DISPNEIA

INTRODUÇÃO

Se você está inserido na área da saúde, com certeza escuta sobre dispneia de modo recorrente. E com certeza também já percebeu que é uma manifestação que não está, necessariamente, associada a um distúrbio originário do sistema respiratório.

Ainda que pareça simples, você sabe lidar com um paciente que apresenta dispneia? Sabe, com segurança, como diagnosticar a possível causa desse sintoma? Então continua lendo esse post pra poder preencher qualquer lacuna que você ainda tenha acerca desse tema tão presente na área médica!

                                   

                                      - “Doutor, estou com falta de ar”.

                                     Qual médico nunca ouviu essa frase?


 

Provavelmente nenhum, já que a dispneia afeta até 50% dos pacientes na emergência de hospitais terciários. Diante de uma estatística tão alta, é importante entender que o paciente não utiliza o termo “dispneia”, sendo, portanto, mais comum a utilização de termos como: “falta de ar”, “sufocamento”, “respiração cansada”.

Análogo a isso, historicamente, a palavra “dispneia” significa, em grego, respiração ruim (dys + pnoia). Apesar de ter sua etimologia definida de modo claro, sua definição na literatura médica é bastante variante e subjetiva. Isso porque esse desconforto respiratório não é patognomônico para nenhuma condição. Na verdade, quando se fala em dispneia, deve-se ter em mente que sua decorrência pode ser pelos mais diversos distúrbios.

 

Vamos entender um pouco mais sobre isso a seguir!

DEFINIÇÃO

Mas então, qual a definição, na literatura médica, de dispneia?

Bem, ela é definida como uma percepção da inabilidade de respirar sem desconforto. Desmembrando mais esse conceito, é possível entender que, como se trata de uma percepção, a dispneia nada mais é que uma experiência subjetiva de sensações respiratórias desconfortáveis. De maneira mais conceitual, a American Thoracic Society (ATS) define esse termo como sendo composto por sensações qualitivamente distintas, que variam de intensidade de indivíduo para indivíduo. Desse modo, as experiências pessoais derivam de interações entre múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais podendo induzir respostas comportamentais e fisiológicas secundárias.

CLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO CRONOLÓGICA

A dispneia pode ser dividida em crônica e aguda, de acordo com sua cronologia. Quando crônica, a queixa do indivíduo tem duração de mais de um mês. Por sua vez, o termo dispneia aguda não é muito bem definido na literatura, mas, no geral, é considerada aguda quando se desenvolve ao longo de horas ou dias. Além disso, é importante ressaltar a possibilidade de um agravamento agudo de uma disponibilidade crônica, podendo ter como causa a exacerbação de uma doença de base que cause essa manifestação, ou o surgimento de um novo problema.

CLASSIFICAÇÃO DE INTENSIDADE 

Com o objetivo de facilitar a avaliação dos quadros de desconforto respiratório, o órgão britânico mMRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale) desenvolveu uma escala objetiva para avaliação diagnóstica e classificação de intensidade, sendo essa a mais utilizada nos tempos atuais:


 

Outra escala utilizada no meio médico para avaliação da dispneia é a Escala de Borg:

  • 0: Dispneia ausente

  • 1-3: Dispneia leve

  • 4-6: Dispneia moderada

  • 7-9: Dispneia moderadamente intensa

  • 10: Dispneia intensa

Contudo, vocês concordam que, por não realizar uma avaliação “quantitativa”, essa classificação de Borg é menos objetiva quando comparada à classificação MRC? É justamente por essa razão que a escala MRC é, comumente, mais utilizada.

FISIOPATOLOGIA

Sabemos que a principal função do sistema respiratório é a realização das trocas gasosas (captar O2 e eliminar CO2), certo? A respiração é um fenômeno complexo, mediada por estímulos mecânicos e químicos, sendo essa resposta modulada pelo sistema nervoso central. Então, diante dos mecanismos envolvidos na respiração - centro respiratório, mecano e quimiorreceptores, musculatura esquelética, diafragma -, qualquer um deles pode estar relacionada ao desenvolvimento da dispneia. 

Dessa forma, a sensação desconfortável da dispneia pode ser oriunda de algum distúrbio ventilatório ou por demanda excessiva de ventilação. A origem disso pode ser associada com a ativação de sistemas sensórios relacionados à respiração ou com o processamento dessa informação através dos centros nervosos superiores. Além disso, pode estar associada também com alterações comportamentais e cognitivas.

Fato é que, em mais de 45% dos casos são multifatoriais, ou seja, possuem causas bases diversas.

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Em mais da metade dos pacientes dispneicos, o diagnóstico de dispneia pode ser feito apenas com base na história clínica. Sendo assim, é de extrema importância que sejam realizados uma anamnese e exame físicos bem feitos.

Além disso, as manifestações características e associadas à dispneia são dependentes da sua causa secundária, vocês concordam? Desse modo, o paciente pode referir outros sinais e sintomas sugestivos de alguma condição específica que se deve ter atenção.

Para uma abordagem sindrômica eficiente do paciente dispneico, existem alguns elementos essenciais que devem ser investigados:

INÍCIO E MODO DE INSTALAÇÃO:

 

  • Deve-se questionar ao paciente o momento de aparecimento do sintoma e se a dispneia se instalou subitamente ou de modo progressivo. Isso porque, apenas com essa segunda informação, já é possível iniciar uma delimitação do quadro: casos súbitos de dispneia, por exemplo, podem sugerir embolia pulmonar ou acidente vascular encefálico. Por outro lado, quadros progressivos podem sugerir processos evolutivos (DPOC, fibrose pulmonar, ICC).

DURAÇÃO:

  • É importante identificar a duração das crises de dispneia para avaliação sindrômica do paciente. 

FATORES DESENCADEANTES:

  • Questionar se a dispneia é desencadeada por algum tipo de esforço, alterações climáticas, exposições ocupacionais, situações de estresse. Isso pode guiar o caso clínico para a sua suspeita base.

QUALIDADE E INTENSIDADE DO SINTOMA:

  • Deve-se pedir para que o paciente caracterize a sensação da “falta de ar” referida: É como um cansaço? Esforço, aperto no peito, sufocação?

  • Nesse mesmo momento, para avaliar a intensidade do sintoma, pode-se aplicar a escala mMRC, como demonstrada anteriormente.

PERIODICIDADE:

  • Questionar ao paciente se ele já teve essa manifestação anteriormente. Além disso, perguntar em que momento do dia ela acontece e com que frequência.

SINTOMAS ASSOCIADOS:

  • Geralmente, os pacientes dispneicos podem apresentar também quadros de tosse, chiado, palpitações, edema. Essa etapa da anamnese é importante porque a dispneia possui manifestações características da sua causa secundária, lembram? Desse modo, o paciente pode apresentar outros sintomas sugestivos de alguma condição específica.

FATORES DE MELHORA E PIORA:

  • Observar o uso de medicamentos, posições e estado de repouso como fatores que alteram a dispneia.

Entendido essa primeira etapa, podemos seguir!

A realização de um exame físico completo é essencial. Para isso, se tratando de um paciente dispneico, durante a semiologia, deve-se ter atenção, principalmente, à presença/ausência de:

  •  Sibilos                                                             

  •  Estridor

  •  Crepitações

  •  Taquicardia

  •  Arritmia

  •  Sopros cardíacos

  •  Edema periférico

  •  Disfonia

  •  Evidência de doença reumática

  •  Fraqueza muscular

Na prática, por exemplo, a distensão da veia jugular pode sugerir uma insuficiência cardíaca direita ou cor pulmonale. O baqueteamento digital pode se associar a uma série de tipos de dispneia, associada a DPOC, bronquiectasia, fibrose pulmonar idiopática e câncer de pulmão.

 

  • Vale ressaltar que essa avaliação inicial deve, criteriosamente, identificar um paciente com possibilidade de evolução para insuficiência respiratória ou até mesmo uma parada respiratória. Para tanto, em se tratando de casos emergências, deve-se ter atenção aos seguintes achados:

CARACTERIZAÇÃO

Continuando a nossa abordagem sindrômica, ao lidar com um paciente com dispneia, algumas caracterizações podem ser feitas. Para isso, existem termos que podem ser utilizados:

DISPNEIA DE ESFORÇOS:

  • Condição em que há o surgimento ou agravamento da manifestação por realização de esforço. É uma queixa característica para portadores de pneumo e cardiopatias. Geralmente quantificada pelo paciente de acordo com a sua capacidade de realizar esforço antes do aparecimento da dispneia (número de escadas, distância em metros).

ORTOPNEIA:

  • É a dispneia que apresenta piora ao paciente ficar em decúbito (posição horizontal). Ela aparece logo após que o indivíduo se deita, quando ele ainda está acordado. Geralmente, o sintoma tende a ser aliviado com a elevação superior do tórax ou por um uso maior de travesseiros. Isso porque é uma condição que, mesmo não sendo específica, pode estar associada a pacientes portadores de um quadro mais grave de Insuficiência Cardíaca, relacionada à congestão pulmonar (o indivíduo não precisa necessariamente demorar um tempo deitado para acumular o líquido – como na DPN).

 

DISPNEIA PAROXÍSTICA NOTURNA (DPN): 

  • Situação na qual o paciente tem seu sono interrompido pela sensação de falta de ar, ocorrendo horas depois dele ter se deitado. Essa é uma condição comum em pacientes que possuem Insuficiência Cardíaca, numa evolução já tardia da doença. Isso porque, durante o sono, a reabsorção do edema periférico leva a uma hipervolemia pulmonar, agravando a congestão pulmonar.

TREPOPNEIA: 

  • Dispneia que ocorre quando indivíduo deita em decúbito lateral, melhorando quando em decúbito lateral oposto. É uma queixa subjetiva, podendo surgir simplesmente pelo comprometimento mais intenso de um pulmão que o outro (desbalanço da relação ventilação/perfusão no pulmão lesado). Exemplos de quadros associados são o derrame pleural unilateral e doença parenquimatosa unilateral.

PLATIPNEIA:

  • Dispneia que surge ou agrava com a posição ortostática. Característica de pacientes com presença de shunts direito-esquerdo e pericardite.

 

Juntamente com essa análise, durante o exame físico, pode ser possível observar alterações dos parâmetros de ritmo respiratório do paciente, o que, clinicamente, ajuda a delimitar ainda mais o seu quadro sindrômico. São eles:

BRADIPNEIA:

  • Redução da frequência respiratória pela redução dos movimentos respiratórios (aumento do intervalo de tempo entre as inspirações). Em adultos, essa taxa é de < 12 ipm.

TAQUIPNEIA:

  • Aumento do número de incursões respiratórias (diminuição do intervalo de tempo entre as inspirações). Esse valor limítrofe se dá em > 20 ipm em adultos .

APNEIA:

  • Interrupção por tempo prolongado dos movimentos respiratórios. Esse distúrbio ocorre principalmente quando o indivíduo está dormindo, caracterizando a apneia do sono.

RITMO DE CHEYNE-STOKES:

  • Distúrbio caracterizado por períodos de hiperventilação intercalados com momentos de apneia. É um ritmo comum em pacientes com ICC grave, hipertensão intracraniana e lesões de SNC.

RITMO DE BIOT:

  • Distúrbio que apresenta amplitudes e frequências das incursões respiratórias de modo irregular. Característico de pacientes com hipertensão intracraniana.

RITMO DE KUSSMAUL:

  • Padrão respiratório que exige, visivelmente, esforço profundo do paciente que possui um quadro de acidose metabólica. Esse é um ritmo comum em pacientes com cetoacidose diabética.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Como já dito anteriormente, a dispneia é uma manifestação clínica comum para diversos tipos de enfermidade. Sendo assim, traçar o seu diagnóstico diferencial pode ser um desafio diante da vasta gama de patologias. Para realizar essa investigação, vamos dividir as etiologias da dispneia em três grandes grupos:

  • Causas respiratórias

  • Causas cardiológicas

  • Outras causas

CAUSAS RESPIRATÓRIAS:

  • Acometimento de vias áreas superiores: Em se falando de quadros de trauma, o acometimento das vias aéreas superiores pode ocorrer por corpo estranho, anafilaxia e angioedema. Nos casos de corpo estranho, o paciente pode apresentar sufocamento, síncope, cianose e estridor. O diagnóstico se dá através da história clínica realizada pelo acompanhante e é uma emergência clínica.  A anafilaxia, por sua vez, é uma síndrome clínica composta por 4 tipos de manifestações (cutâneas, cardiovasculares, respiratórias e gastrointestinais). De modo análogo, seu diagnóstico é feito através da história clínica (Critérios de Sampson).

  • Pneumonia: Pacientes que apresentam quadros de pneumonia, geralmente, cursam com febre (acima de 38º), dor pleurítica, tosse, e crepitações. Diante disso, deve-se avaliar o paciente e maneja-lo com o tratamento adequado.

  • Embolia pulmonar: Pacientes que fazem embolia pulmonar costumam apresentar uma dispneia de início súbito, taquicardia e dor torácica. Para definir a probabilidade a priori de se tratar de quadro de embolia pulmonar, utiliza-se os Critérios de Wells.

 
 
 
 
 
 
 
  • Asma: Quadro caracterizado pela tríade aguda composta de dispneia, sibilância e opressão torácica (pelo menos um desses sintomas está presente em 90% dos pacientes).

  • Doença intersticial pulmonar: Quadro associado à dispneia de esforços, ainda que esse seja um achado inespecífico. Outra manifestação relacionada são os estertores inspiratórios e baqueteamento digital.

  • Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): O paciente com DPOC, geralmente, apresenta uma dispneia de esforço e progressiva, uma tosse crônica produtiva e aumento do diâmetro antero-posterior do tórax (tórax em barril). – Para aprofundar seus conhecimentos em DPOC, é só buscar por esse post aqui no nosso site!

  • Pneumotórax hipertensivo: Caracterizado pelo início abrupto do quadro de dispneia, estase de jugulares, hipertimpanismo e redução de murmúrios vesiculares e do frêmito toracovocal.

CAUSAS CARDIOVASCULARES:

  • Insuficiência Cardíaca: Numa IC crônica, por conta do processo gradativo da congestão, a dispneia aos esforços se dá por aparecimento gradual, associada a dor torácica, presença de B3 ou B4. Nesses quadros, geralmente ocorre a dispneia paroxística noturna (DPN), como demonstrado no tópico anterior.

OUTRAS CAUSAS:

  • Psicológicas: Quadros caracterizados por uma dor torácica atípica, frequência de suspiros e respiração irregular.

  • Taquipneia compensatória: Dispneia associada a quadros de taquipneia compensatória, como nos casos de sepse, acidose metabólica e hipoglicemia.

  • Neoplasias: Em pacientes com quadros de neoplasia, a dispneia pode estar associada a outros sintomas, como a perda de peso, hemoptise e disfagia.

  • Metabólicas: Pacientes com intoxicação por salicilatos, organofosfato e por monóxido de carbono costumam apresentar dispneia.

  • Neurológicas: São exemplos de quadros que podem apresentar dispneia o acidente vascular encefálico (AVE) e doenças neuromusculares.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

O primeiro passo para a investigação diagnóstica do paciente dispneico é determinar a origem dessa manifestação, delimitando o órgão e região envolvidos. A história clínica e exame físico são capazes de realizar essa abordagem em 80% dos casos. Contudo, se necessário, os exames complementares podem ser úteis em quadros mais inespecíficos e subjetivos. 

Eles podem ser classificados em primeira e segunda linha, sendo:

PRIMEIRA LINHA:

  • Radiografia de Tórax: Análise de alterações de parede torácica, cardíacas e alterações pulmonares.

  • ECG: Observar se há distúrbios de condução, hipertrofia ventricular, doença pericárdica, arritmias e alterações isquêmicas.

  • Hemograma e perfil metabólico: Analise de possíveis casos de anemia, policitemia e acidose metabólica.

  • Espirometria: Utilizado para diagnóstico de doença obstrutiva (DPOC) ou doença intersticial.

  • Oximetria de pulso: Avaliação da saturação periférica arterial de oxigênio.

SEGUNDA LINHA: (utilizados principalmente em caso de inconclusão dos testes de primeira linha)

  • Tomografia de tórax

  • Prova da função pulmonar

Após essa abordagem inicial, há outros exames mais direcionados que podem guiar no diagnóstico do paciente dispneico:

  • Marcadores de isquemia aguda, como a troponina e CK-MB devem ser considerados como exames complementares, principalmente em casos e suspeita de causa cardíaca.

  • O D-dímero, apesar de não tão específico, pode ser utilizado como método para excluir uma dispneia oriunda de TEP, caso seu resultado seja de baixo valor.  

  • O BNP (peptídeo natriurético do tipo B) pode auxiliar na diferenciação de uma dispneia de origem respiratória ou cardíaca. Vejam bem: um paciente que entra na emergência com dispneia, a primeira coisa que pensamos, é em causa cardíaca ou respiratória. Assim, quando o BNP está aumentado, sugere um problema de origem cardíaca, já que esse é um hormônio liberado para compensar uma agressão cardíaca. 

 

TRATAMENTO

Tenho certeza que depois de lerem todo esse material sobre dispneia vocês já têm uma noção quanto ao seu tratamento, certo?

Bem, pelo fato de se tratar de uma manifestação clínica multifatorial associada à sua causa base, é sugestivo que o tratamento da dispneia dependa da sua etiologia.

  • Por exemplo, pacientes que apresentam doenças congestivas (Insuficiência Cardíaca), vão ser tratados com vasodilatadores e diuréticos.

  • Por outro lado, pacientes que apresentam DPOC e asma vão ter o tratamento mediado por broncodilatadores.

O plano terapêutico vai, portanto, ser mediado através da causa base da dispneia e pelo grau de gravidade do paciente, sendo em alguns casos necessário o uso de oxigênio suplementar e intubação orotraqueal.

 

 

REFERÊNCIAS

  • Martins HS et al. Emergências clínicas: abordagem prática. 12a ed. Barueri – SP: Editora Manole, 2017.

  • Goldman, L. Goldman-Cecil Medicina. Grupo GEN, 2018. 25ª Edição.

  • Martinez JAB, Padua AI, Terra Filho J. Dispneia. Medicina (Ribeirão Preto). 30º de dezembro de 2004. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/497

  • Seganfredo FB, Machado GB, Willes J, Fritscher LG. Acute dyspnea in inpatient: diagnosis and management. Acta méd. (Porto Alegre); 36: [7], 2015.

  • GIFT AG & NARSAVAGE G. Validity of the numeric rating scale as a measure of dyspnea. Am J Crit Care 7: 200- 204,1998.

Envie-nos seu Feedback
Você recomendaria esse post ?