sintomatologia cessa e retorna), que decorre do refluxo do conteúdo gastroduodenal para esôfago e órgãos adjacentes devido à falha nos mecanismos anti-refluxo fisiológicos. Essa condição provoca sinais e sintomas que impactam no bem-estar do indivíduo e podem causar complicações.

 

A DRGE ainda pode ser classificada em erosiva ou não erosiva:

 

Erosiva: quadro em que há erosões da mucosa esofágica, definidas como soluções de continuidade, ou seja feridas, identificadas na endoscopia digestiva alta (EDA).

 

Não erosiva: quadro de DRGE que não apresenta alterações na EDA.

 

FISIOPATOLOGIA

A DRGE ocorre quando há a quebra da barreira anti-refluxo. Isto promove um aumento do retorno do conteúdo ácido do estômago para o esôfago e órgãos adjacentes a níveis patológicos.

 

Então o desenvolvimento desta patologia reflete o desbalanceamento entre a quantidade de eventos do refluxo, a acidez do conteúdo, e a hipersensibilidade esofágica e os fatores dessa barreira, que são:

 

  1. Integridade da mucosa;

  2. Motilidade esofágica;

  3. Produção de bicarbonato pela submucosa para neutralização do ácido;

  4. Salivação para neutralização do ácido;

  5. Junção esofagogástrica.

 

JUNÇÃO GASTROESOFÁGICA (JEG)

A JEG é uma estrutura que garante que o ácido produzido pela mucosa gástrica não reflua para o esôfago. Sua ação é promovida pelo esfíncter esofágico inferior (EEI), que possui um:

 

  1. Componente intrínseco: barreira de musculatura lisa;

  2. Componente extrínseco: pilares diafragmáticos (crura diafragmática) e ligamento frenoesofágico.

 

Ela, então, atua como válvula unidirecional durante a deglutição, permitindo que o material ingerido passe apenas do esôfago para o estômago.

 

Compreendendo todos esses mecanismos de defesa do estômago, podemos imaginar que a falha dos mesmos - em conjunto ou separados - podem acarretar a DRGE de vários graus.

FALHAS NO MECANISMO DE DEFESA DO ESÔFAGO

Como já mencionamos quais são esses mecanismos fica fácil tentar adivinhar quais são essas falhas.

 

  1. Relaxamento transitório do EEI;

  2. Hipotonia do EEI;

  3. Depuração ineficiente do conteúdo gástrico;

  4. Dismotilidade esofagiana;

  5. Hipersensibilidade do esôfago;

  6. Alterações anatômicas – hérnia hiatal;

  7. Esvaziamento gástrico lentificado;

  8. Aumento da pressão intra-abdominal.

Relaxamento transitório EEI

 

O esfíncter esofágico inferior deve permanecer contraído quando não há deglutição, para evitar o refluxo do conteúdo gástrico. No entanto, podem ocorrer relaxamentos mais longos não associados com a deglutição, distensão ou peristalse esofágicas, que ocorrem predominantemente em período pós-prandial. Esse é o mecanismo mais relevante para a ocorrência de refluxo. Entretanto, devemos lembrar que o relaxamento transitório do EEI é um fenômeno fisiológico.

 

Hipotonia do EEI

 

A maior parte dos pacientes com DRGE possui o tônus do EEI normal, mantendo a pressão anti-refluxo. Porém, a perda do tônus muscular do EEI está relacionada a casos mais graves da doença.

 

Depuração ineficiente do conteúdo gástrico

 

A depuração do conteúdo gástrico é feita pela peristalse esofágica e pela lavagem e tamponação da saliva e do bicarbonato esofágico.

 

Alterações na motilidade esofágica, quando a amplitude de contração esofagiana é abaixo de 20 mmHg, podem facilitar o aparecimento da DRGE, bem como alterações na produção de saliva, como no caso de uso de medicações anticolinérgicas, radioterapia para neoplasia de cabeça e pescoço, síndrome de Sjögren e tabagismo.

 

Hipersensibilidade do esôfago

 

Como foi dito anteriormente, todos nós possuímos um pequeno grau fisiológico de refluxo gástrico, porém, a mucosa esofágica de diferentes indivíduos reage de maneiras diferentes ao conteúdo refluído, podendo acarretar a sintomatologia do refluxo. Isso sugere algum grau de participação genética no desenvolvimento da doença.

 

Alterações anatômicas – hérnia hiatal

 

Consiste no afrouxamento do EEI ocasionando a migração da junção esofagogástrica, fazendo o estômago adotar parcialmente uma posição intratorácica. Isso leva à perda da proteção dos pilares diafragmáticos (crura diafragmática), principalmente quando há aumento da pressão intra-abdominal.

 

Esvaziamento gástrico lentificado

 

O retardo do esvaziamento gástrico promove um maior tempo de exposição da mucosa esofágica ao ácido estomacal.

 

Aumento da pressão intra-abdominal

 

O aumento da gordura abdominal associado à obesidade (IMC ≥ 25kg/m2) aumenta a pressão intra-abdominal, o que acarreta o aumento da pressão intragástrica e da frequência do relaxamento transitório do EEI. Dessa forma, isso proporciona a migração do conteúdo gástrico para o esôfago. Além disso, a obesidade aumenta o espaço de separação da crura diafragmática e do EEI, predispondo indivíduos obesos a à hérnia hiatal.

 

Vale ressaltar que a síndrome metabólica, geralmente associada com obesidade, pode ter um efeito independente na promoção da lesão da mucosa esofágica na DRGE

 

FATORES DE RISCO

Os fatores de risco para o indivíduo desenvolver DRGE podem ser divididos em:

 

  1. Alimentação e estilo de vida;

  2. Medicações;

  3. Gravidez.

 

Alimentação e estilo de vida

 

Dentro de alimentação e estilo de vida, temos:

 

Peso e IMC

 

Indivíduos que ganharam peso têm maior risco de desenvolver sintomas da DRGE, assim como indivíduos com o IMC muito elevado tem maior risco de desenvolver a doença do refluxo em sí.

 

Dieta

 

Dietas ricas em gorduras estão relacionadas com o maior risco de desenvolver a doença do refluxo e esofagite erosiva.

 

Bebidas gaseificadas

 

Bebidas gaseificadas estão relacionadas com aumento da pirose (sintoma comum da DRGE) durante o sono.

 

Café

 

O papel do café no refluxo ainda não é bem claro, porém ele pode aumentar sintomas de pirose em alguns pacientes com a doença. Além disso, não se sabe se isso ocorre pela cafeína ou pelo café em si. Por isso, café não é um fator de risco dominante.

 

Álcool

 

Assim como o café, o papel do consumo de álcool na DRGE permanece pouco claro. Porém, o consumo excessivo de longo prazo pode estar relacionado com a progressão para malignidade esofágica.

 

Fumo

 

O papel do fumo também não é claro, mas, como o álcool, é um fator associado à um risco maior de malignidade.

 

Medicações

 

Alguns tipos de medicações afetam a DRGE, como tratamento de comorbidades com bloqueadores dos canais de cálcio, anticolinérgicos e anti-inflamatórios não esteróides (AINE’s) que afetam negativamente a doença e seu tratamento.

 

Além disso, outros medicamentos como suplementos de potássio, tetraciclina e bisfosfonatos podem causar lesão no trato esofágico superior e exacerbar sintomas análogos à DRGE ou à lesão induzida por refluxo.

 

Gravidez

 

Sintomas como pirose podem estar presentes na gravidez e pioram com o seu curso. A regurgitação ocorre quase com a mesma predominância da pirose nesses casos. Isso ocorre devido ao aumento da pressão intra-abdominal, como já explicamos anteriormente.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os sintomas da DRGE podem ser divididos em típicos e atípicos:

 

Sintomas típicos

 

Como sintomatologia típica temos a pirose e a regurgitação ácida. A pirose é descrita como uma sensação de queimação em localização epigástrica que irradia para região retroesternal, ocorrendo geralmente de 30 a 60 min após as refeições. A regurgitação, por sua vez, significa a sensação de retorno do conteúdo ácido à boca ou hipofaringe.

 

Sintomas atípicos

 

Os sintomas atípicos da DRGE podem ser classificados como manifestações esofágicas e extraesofágicas.

 

Vale ressaltar que, quando houver o predomínio de sintomas atípicos, outros diagnósticos devem ser considerados, como a infecção por H. pylori e o uso exacerbado de AINES para o tratamento de certas patologias.

 

Esofágicas

 

Dentre os sintomas esofágicos temos dor restroesternal não cardíaca, disfagia, odinofagia e o globus faríngeo (famoso “bolo na garganta”).

 

Extraesofágicas

 

As manifestações que acometem os órgãos adjacentes ao esôfago podem ser divididas em sintomas orais, otorrinolaringológicos e pulmonares.

 

  • Sintomas orais: erosões dentárias, halitose e aftas;

  • Sintomas otorrinolaringológicos: laringite e rouquidão.

  • Sintomas pulmonares: asma e pneumonia de repetição.

 

Pacientes com manifestações atípicas geralmente não apresentam sintomas típicos e erosões esofágicas são menos comuns.

 

Complicações frequentes

 

Quando há um excesso de conteúdo gástrico refluindo para o esôfago podemos nos deparar com algumas complicações:

 

  1. Esofagite;

  2. Esôfago de Barret;

  3. Adenocarcinoma esofágico.

 

Esofagite

 

Consiste em uma lesão na mucosa esofágica que pode acarretar fibrose e estreitamento do lúmen esofágico.

 

A esofagite pode ser dividida em graus pela classificação de Los Angeles.

Esôfago de Barret

 

Consiste na metaplasia colunar do esôfago devido a lesão crônica da mucosa. A presença de esôfago de Barret é fator preditivo de evolução para adenocarcinoma esofágico, de modo que um indivíduo que possui Barret tem 40 vezes mais chance de desenvolver malignidade e por isso deve ser acompanhado de perto por um especialista.

 

O esôfago de Barret pode ser classificado pelo critério de Praga, o qual analisa a extensão circunferencial (C) e máxima (M) da metaplasia de acordo com a junção gastroesofágica, mas, essa prática é normalmente feita a nível secundário.

 

Adenocarcinoma esofágico

 

  O tumor esofágico é uma condição de extrema letalidade e pouca eficácia terapêutica, por isso a importância da detecção precoce por meio da investigação intensa dos pacientes que possuem esôfago de Barret.

 

No entanto, aproximadamente 2/3 dos indivíduos com sintomas de refluxo não apresentam lesões esofágicas na endoscopia.

 

Sinais de alarme

 

No entanto, nós devemos sempre ficar atentos a alguns sinais que podem indicar alguma das complicações acima e, consequentemente, a complicação do quadro.

 

Os sinais de alarme aqui citados não são específicos da DRGE, muitos são associados a diagnósticos alternativos.

*Progressiva e não intencional

 

A presença de qualquer um desses sinais de alarme é um forte indicativo para investigação endoscópica!

 

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico é clínico! Isso mesmo, nada de endoscopia por enquanto.

 

O diagnóstico se baseia na avaliação detalhada da história clínica, com tipo e característica dos sintomas, intensidade, frequência, fatores associados, desencadeantes e de melhora, evolução ao longo do tempo e impacto na qualidade de vida do paciente.

 

Com isso, podemos confirmar o diagnóstico de DRGE se o paciente tem a presença de sintomas de pirose ou regurgitação 2 ou mais vezes na semana, por um período de 4 a 8 semanas. Esse critério, apesar de possuir uma baixa sensibilidade (30 a 36%), possui uma alta especificidade (62 a 96%) para o diagnóstico.

 

No caso de inclusão nos critérios diagnósticos, está indicado o início do tratamento empírico com inibidor de bomba de prótons (IBP) dose mínima por 4 a 8 semanas.

Na falha na resposta ao tratamento empírico os sintomas podem estar sendo ocasionados por pirose funcional. Nesse caso, diagnósticos alternativos devem ser considerados e pesquisados como infecção por H. pylori, úlcera péptica, malignidade no trato gastro-intestinal superior, dispepsia funcional, esofagite eosinofílica, alcalose da cardia e doença cardiovascular.

 

Exames complementares ao diagnóstico

 

Endoscopia digestiva alta (EDA)

 

A EDA geralmente é o primeiro exame a ser indicado na DRGE. Apresenta boa especificidade, porém baixa sensibilidade. Cerca de 50% dos pacientes com DRGE possuem uma endoscopia sem alterações.

 

Como já vimos, não podemos indicar EDA para todos os pacientes. Vamos indica-la indicá-la apenas para: os pacientes que possuem sinais de alarme, para diferenciar esofagite eosinofílica da doença do refluxo não erosiva, em hitórico familiar de neoplasias do trato digestório, pacientes com mais de 45 anos, mais de 5 anos de sintomatologia e diagnosticar outras causas de sintomas do trato disgestório superior, suspeitadas quando não há resposta aos IBP.

 

Então, não coma mosca e saia indicando EDA para todo paciente com pirose que aparecer no seu consultório!

Biopsia esofágica

 

A biopsia esofágica é feita por meio da EDA e é recomendada para diferenciar DRGE não erosiva da esofagite eosinofílica. Deve ser requisitada também na suspeita de esôfago de Barret.

 

Biopsia gástrica

 

É indicada apenas para pacientes em que não sabemos o status de infecção por H. pylori e que já serão submetidos a uma EDA.

 

Manometria esofágica

 

A manometria esofágica é um exame realizado para avalia o movimento e a capacidade de contração do esôfago e do EEI. Ela é indicada para diagnosticar desordens de motilidade esofágica em pacientes com endoscopia negativa e refratários ao IBP, avaliação pós-operatória da cirurgia de fundoplicatura e posicionamento da pHmetria.

 

pHmetria e impedanciometria

 

pHmetria é o exame que avalia a presença e frequência do conteúdo gástrico no esôfago e a relação com a DRGE. Consiste na introdução de uma sonda nasal a 5 cm do EEI e sua permanência por um período de 24 horas, no qual a sonda realiza aferição do pH do esôfago.

 

Suas indicações consistem em pacientes com sintomas atípicos da DRGE, sintomas refratários aos IBPs e pré-operatória da fundoplicatura para pacientes sem alteração erosão esofágica na endoscopia.

 

A impedanciometria realiza a aferição do conteúdo gastroduodenal do esôfago, independente da medida do pH. A técnica é incrementada à pHmetria, aumentando a sensibilidade da mesma para detecção do refluxo.

 

Radiografia contrastada com bário

 

Apesar de antigamente muito usada, a radiografia baritada não é mais indicada para diagnóstico de DRGE. Seu uso é restrito a pesquisa de estenoses, hérnia hiatal e avaliação pré e pós-operatória da fundoplicatura.

 

Pesquisa de H. pylori

 

A pesquisa para H. pylori feita pelo teste respiratório da ureia ou pesquisa do antígeno para a bactéria é indicada para investigar dispepsia em populações em que a prevalência da infeção maior que 20% como no Brasil.

 

A World Gastroenterology Organization sugere uma cascata diagnóstica de DRGE em países com alta prevalência de H. pylori. Essa consiste em:

TRATAMENTO

O tratamento da doença do refluxo gastroesofágico se divide em mudanças de estilo de vida (MEV), tratamento farmacológico e tratamento cirúrgico.

 

Mudança de estilo de vida

 

Mais conhecida por todos como MEV, essa etapa do tratamento tem como objetivo reduzir os fatores de risco que influenciam o refluxo.

 

Dentre esses fatores, temos medidas muito importantes como:

 

  1. Controle do peso;

  2. Estilo de vida.

 

Controle do peso

 

O controle do peso é de suma importância para aqueles pacientes que possuem sobrepeso ou obesidade. A perda de peso pode reduzir a frequência e intensidade dos sintomas da DRGE, além do grau da esofagite erosiva, se presente.

 

Estilo de vida

 

Consiste em evitar refeições muito volumosas, adotar um intervalo de 3 horas entre as refeições e entre a última refeição e a hora de dormir, evitar alimentos precipitantes como chocolate, cafeína, álcool, alimentos ácidos e picantes (depende muito do que causa a sintomatologia no paciente) e usar o travesseiro anti-refluxo. Além disso, deve se checar o uso crônico de medicamentos que possam agravar o quadro (ex: AINEs) para possível suspensão ou substituição.

 

Tratamento farmacológico

 

O tratamento farmacológico da DRGE consiste na supressão ácida, assim evitando a lesão esofágica pelo conteúdo gástrico. Outro ponto também é a regulação da motilidade do esôfago e tônus do EEI. Dentre as possíveis drogas para alcançar esses desfechos temos:

 

  1. Antiácidos;

  2. Bloqueadores H2 da histamina;

  3. Inibidores de bomba de prótons (IBP);

  4. Procinéticos.

 

Antiácidos

 

É a classe mais antiga usada para alívio sintomático da DRGE, porém possui ação quase imediata, sendo indicada para alívio dos sintomas a curto prazo.

 

Dentre as formulações disponíveis, tem-se o hidróxido de magnésio e de alumínio, e suas combinações, carbonato de cálcio e bicarbonato de sódio. Eles, como sais básicos, atuam na neutralização da acidez estomacal.

 

 A utilização de antiácidos, apesar de promover melhora dos sintomas, não é efetiva em promover a cicatrização esofágica, sendo assim, seu uso em monoterapia em pacientes com esofagite não é indicado.

 

A utilização de agentes superficiais e aginato, como o sulcrafato, pode ser útil visto que essas drogas são antiulcerosas, aderindo-se a mucosa, a protegendo contra lesão e promovendo a cicatrização. Porém, os mecanismos dessas últimas drogas não são claros e elas são menos eficientes do que os IBP em promover a cicatrização esofágica.

 

Bloqueadores H2 da histamina

 

Os bloqueadores de H2 atuam inibindo a secreção ácida se ligando aos receptores de histamina das células parietais do estômago.

 

Os principais agentes são cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina.

 

Essa classe é recomendada para um uso de curto e médio prazo, possuindo um efeito mais longo que os antiácidos. Os inibidores de H2 possuem efeito de alívio dos sintomas e cicatrização da muscosa, sendo indicados em caso de esofagite erosiva grau A e B da classificação de Los Angeles. Porém, essa classe de droga é menos eficaz do que os IBP.

 

Inibidores de bomba de prótons (IBP)

 

Considerado o padrão ouro para o tratamento de DRGE, esses medicamentos atuam sobre a enzima H+/K+ ATPase, localizada nas células parietais do estômago inibindo assim a secreção do próton H+ para o lúmen gástrico.

 

Assim como os bloqueadores de H2, os IBPs promovem a redução dos sintomas e a cicatrização da mucosa esofágica nos pacientes com DRGE, porém, de maneira mais eficiente.

 

Dentre as drogas disponíveis temos omeprazol (20mg), lansoprazol (30mg), esomeprazol (40mg), pantoprazol (40mg), rabenprazol (20mg), dentre outros.

 

O tratamento inicial consiste em dose única de omeprazol 20 mg/dia em jejum. Porém, a droga de escolha vai de acordo com a adaptação do paciente.

 

Procinéticos

 

Essa classe de droga é responsável por aumentar o tônus muscular do esfíncter esofágico inferior, aumentar o peristaltismo do esôfago e o esvaziamento gástrico.

 

Dentro dessa classe temos os agonistas dos receptores 5HT, agonistas dos receptores GABA e antagonistas dos receptores de dopamina.

 

Há indícios de que a associação de procinéticos com o tratamento padrão melhora a qualidade de vida dos pacientes, porém não está relacionada com a melhora significativa dos sintomas ou de achados endoscópicos. Além disso, como qualquer medicamento, os procinéticos possuem efeitos colaterais, sendo indicados apenas em casos específicos.

 

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico usualmente consiste na fundoplicadura e é raramente recomendado para pacientes com DRGE. Entretanto, é uma opção viável em casos de hernia hiatal alargada relacionada a um grande volume de relatos de sintomas e se houver broncoaspiração de conteúdo gástrico ou disfunção da cardia.

 

Outras indicações são a não adequação ao tratamento farmacológico, esofagite refratária ao tratamento farmacológico ou sintomas persistentes.

 

Todos os pacientes indicados a cirurgia com sintomas de DRGE devem realizar pHmetria para descartar pirose funcional e manometria para descartar outros possíveis diagnósticos.

 

Vale ressaltar que a eficácia das cirurgias de tratamento para DRGE ainda permanece controversa. Ainda há poucos dados de desfechos de longo prazo para o procedimento.

 

MANEJO

O manejo da DRGE tem como objetivos principais a reduzir da sintomatologia, melhorar a qualidade de vida do paciente, cicatrizar a mucosa esofágica, prevenir a recorrência dos sintomas e tratar as complicações da doença.

 

Como já foi falado na sessão de tratamento, o manejo do paciente com suspeita de DRGE consiste em realizar o diagnóstico, ponderar se há a necessidade de exames complementares, escolher o tratamento e, caso haja, tratar possíveis complicações. Porém, existem algumas nuances importantes de relatar aqui.

 

Pacientes que não se enquadram no diagnóstico de DRGE

 

Vocês se lembram qual o critério diagnóstico clínico para DRGE? Ele consiste em presença de sintomas de pirose ou regurgitação 2 ou mais vezes na semana, por um período de 4 a 8 semanas. Porém, e se o paciente tiver pirose menos de duas vezes na semana? O que poderemos fazer?

 

Nesses casos de pirose não frequente, podemos prescrever para o paciente a utilização de antiácidos com ou sem associação de aginato ao sentir os sintomas, além das recomendações não farmacológicas.

 

Falha no tratamento

 

A falha no tratamento inicial com IBP pode advir de duas causas:

 

  1. Exclusão do diagnóstico;

  2. Tratamento insuficiente.

 

Outro diagnóstico

 

E agora? Já tentei fazer esomeprazol 20mg/dia, 40mg/dia, e o paciente não responde. Caso não haja nem uma resposta parcial dos sintomas, devemos considerar outro diagnóstico.

 

Tratamento insuficiente

 

Talvez o paciente possuem um refluxo mais severo, sendo assim, 20 mg/dia de esomeprazol pode não dar conta dos sintomas. Nesses casos devemos realizar o aumento gradual da dose do medicamento ou até cogitar a troca para outro IBP.

 

A grande questão para diferenciar o paciente com exclusão do diagnóstico para o paciente com tratamento insuficiente é que o último possui uma resposta parcial ao tratamento, mesmo que não haja melhora completa dos sintomas.

 

Em ambos os casos caso a dose dupla de IBP não funcione, esse paciente deve ser encaminhado para atenção secundária e classificado como refratário ao IBP.

 

Outro ponto é que a orientação de como utilizar o medicamento é muito importante, pois essa pode ser a causa da falha. E ai, se lembram como o medicamento deve ser tomado?

 

Terapia otimizada:

 

Uma vez ao dia: Omeprazol 20 mg – 1 vez ao dia, em jejum de 30 a 60 min antes do café da manhã.

Duas vezes ao dia: Omeprazol 20 mg – 2 vezes ao dia, uma em jejum de 30 a 60 min antes do café da manhã e outra de 30 a 60 min antes da última refeição do dia.

 

Precisamos lembrar que o objetivo aqui é achar a menor dose capaz de tratar os sintomas do paciente. Então, dose e sintomas devem ser avaliados em consultas subsequentes.

 

Por fim, sempre devemos checar se as medidas comportamentais e de mudança dos hábitos de vida estão sendo adotadas pelo paciente, principalmente a perda de peso.

TAKE HOME MESSAGE

 
 

CONCLUSÃO

Esses são os pontos importantes de como abordar o paciente com DRGE, visando sempre a remissão dos sintomas e a qualidade de vida do paciente.

 

E aí? O que acharam, alguma sugestão ou dúvida? Deixem nos comentários!

REFERÊNCIAS

 

GOLDMAN L.; SCHAFER A. I. Goldman-Cecil Medicine. Elsevier. 2020.

 

MARTINS M. A. et al. Clínica Médica, volume 4: doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. USP. 2ª ed. Barueri, SP: Manole, 2016.

 

World Gastroenterology Organization Global Guidelines: Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease. J Clin Gastroenterol. Vol 51; N 6. 2017.