INTRODUÇÃO

Paciente do sexo feminino, 24 anos, chega ao ambulatório queixando-se de dor pélvica. Tenho certeza que uma série de diagnósticos com certeza passa pela sua cabeça naquele momento! Mas será que você realmente consegue chegar ao correto? Nesse post vamos aprender um dos principais diagnósticos diferenciais da dor pélvica em mulheres jovens: a doença inflamatória pélvica (DIP)

DEFINIÇÃO

A DIP corresponde a uma infecção aguda polimicrobiana das estruturas do trato genital superior em mulheres devido à disseminação de micro-organismos provenientes da vagina e/ou da endocérvice.

EPIDEMIOLOGIA

Para começar, a DIP deve ser suspeitada em qualquer paciente jovem ou sexualmente ativa que chegue ao seu consultório com dor abdominal inferior e desconforto pélvico.

Afinal, essa é uma patologia comum em mulheres jovens com atividade sexual desprotegida, sendo mais incidente entre os 15 e 25 anos, idade onde as práticas sexuais com múltiplos parceiros e/ou sem proteção, são estatisticamente mais comuns! Dessa forma, cerca de 70% das pacientes com DIP tem idade menor

do que 25 anos.

A DIP ainda possui uma morbidade elevada, estando associada a sequelas reprodutivas importantes, que incluem:

  • Infertilidade por fator tubário em 12,5 a 50% das pacientes

  • Chance de 12 a 15% de ter gravidez ectópica no futuro

  • Dispareunia e dor pélvica crônica em 18% das pacientes acometidas

FATORES DE RISCO

Para memorizar os principais fatores de risco envolvidos, a gente precisa pensar em todas as condições e situações que facilitem a aquisição de uma Infecção Sexualmente transmissível (IST) - o porquê dessa relação entenderemos um pouco mais na frente, beleza?

FISIOPATOLOGIA

Menos de 15% dos casos agudos de DIP não são transmitidos sexualmente e, em vez disso, estão associados a agentes entéricos ou patógenos respiratórios (principalmente em mulheres na pós menopausa).

No entanto, cerca de 85% dos casos de DIP são causados ou por patógenos associados à vaginose bacteriana ou por, principalmente, patógenos sexualmente transmissíveis, dos quais se destacam Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae: os dois principais patógenos primários da DIP.

 

Mas e aí, vocês sabem o que são “patógenos primários”?!

 

Bom, a flora vaginal da maioria das mulheres saudáveis ​​e normais inclui uma variedade de bactérias potencialmente patogênicas. O canal endocervical, no entanto, funciona como uma barreira que protege o trato genital superior - colo do útero, as tubas uterinas e os ovários - que é normalmente estéril, desses organismos do ecossistema vaginal dinâmico!

Imagine agora que na sua paciente há uma infecção que conte com patógenos sexualmente transmissíveis (que nós denominamos de agentes primários da DIP), beleza? Bom, isso caracteriza o estágio 0 da infecção, o qual denominamos de pré-DIP. A infecção superior ainda não foi instalada, mas há chance em torno de 20% a 30% de que ocorra em algum momento.

Os patógenos, na verdade, estão apenas esperando um momento propício para o “ataque”. O que acontece é que fatores como a baixa da imunidade ou até mesmo a menstruação contribuem para que isso ocorra! Afinal, o muco cervical durante o fluxo menstrual apresenta menor efeito bacteriostático e a menstruação retrógrada pode favorecer esse movimento de ascensão.

Nestas situações citadas, os agentes primários, portanto, vêem o seu “meio de ataque” e assim podem ascender no trato genital e romper a barreira protetora fornecida pelo canal endocervical. A perturbação dessa barreira fornece passagem para as bactérias potencialmente patogênicas que normalmente já estão presentes no ecossistema vaginal, que são justamente os agentes secundários dessa infecção. Sendo assim concluímos que a DIP é considerada então uma infecção polimicrobiana, tranquilo?

QUADRO CLÍNICO

O termo DIP abrange um amplo espectro de apresentações clínicas. O curso temporal da doença é tipicamente agudo por vários dias, mas também pode ocorrer uma apresentação mais indolente por semanas a meses. Sendo assim, temos a DIP sintomática aguda (a forma mais comum de manifestação clínica e tema do post de hoje), a DIP subclínica e a DIP crônica.

 

DIP SINTOMÁTICA AGUDA

 

Todo processo começa com uma endometrite que se caracteriza pela presença de plasmócitos no estroma endometrial, de modo que devemos ficar muito atentos pois essa é a manifestação inicial da DIP! É justamente devido à endometrite que a paciente se queixa de dor abdominal infraumbilical ou dor pélvica e ao exame físico apresenta dor à mobilização do colo uterino.

O processo infeccioso ainda pode se dirigir às trompas, onde há uma lesão direta e indireta do epitélio ciliar que induz à intensa reação inflamatória, caracterizada por edema, infiltrado leucocitário e formação de conteúdo purulento. Isso explica ao exame físico, a dor à palpação dos anexos.

Essa inflamação da superfície tubária pode acarretar a formação de aderências, que justificam a queixa de dor pélvica crônica que algumas pacientes apresentam. As aderências, por causarem muitas vezes uma distorção da anatomia normal das trompas, podem levar à oclusão do lúmen tubário ou à formação de traves. Essa oclusão então justifica a sequela de infertilidade por fator tubário que algumas pacientes desenvolvem. Em alguns casos, as fímbrias aderidas e com o conteúdo purulento ainda envolvem o ovário e formam o abscesso tubo-ovariano. O processo infeccioso pode, a partir de então, progredir em direção à cavidade peritoneal, ocasionando pelviperitonite.

Cabe aqui a lembrança de que nas infecções por gonococo e clamídia os agentes infecciosos podem progredir até o espaço infradiafragmático direito e incidir pequenos abscessos na superfície hepática, causando o que nós conhecemos como Peri-hepatite gonocócica ou Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.

 

Essa síndrome está inserida no contexto da DIP quando há inflamação da cápsula hepática e superfícies peritoneais do quadrante superior. Ocorre em aproximadamente 10% das mulheres com DIP aguda e é caracterizada por dor abdominal no quadrante superior direito com um componente pleurítico distinto, às vezes referido no ombro direito.

DIAGNÓSTICO

Um diagnóstico clínico presuntivo (em outras palavras, um diagnóstico muito provável, antecipado) de DIP pode ser feito com base apenas na história e nos achados do exame físico, ou seja: mulheres jovens, sexualmente ativas, especialmente mulheres com alto risco de ISTs, que apresentam dor pélvica ou abdominal inferior e evidência de sensibilidade ao movimento cervical, uterino ou anexial ao exame físico.

Mas lembre-se: esse é um diagnóstico clínico presuntivo! Testes laboratoriais também precisam ser realizados na avaliação inicial de todos os pacientes com suspeita de DIP para a exclusão de diagnósticos diferenciais, para realização de diagnóstico etiológico e avaliação de gravidade.

Devemos ressaltar, no entanto, que o tratamento empírico não deve ser adiado enquanto se aguarda os resultados desses testes! Ele já é indicado para pacientes com diagnóstico clínico presuntivo de DIP, mesmo que os achados sejam sutis ou mínimos, pois o risco de complicações a longo prazo é maior se o tratamento for retido ou atrasado.

 

Entendido isso, precisamos saber que no exame físico das as mulheres com suspeita de DIP, todas devem ser submetidas ao exame bimanual para avaliar a sensibilidade do movimento cervical, uterino ou anexial, que é a característica definidora da DIP aguda sintomática. Além disso, o exame especular vaginal também deve ser realizado, incluindo inspeção do colo do útero, para assim avaliar a secreção mucopurulenta cervical e possíveis sangramentos, critérios que contribuem para a confirmação diagnóstica.

TESTES LABORATORIAIS

Com relação aos testes laboratoriais, devemos sempre começar com um B-Hcg para descartar gravidez ectópica e até mesmo complicações de uma gravidez normal, pois esses são os principais diagnósticos diferenciais obstétricos da DIP. A exclusão de outros diagnósticos diferenciais pode ser feita com realização de sorologia para HIV, sífilis (VDLR) e hepatites B e C, patologias que compartilham fatores de risco semelhantes com a DIP, além de sumário de urina e urocultura, para afastar suspeita de ITU.

O exame bacterioscópico do corrimento vaginal também deve ser realizado e pode identificar vaginose bacteriana, que sustenta a suspeita diagnóstica. Ele é ainda usado para avaliar o aumento de glóbulos brancos (leucócitos) no líquido vaginal, de modo que a ausência de leucócitos poderia sugerir um diagnóstico alternativo. No entanto, essa última descoberta não possui grande especificidade.

Há ainda análise do material de endocérvice com antibiograma e com NAATs (Teste de amplificação do Ácido Nucléico). Esse último é um teste mais sensível do que específico, ou seja: quando positivo para C. trachomatis, N. gonorrhoeae ou M. genitalium apoia o diagnóstico de DIP, mas quando negativo não exclui essa suspeita.

 

O hemograma completo também é necessário e mostra, em linhas gerais, os achados encontrados em infecções bacterianas, como leucocitose com desvio para esquerda, aumento da VHS e da proteína C reativa.

OUTROS EXAMES

 

A imagem pélvica pode ajudar a avaliar causas alternativas de dor pélvica ou complicações da DIP. No entanto, vale ressaltar que a ausência de achados radiográficos consistentes com a DIP não exclui o diagnóstico e, como já falamos aqui, não deve ser um motivo para renunciar ou atrasar a tratamento empírico que deve ser iniciado com o diagnóstico clínico presuntivo de DIP.

 

A ultrassonografia transvaginal e pélvica é um método acessível e não invasivo no diagnóstico de complicações relacionadas à DIP, como abscesso tubo-ovariano, cistos ovarianos e torção de ovário. O principal achado ultrassonográfico na DIP é a presença de uma fina camada líquida preenchendo a trompa, com ou sem a presença de líquido livre na pelve.

Ainda podem ser usados como exames complementares a videolaparoscopia, que permite a obtenção de um diagnóstico acurado nos casos de salpingite e de um diagnóstico bacteriológico mais completo e a biópsia endometrial transcervical que pode ser usada para detectar endometrite.

 

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

 

Compreendido o exame físico e todos os exames complementares solicitados, podemos agora entender que, na realidade, o diagnóstico de DIP é feito a partir da avaliação de critérios maiores, critérios menores e critérios elaborados.

TRATAMENTO

Nós já compreendemos que os dois organismos sexualmente transmissíveis mais importantes associados à DIP aguda são a clamídia, o gonococo e em menor porcentagem os patógenos associados à vaginose bacteriana, de modo que todos esses devem ser os principais alvos do tratamento! Ou seja, mesmo que os resultados de testes laboratoriais ainda não estejam em mãos ou até mesmo se o teste endocervical não seja positivo para qualquer um desses patógenos, eles ainda devem ser cobertos, pois a infecção do trato superior não pode ser descartada!

Na prática, frente a uma paciente com DIP, a principal dúvida que se impõe é se o tratamento é ambulatorial, hospitalar ou cirúrgico. Essa deve ser a primeira decisão a ser tomada e se baseia pelo próprio quadro clínico da paciente.

 

O tratamento farmacológico ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam:

  • Quadro clínico leve;

  • Exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite;

  • Podem ingerir medicação por via oral

  • Não estejam incluídas nos critérios para tratamento hospitalar.

 

O tratamento farmacológico hospitalar geralmente é indicado nas seguintes situações:

  • Quando emergências cirúrgicas (como apendicite ou abcesso tubo-ovariano roto) não podem ser excluídas;

  • Presença de abscesso tubo-ovariano;

  • Quadro grave com sinais de peritonite, náuseas, vômitos ou febre alta (maior que 39ºC);

  • Gestantes;

  • Pacientes imunocomprometidas

  • Ausência de resposta adequada ao tratamento ambulatorial nas primeiras 72 horas;

  • Intolerância ou baixa adesão ao tratamento ambulatorial.

 

Por fim, as indicações do tratamento cirúrgico com videolaparotomia ou laparotomia incluem:

  • Falha do tratamento clínico;

  • Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico;

  • Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano;

  • Hemoperitônio;

  • Abscesso de fundo de saco de Douglas.

 

Devido à diversidade de agentes etiológicos implicados na DIP, a melhor conduta medicamentosa é a associação de antibióticos. A escolha dos medicamentos varia muito em relação à referência escolhida para estudo! Aqui no post exemplificaremos o tratamento de acordo com o recomendado pelo último Manual do Ministério da Saúde de protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com IST, lançado no ano de 2020.

 

TRATAMENTO AMBULATORIAL

PRIMEIRA OPÇÃO:

  • Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única – É uma cefalosporina de terceira geração, de modo que faz boa cobertura de patógenos gram-negativos, atuando nesse caso principalmente como cobertura do Gonococo. É disponível no SUS.

 

MAIS

  • Doxiciclina 100 mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 14 dias – É uma tetraciclina, de modo que faz boa cobertura de germes atípicos, atuando nesse caso principalmente como cobertura da clamídia. É disponível no SUS.

 

MAIS

  • Metronidazol 250 mg, 2 comprimidos, VO, 2x/ dia, por 14 dias - É um imidazólico, fazendo cobertura anaeróbica, atuando nesse caso principalmente como cobertura dos patógenos que causam vaginose bacteriana. É disponível no SUS.

SEGUNDA OPÇÃO:

Refere-se à substituição da Cefotriaxona pela Cefotaxima 500mg, IM, dose única. Também é uma cefalosporina de terceira geração porém não é disponibilizada pelo SUS.

*Pelo CDC americano, na primeira opção do tratamento ambulatorial, preconiza-se o uso de 250mg de Ceftriaxona e o Metronidazol só é prescrito para pacientes com sintomas e/ou fatores de risco para vaginose bacteriana.

A paciente em tratamento ambulatorial deve ser reavaliada em 72h. Se houve melhora dos sintomas, permanecer com tratamento ambulatorial e reavaliar em 3 meses. Caso não haja melhora clínica nas primeiras 72h, deve-se interromper tratamento ambulatorial e migrar para tratamento hospitalar.

 

HOSPITALAR

PRIMEIRA OPÇÃO:

  • Ceftriaxona 1g, IV, 1x/dia, por 14 dias.

MAIS

  • Doxiciclina 100mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 14 dias

MAIS

  • Metronidazol 400mg, IV, de 12/12h, por 14 dias

 

SEGUNDA OPÇÃO:

  • Clindamicina 900 mg, IV, 3x/dia por 14 dias

 

MAIS

  • Gentamicina (IV ou IM): dose de ataque 2 mg/kg; dose de manutenção: 3-5 mg/kg/dia, por 14 dias

 

Geralmente, preferimos a primeira opção por sua segurança e tolerabilidade geral. Estudos ainda mostram que a atividade in vitro contra o Gonococo e a Clamídia é excelente com primeira combinação e moderada com a segunda combinação. No entanto, cada um desses regimes de combinação demonstrou em vários ensaios resultar em taxas de cura clínica de curto prazo de mais de 80 a 90% dos casos.

TERCEIRA OPCÃO - ALTERNATIVA

  • Ampicillina/sulbactam 3g, IV, 4x/dia, por 14 dias

 

MAIS

  • Doxiciclina 100 mg 1comprimido, VO, 2x/dia, por 14 dias.

 

Este esquema tem dados clínicos mais limitados para apoiar seu uso em pacientes hospitalizados com DIP e, portanto, é considerado um esquemas alternativo, tendo também cobertura gonocócica menos confiável. Não os usamos rotineiramente para pacientes com DIP, mas é razoável usá-los em caso de alergia ou indisponibilidade dos regimes preferidos.

Vale ressaltar que o uso parenteral de qualquer um dos medicamentos listados deve ser suspenso 24 horas após a cessação dos sintomas e a continuação terapêutica antimicrobiana por via oral deve se estender até o final do tempo programado de 14 dias.

*Pelo CDC americano, na primeira opção de tratamento hospitalar, é preconizado o uso de Cefoxitina, 2g IV a cada 6 horas ou Cefotetan, 2g IV a cada 12h ao invés do uso da Ceftriaxona.

 
 
 
 
 
 
 
 

DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA

A paciente em tratamento hospitalar deve ter reavaliação em 24h-48h. Caso haja melhora clínica, deve continuar o tratamento hospitalar até o final e reavaliar em 3 meses. Caso não haja melhora clínica, deve-se também continuar o tratamento hospitalar mas já considerar a necessidade de uma abordagem cirúrgica.

ORIENTAÇÕES

As pacientes diagnosticadas devem ser aconselhadas a abster-se de atividade sexual até que concluam a terapia, seus sintomas tenham desaparecido e parceiros sexuais tenham sido avaliados e/ou tratados para possíveis ISTs.

 

Mas como ocorre esse tratamento de parceiros? Bom, parceiros sexuais masculinos devem ser examinados e tratados com antibioticoterapia se tiverem contato sexual com a paciente durante os 60 dias anteriores ao início dos sintomas, independentemente dos resultados do teste de DST da paciente. Esta avaliação e tratamento são essenciais para diminuir o risco de reinfecção da paciente. A ocorrência de DIP entre parceiras sexuais lésbicas não é tão comum. Neste caso, a parceira precisa ser avaliada para definir se o tratamento é necessário e se será com antibioticoterapia de dose única ou semelhante ao da paciente infectada.

Devemos também aconselhar as pacientes sobre a rota de aquisição de DSTs e futuras práticas de sexo seguro.

 

TAKE HOME MESSAGE:

CONCLUSÃO

Nesse post, conseguimos ter um amplo conhecimento de como diagnosticar e tratar a doença inflamatória pélvica, uma patologia extremamente importante no contexto da Saúde da Mulher e das doenças sexualmente transmissíveis. Aguardem mais postagens da áresa de Ginecologia!

REFERÊNCIAS 

  • Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis – UP TO DATE

  • Pelvic inflammatory disease: Treatment in adults and adolescentes – UP TO DATE

  • Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors – UP TO DATE

  • Clínica Médica USP – Volume 1

  • Manual do MDS: PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA ATENÇÃO INTEGRAL ÀS PESSOAS COM INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS (IST)

  • Tratado de Ginecologia - Febrasgo

 
 
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