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DIABETES MELLITUS

Diabetes, alimentos diet, açúcar, sangue “açucarado”, insulina. A princípio, é uma doença que todo mundo conhece, porém será que se eu te perguntasse agora qual é a definição de diabetes, sairia algo além de “elevação da glicose ou do açúcar no sangue”? Devido à sua alta prevalência e incidência na população brasileira e também pela grande quantidades de doenças que ela pode predispor, é com imenso prazer que convido vocês a desbravar esse post!

 

DEFINIÇÃO

O diabetes mellitus (DM), de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente. Decorre da deficiência na produção da insulina ou na sua ação, ou em ambos os mecanismos, ocasionando complicações em longo prazo.  Em outras diretrizes, além da SBD, pode ser incluído na definição que a DM consiste em um distúrbio do metabolismo intermediário, caracterizado pelas complicações agudas ou crônicas da hiperglicemia.

O que é o metabolismo intermediário?

Esse metabolismo consiste no conjunto de reações responsáveis pela síntese (anabolismo) e degradação (catabolismo) de nutrientes! Quando pensamos na DM, temos de um lado a insulina (anabólico) e do outro lado temos os hormônios contrainsulínicos (catabólicos), sendo eles o glucagon, cortisol, GH e adrenalina.

 

EPIDEMIOLOGIA

Para qualquer paciente que chega no consultório, você deve fazer aquela pergunta clássica nos antecedentes patológicos: “o senhor é portador de diabetes”? A resposta “sim” para essa pergunta é tão comum que acabamos, por vezes, negligenciando a proporção dessa patologia!

Estamos falando de uma epidemia mundial com a estimativa de que 415 milhões de adultos (8,8% da população mundial) vivia com diabetes em 2015, de acordo com a Federação Internacional de Diabetes!

A DM e suas complicações são algumas das maiores causas de morte em muitos países, tendo contribuído com 5 milhões de mortes em 2015 - quanto ouvir com passividade aquele “sim” para a pergunta acima pode ter custado, não acha?

Ademais, estima-se que 46% dos casos de diabetes em adultos não sejam diagnosticados, ou seja, quase metade da população diabética não sabe que tem a doença, dando a oportunidade para o desenvolvimento das suas complicações. Desses casos não diagnosticados, cerca de 84% estão localizados nos países em desenvolvimento, justamente aqueles que possuem as menores condições de tratar e manejar suas complicações!

Os gastos mundiais com a diabetes, em 2015, foram estimados em 802 a 1,197 bilhões de dólares, enquanto que, no Brasil, esses gastos estavam na casa de 22 bilhões de dólares! Vocês imaginavam que tanto dinheiro era gasto apenas com o diabetes?

CLASSIFICAÇÃO & FISIOPATOLOGIA

Para que possamos entender qual a fisiopatologia da DM, devemos ter em mente que ela possui subtipos e cada um deles possui uma fisiopatogenia diferente! Portanto, de antemão, precisamos conhecer a classificação dos tipos de diabetes!

 
DIABETES MELLITUS TIPO 1 (DM1)

Embora seja alta a prevalência da DM1 no Brasil – cerca de 30 mil brasileiros – esse tipo de DM corresponde a apenas 5-10% de todos os casos de DM! A maioria esmagadora dos casos advêm da próxima classificação: o DM Tipo 2.

Bom, pessoal, o diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é definida como:

Uma doença autoimune, poligênica, decorrente da destruição das células β-Pancreáticas

Ora, se são essas células β que produzem a insulina no pâncreas, caso elas sejam destruídas, teremos o que? Exatamente: uma deficiência completa na produção de insulina!

Frequentemente, ela é diagnosticada em indivíduos ainda crianças e adolescentes, podendo haver, em alguns casos, o diagnóstico em adultos jovens (em casos mais incomuns como a LADA - Late-onset Autoimmune Diabetes of Adulthood – em que essa destruição das células β é lenta e tardia).

A DM1 ainda pode ser subdividida em dois grupos, levando em conta os autoanticorpos circulantes:

  • DM Tipo 1A: É a forma mais frequente! Deficiência de insulina por destruição autoimune das células β comprovada com exames laboratoriais! Os marcadores de autoimunidade conhecidos são:

    • ICA (islet cell Antibody, Anticorpo anti-ilhota);

    • IAA (insulin autoantibody, Autoanticorpo anti-insulina);

    • Anti-GAD65 (Anticorpo Antidescarboxilase do Ácido Glutâmico);

    • Anticorpo Antitirosina-Fosfatase IA-2 e IA-B2;

    • Znt8 (Anticorpo Antitransportador de Zinco).

  • DM Tipo 1B: Como falamos, na medicina, “eu não sei o que causa” de forma elegante? “Isso possui uma origem idiopática”. Bem, isso se aplica ao DM1B, ela corresponde a uma deficiência de insulina de natureza idiopática, ou seja, não conseguimos detectar autoanticorpos na circulação.

 

DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2)

O Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é, de longe, a mais prevalente dos diabetes, correspondendo a 90-95% de todos os casos de DM!

Ela possui um etiologia complexa, envolvendo inúmeros fatores genéticos e ambientais, possuindo uma forte herança familiar com essa contribuições dos fatores ambientais (ex: hábitos dietéticos, sedentarismo, obesidade, vamos ver melhor esses fatores de risco depois!).

Como acontece essa tal do DM2?

O que acontece no DM2, de acordo com a American Diabetes Association (ADA) em 2019,  é  definida como:

Uma perda progressiva da secreção de insulina pelas células β-Pancreáticas,

frequentemente sobre um cenário de resistência insulínica

Nesse tipo de DM, os tecidos periféricos, principalmente por conta da adiposidade visceral (obesidade androgênica), tornam-se resistentes à ação da insulina, impedindo sua ação! Isso ocorre por conta da gordura abdominal gerar citocinas inflamatórias que dificultam a via de segundo mensageiro da insulina!

Por isso, temos um aumento na produção de insulina pelas células β-Pancreáticas, produzindo cada vez mais insulina para compensar essa resistência. Em alguns indivíduos, pode ocorrer um aumento da produção de insulina que supra essa necessidade. E aqui pode ser que entre um ponto da predisposição genética para o DM2: as células β não são preparadas para um estado de resistência insulinêmica! Por isso, ao forçar um aumento da produção de insulina, desencadeia uma disfunção do pâncreas produzindo uma espécie de “fadiga secretória”. Essa fadiga é progressiva: quanto mais resistência, mais glicose, mais insulina é necessária para regular e mais fagida!

Além disso, temos outros fatores que induzem a DM2, como:

  • Resistência hepática: O fígado não enxerga a hiperglicemia e continua produzindo glicose, através da gliconeogênese!

  • Aumento da secreção de glucagon: Pela ação da insulina;

  • Diminuição do efeito incretínico;

  • Aumento da lipólise;

  • Aumento relativo da recaptação de glicose pelos rins: Não é que a recaptação se eleva, na verdade, ela não está proporcional com a quantidade de glicose sérica, ou seja, está absorvendo muita glicose para a quantidade circulante já existente!

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

A diabetes mellitus gestacional (DMG) é definida como:

Uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se iniciou durante a gestação atual, sem ter previamente preenchido os critérios de DM!

Primeiramente, a gestação em si já é uma condição diabetogênica, tendo em vista que a placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam a insulina! Com isso, temos um aumento compensatório da produção de insulina, associado a um quadro de resistência à mesma (placenta), podendo evoluir com disfunção das células β!

Ela traz uma série de riscos para o mãe e feto, normalmente sendo diagnosticada no 2º ou 3º trimestre de gravidez, podendo ou não ser uma condição transitória após o parto! Como veremos mais na frente, ela se apresenta como um importante fator de risco para o DM2!

OUTRAS FORMAS DE DM

Temos outras inúmeras causas de DM, apresentando-se, normalmente, secundária à alguma condição específica!

Como são muitas as causas, não teria como falar de cada uma separadamente, portanto trago alguns exemplos abaixo:

  • Síndromes Diabéticas Monogenéticas (ex: Diabetes Neonatal e as MODY – Maturity-Onset Diabetes of the Young);

  • Doenças do Pâncreas Exócrino (ex: Fibrose Cística e Pancreatite);

  • Diabetes induzida por drogas ou substâncias (ex: Uso de glicocorticoides, no tratamento do HIV/AIDS, ou após transplante de órgãos).

DIFERENCIANDO O DM1 DO DM2

Tanto o DM1 quanto o DM2 são doenças heterogêneas cuja apresentação clínica e a progressão da doença pode variar consideravelmente! Essa distinção é importante para que possamos determinar a conduta a ser seguida!

É nesse momento que você me vem com a ideia de gênio:

“Ah isso é fácil, se for criança é DM1 e se for adulto é DM2”

Não. De acordo com a ADA 2019, o critério do DM2 acometer apenas adultos e o DM1 estar presente apenas em crianças não é acurado! As duas doenças podem acometer os dois grupos de idade. Por isso, temos que entender o comportamento de cada uma delas!

Como um portador de DM1 se parece

  • Faixa Etária: Geralmente se inicia antes dos 20 anos (tipicamente entre 10-15 anos);

  • Estereótipo: Pacientes magros, normalmente, lembrem que 20% dos DM2 não tem obesidade!

  • Quadro Clínico: Crianças com o DM1 tipicamente se apresentam com aqueles sintomas clássicos do livro de clínica dos 4Ps (Polidipsia, Polifagia, Poliúria e Perda Ponderal) instalados de forma abrupta! Aproximadamente 1/3 podem apresentar cetoacidose diabética (CAD)! A instalação da DM1 nos adultos pode variar um pouco e eles normalmente não se manifestam com os clássicos Ps da diabetes!

  • Quadro Laboratorial: Glicemia normalmente acima de 200mg/dL com a presença de autoanticorpos!

  • Resposta Medicamentosa: Não respondem aos Antidiabéticos Orais (ADO) e sem insulina desenvolvem a CAD.

Como um portador de DM2 se parece

  • Faixa Etária: Geralmente,se inicia tardiamente após os 45 anos;

  • Estereótipo: Pacientes obesos, lembrem que 20% não apresentam obesidade;

  • Quadro Clínico: A instalação é insidiosa e assintomática! Quando apresentam os 4Ps, os portadores já se encontram em uma fase tardia;

  • Quadro Laboratorial: Glicemia não costuma superar os 200mg/dL com ausência de autoanticorpos;

  • Resposta Medicamentosa: Os pacientes respondem bem aos ADOs e a CAD dificilmente acontece, por outro lado, eles costumam apresentar um estado hiperglicêmico hipersosmolar.

AVALIAÇÃO DE UM PACIENTE DIABÉTICO

Quando nos deparamos com um paciente diabético, não podemos fazer sua anamnese e exame físico de qualquer jeito!

Para aqueles que têm o diagnóstico recente de diabetes, devemos prestar atenção nas principais repercussões da DM as complicações microvasculares: (1) Retinopatia, (2) Neuropatia (o principal é o Pé Diabético) e (3) Nefropatia Diabética.

Por conseguinte, na anamnese nos atentaremos aos seguintes aspectos:

  • Características de Instalação da Diabetes (por acaso em um exame de laboratório ou sintomática com os 4Ps);

  • Histórico nutricional, do peso e da prática de atividade física do indivíduo;

  • Risco cardiovascular;

  • Histórico de complicações da diabetes: 4Ps (Polifagia, Poliúria, Polidipsia e Perda Ponderal – relembrada chave), os quais sugerem hiperglicemia. Além deles, temos outros sintomas que sugerem essa condição, como parestesia dos membros inferiores, infecção fúngica, particularmente a balanopostite em homens!

  • Episódios de hipoglicemia:

    • Questionar se chegou a correr o risco de perder a consciência, pensando em uma possível neuropatia!

  • Questionar se houve a necessidade de troca de medicamentos ou a impossibildade de injeção de contraste endovenoso por uma nefropatia diabética;

  • Procurar por doenças macrovasculares, como a Doença Arterial Coronariana (DAC – já temos um post sobre o assunto!);

  • Cetoacidose Diabética (CAD): Questionar sobre a frequência desses episódios:

    • Corresponde a um estado de deficiência de insulina e com aumento de hormônios contrarreguladores (glucagon, cortisol, GH) provocam uma liberação excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo (lipólise), os quais serão oxidados no fígado em corpos cetônicos, culminando em uma cetonemia e acidose metabólica;

    • Clínicamente ela se apresenta como: poliúria, polidipsia, perda de peso, náuseas, vômitos, rebaixamento do sensório (sonolência a coma);

    • Lembrem que eles são mais comuns da DM1.

Questionar sobre o atual manejo que vem sendo feito!

EXAME FÍSICO DO PACIENTE DIABÉTICO

Pessoal, aqui nesse momento, temos que ter uma atenção especial! Principalmente para os portadores de DM2, que apresentam uma instalação lenta, progressiva e assintomática, chegando ao atendimento pelo surgimento das complicações da diabetes!

Por isso, eu lhes digo o seguinte mantra:

EM PACIENTES DIABÉTICOS, OLHE POR ONDE ANDA!

Uma vez que temos que fazer a avaliação principalmente dos olhos e dos pés

 

Exame dos Olhos

Pacientes com diabetes possuem um risco de perda visual aumentado em 25 vezes, relacionado com erros de refração, cataratas, glaucoma ou com a retinopatia diabética! Realizamos uma análise do fundo de olho dilatadoPrecisamos conseguir avaliar o disco óptico e a mácula. Caso observemos uma hemorragia ou exudato, devemos encaminhá-lo diretamente para o especialista!

A retinopatia diabética é a maior causa de morbidade em pacientes com DM1 ou DM2, normalmente relacionada a hemorragia de novos vasos, descolamento de retina, edema macular ou glaucoma neovascular.

Exame dos Pés

Então, voltando para a nossa frase, vamos dar uma olhada sobre o “andar”: os pés!

Essa análise pode ser dividida em três etapas:

  1. Inspeção

  2. Pulsos

  3. Sensibilidade

Inspeção: Observar o cuidado com as unhas, uso de sapatos apertados resultando em barotrauma, infecções fúngicas e a formação de calos!

Pulsos: Primeiramente, devemos avaliar a presença dos pulsos pedioso dorsal e tibial posterior! Essa parte é extrema importância para os pacientes que possuem infecção nos pés, uma vez que baixa perfusão leva a uma melhora mais lenta e aumenta o risco de amputação!

Sensibilidade: Para testar a sensibilidade tátil dos pés, utilizaremos o teste do monofilamento, o qual consiste na utilização do Monofilamento de Semmes-Weinstein (10 g) em locais específicos para detectar essa perda de sensório!

Somado ao teste do monofilamento, devemos utilizar mais um dos testes a seguir:

  • Vibração utilizando o diapasão;

  • Sensibilidade dolorosa utilizando um objeto pontudo;

  • Reflexo dos tornozelos;

Percepção da vibração com a utilização de um biotensiômetro!

Exame Físico Geral

Você deve estar se perguntando: Cadê o exame físico geral na frase?

Bom, realmente ele não está no “olhe por onde anda”, mas quando pensamos em um paciente (“Em pacientes diabéticos, olhe por onde anda”), qualquer um que seja, em qualquer local que seja, o mínimo do exame físico é avaliar o geral!

Quanto a mensuração da PA, é muito comum observarmos a HAS nos pacientes diabéticos! Para aqueles pacientes com DM estabelecida e neuropatia, é recorrente termos a presença de uma hipotensão postural.

No padrão respiratório, caso suspeitarmos de um padrão de Kussmaul, devemos pensar imediatamente na possibilidade de uma CAD! E em quem a CAD é mais comum mesmo (já falei isso, hein)? Exatamente, na DM1!

Um importante ponto para nos atentarmos é a presença da Acantose Nigricans! Ela corresponde a uma manifestação cutânea indicadora de resistência insulínica que consiste em hiperpigmentação de aspecto aveludado, com espessamento das regiões flexuras do pescoço, das axilas e da região inguinal!

INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL

Quanto à investigação laboratorial, iremos estar focados principalmente na nefropatia diabética! Para tal investigação, podemos lançar mão do rastreio de microalbuminúria, sendo ela definida como excreção de albumina 30-300 mg/dia. Diferentemente da DM1, cujo achado da microalbuminúria é um bom indicador de doença renal precoce, nos pacientes DM2, esse quadro laboratorial é comum e é um fator de risco para as doenças macrovasculares!

DIAGNÓSTICO

Às vezes, com aquela definição básica de diabetes, podemos dar aquele nosso pensamento genial:

Basta a glicose estar alta que temos um quadro de Diabetes!

Calma aí! O diagnóstico vai muito além disso, “gênio”!

Vamos dividir a abordagem em:

  • Diagnóstico Geral;

  • Paciente assintomático (rastreio);

  • Paciente francamente sintomáticos (aleatória).

Antes de adentrarmos nos exames, primeiramente é importante saber quais são e o que são cada um deles!

Glicemia em Jejum (Fasting Plasma Glucose)

Coletada em sangue periférico após o jejum calórico de no mínimo 8 horas!

Hemoglobina Glicada (HbA1c – A1C)

Oferece vantagens ao oferecer o volume glicêmico dos últimos 3 a 4 meses e ao sofrer menor variação dia a dia, e independe do estado de jejum para sua mensuração. Ela corresponde a uma medida indireta da glicemia, sofrendo alterações em situações como anemias, hemoglobinopatias e uremia, nas quais é preferível diagnosticar o estado glicêmico por uma medida direta!

O teste da HbA1c com o valor de referência para diagnóstico de ≥6,5%, diagnostica apenas 30% dos casos identificados coletivamente utilizando a HbA1c, Glicemia em Jejum ou o TOTG.

TOTG (Teste Oral de Tolerância à Glicose – 2 h Plasma Glucose during 75-g OGTT)

Ele avalia a tolerância do organismo à glicose.

A dieta do paciente deve ser a habitual e sem restrição de carboidratos por pelo menos 3 dias anteriores à realização do teste. Assim, o teste consiste em:

  1. Coletar uma amostra de sangue em jejum para a determinação da glicemia!

  2. Depois, o paciente faz a ingestão de 75 g de glicose dissolvida em água!

  3. Coletar 2h após a sobrecarga de glicose oral uma nova amostra de sangue para mensurar a glicemia!

Resumindo, o TOTG é composto de um:

Glicemia em Jejum (TOTG 0’)

+

Glicemia de 2h Após a Ingestão de 75g de Glicose (TOTG 2h ou TOTG 120’).

DIAGNÓSTICO GERAL

Uma vez realizado os exames de rastreio ou então algum outro “exame de rotina”, podemos avalia-los e dar o diagnóstico de Diabetes!

Para que possamos avaliar se esses pacientes apresentam alterações nos exames, precisamos encontrar os seguintes valores:

Glicemia de Jejum ≥ 126 mg/dL

Ou

HbA1c ≥ 6,5%

ou

TOTG 2h ≥ 200 mg/dL

 

Pronto, encontramos um deles alterados, já é o suficiente para dar o diagnóstico de DM? NÃO!

Para o diagnóstico de DM, precisamos de 2 (DOIS) resultados anormais de testes

da mesma amostra de sangue ou em dois testes de amostras separadas

Se formos pelo caminho dos dois testes de amostra separada, podemos repetir o mesmo teste que veio alterado (ex. Minha HbA1c veio alterado, repito ela novamente) ou então pedir um outro teste (ex. Meu HbA1c veio alterado, vou solicitar agora uma Glicemia em Jejum). Porém, a ADA recomenda que esse segundo teste seja feito sem demora ou atraso!

 

Porém, o que fazemos para os pacientes que quase excederam o limite para o diagnóstico?

A esses indivíduos eles estão enquadrados em uma categoria denominada de “Pré-Diabetes”!

Essa condição é definida como:

Glicemia de Jejum entre 100 a 125 mg/dL

OU

HbA1c entre 5,7 a 6,4%

OU

TOTG 2h entre 140-199 mg/dL

Eita, isso significa que eu tenho diabetes e já começo a terapia?

Calma! Não! O “Pré-Diabetes” não deve ser visto como uma entidade clínica em sua existência, mas deve ser associado a um maior risco de desenvolver diabetes ou doenças cardiovasculares! Uma vez que ela está associada a inúmeras condições como obesidade, dislipidemia e HAS.

Uma vez enquadrado como Pré-Diabético, eles devem realizar anualmente uma monitorização da glicemia e tomar as condutas adequadas (que serão mostradas mais na frente!).

Pessoal, SE LIGUEM NO TOTG de 2h! Ele é importante!

Se detectamos um pré-diabetes utilizando a glicemia de jejum ou a HbA1c, na prática, é recomendado solicitar o TOTG 2h para que possamos avaliar se estamos subestimando os valores encontrados e, quem sabe, conseguir realizar um diagnóstico precoce de uma DM!

Então, após termos os exames os dois exames que mencionei alterados, quando nos deparamos com o resultado do TOTG, ele pode alterar nossa classificação clínica:

Após diagnóstico de Pré-Diabetes pela Glicemia de Jejum ou pela HbA1c:

Se TOTG 2h entre 140-199 mg/dL há Realmente Pré-Diabetes

Se TOTG 2h <140 mg/dL há Glicemia de Jejum Alterada

Se TOTG 2h ≥ 200 mg/dL há DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS

Ou seja, galera, poderíamos estar com um paciente que, inicialmente, foi classificado como Pré-diabético, mas quando solicitamos e analisamos o TOTG 2h, pudemos perceber que ele se enquadrava em um diagnóstico de DM, ou então que estava com uma glicemia de jejum alterada! 

 

Não enquadrei em pré-diabético, mas acredito que ele possui predisposição para DM

Em pacientes pré-diabéticos ou até antes dessa condição, é possível realizar um exame de mensuração da insulina e da glicose sérica e então aplicar em um cálculo denominado de HOMA-R, o qual corresponde a uma relação entre esses dois níveis (insulina em relação a glicose)! Porém, a dosagem de insulina não é um exame disponibilizado pelo SUS e deve ser conversado com o paciente a real motivação para a realização desses exames!

PACIENTE ASSINTOMÁTICO: RASTREIO

Se o seu paciente está assintomático, não preciso fazer nada, né?

NÃO! Lembre que essa é uma doença de grande morbidade! Quanto mais tempo se passa, mais difícil se torna tratar as complicações da DM! Por isso, quando nosso paciente não apresenta queixas, podemos rastreá-lo e diagnostica-lo!

Antes de entender sobre o rastreio da diabetes, vamos voltar um pouco; o que é o rastreio?

Aqui entra o perigo. Temos muitas concepções errôneas a respeito do rastreio! Ouvimos muito os pacientes chegando no consultório com aquela frase: “Doutor, passa ai pra mim o Check-Up”! Nessa brincadeira, vão mil exames que oneram o sistema e podem acabar prejudicando o paciente, como veremos a seguir!

*Mas qual seria a definição do rastreio?

Por definição, consiste em uma aplicação sistemática de um teste ou investigação para identificar indivíduos com riscos suficientes de uma disordem específica que se beneficiariam com uma investigação mais afundo ou ação preventiva direta!

Essa definição, retirada do Oxford Textbook of Medicine 2018, traz que para realizar o rastreio o indivíduo precisa apresentar riscos suficientes, ou seja, não posso pedir para qualquer pessoa como eu bem entender! Além dos riscos, ele precisa se beneficiar com a realização dessa investigação ou ação preventiva, porque trazer um diagnóstico mais precoce sem alterar o prognóstico da doença é inútil e pode ser danoso!

 

Rastreio da Diabetes em Paciente Assintomático

Entendido esse conceito, precisamos de critérios para rastrear a DM nos pacientes! Podemos lançar mão de dois questionários validados, seja pela ADA (American Diabetes Association) e o do FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score).

Mas, caso não usemos os questionários, principalmente na prática brasileira, utilizamos os seguintes critérios para o rastreio:

O rastreio pode ser feito com qualquer um dos testes aplicados no diagnóstico de DM (Glicemia de Jejum, Hemoglobina Glicada e TOTG). No entanto, devido a preparação e relativa complexidade da realização do TOTG, ele não é utilizado como rastreio. Como o HbA1c apresenta algumas desvantagens diagnosticas e de disponibilidade, o rastreio costuma ser realizado com a Glicemia de Jejum.

 

Exemplo 1

Thiago, 32 anos, sexo masculino, hipertenso, sedentário e com sobrepeso, chegou no seu consultório falando que gostaria de uma consulta de rotina. Não apresentava sintomas e nenhuma queixa em especial, apenas queria ver como estava o açúcar no sangue dele.

Podemos rastrear Thiago para diabetes?

<45 anos, sobrepeso + 2 fatores de risco (hipertenso e sedentário). Sim! Podemos rastrea-lo! Ele apresenta sobrepeso e um ou mais fatores de risco!

Foram solicitados para Thiago dois exames para avaliar sua glicose: Glicemia de Jejum e HbA1c.

Quando ele chegou na semana seguinte no ambulatório, Thiago já estava com o resultados dos exames e mostrou para nós: HbA1c: 6,7% e Glicemia em Jejum: 140 mg/dL.

E ai, podemos dar o diagnóstico de DM? Sim!

Porque temos duas alterações em 2 testes na mesma amostra de sangue!

Exemplo 2 (Plot-Twist)

[...]

Quando ele chegou na semana seguinte no ambulatório, Thiago já estava com o resultados dos exames e mostrou para nós: HbA1c: 6,7 mg/dL e Glicemia em Jejum: 120 mg/dL.

E agora com esse outro final, podemos já dar o diagnóstico de DM? Ainda não!

Só temos uma alteração em 2 testes na mesma amostra de sangue! Temos que repetir um dos testes ou solicitar um diferente para avaliar se possui realmente a alteração para firmar o diagnóstico!

Vamos solicitar para Thiago o TOTG, que deve ser realizado sem atrasos!!

Logo na mesma semana, Thiago retornou com a gente com o resultado do exame que solicitamos: TOTG: 220 mg/dL após 2h de Ingestão de 75g de Glicose.

E agora, podemos dar o diagnóstico de DM? SIM!

Temos duas alterações nos exames (1º Exame: HbA1c e 2º Exame: TOTG) podendo então firmar que Thiago é portador de DM!

 

Exemplo 3

Thiago, aquele mesmo paciente de antes, chegou com Glicemia em Jejum de 120 mg/dL e HbA1c 6,2%.

E ai, ele tem DM? Não! Então fechamos o diagnóstico de Pré-Diabetes, certo?

SIM! Depois de classificar nosso paciente como pré-diabético, devemos solicitar um TOTG para afastar o diagnóstico de DM! Se esse TOTG nos trazer valores entre 140 e 199 mg/dL, está confirmado o diagnóstico de Pré-Diabetes. Por outro lado, se o TOTG evidenciar glicemia ≥ 200mg/dL, este paciente apresenta DM que estava sendo subdiagnosticado pelos outros exames!

PACIENTE ESTÁ FRANCAMENTE SINTOMÁTICO

Meu paciente está com um papel escrito na testa “portador de Diabetes Mellitus”, apresentando crise hiperglicêmica ou então os 4Ps (Quais são mesmo? Poli...), basta encontrarmos uma glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL (aleatória mesmo, qualquer hora sem requerer preparações ou jejum) batemos o martelo e damos o diagnóstico de DM!

INTRODUÇÃO AO TRATAMENTO

Antes de entendermos os esquemas terapêuticos que vocês tanto gostam (eu espero), precisamos entender um pouco sobre cada uma das terapias disponíveis para que possamos ter uma noção maior em selecionar uma conduta para nosso paciente e entender o porquê de estarmos solicitando cada terapêutica!

Para o tratamento do DM, podemos seguir duas vertentes principais:

  • Mudanças no Estilo de Vida (MEV);

  • Tratamento Farmacológico.

MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA

Muitas vezes negligenciado e tomado como o: “Ah, o MEV vai no feeling, não precisa estudar não”!

Porém, uma série de de grandes ensaios clínicos randomizados, incluindo o (1) DPP (Diabetes Prevention Program), o (2) DPS (Finnish Diabetes Prevention Study) e o (3) Da Qing Study (Da Qing Diabetes Prevention Study) demonstraram que:

Uma intensa intervenção no estilo de vida pode reduzir a incidência de DM2 em 58% em 3 anos (DPP)

Essa mesma redução foi encontrada com 43% em 7 anos (DPS) e em 45% em 23 anos (Da Qing), sendo na última uma redução em qualquer causa de mortalidade e mortalidade de doenças cardiovasculares

Tendo isso como base, podemos entender a importância do MEV para o tratamento da DM, principalmente o DM2, o qual pode ser evitado!

Dentro dele temos, alguns principais tópicos que iremos abordar separadamente.

 

Mudança Nutricional

Nesse tópico devemos pensar em uma refeição de baixo nível calórico! A abordagem nutricional não deve ser somente prescritiva, mas apresentar uma caráter subjetivo e de individualização de cada paciente! Por vezes, uma terapia nutricional é de difícil manutenção a longo prazo, por isso devemos encaminhar o paciente para uma terapia de suporte ou considerar uma terapêutica adicional (como a farmacoterapia).

A melhor dieta é aquela que o paciente consegue seguir.

Apesar de não existir uma "receita de bolo" para realizar uma dieta adequada, a dieta low-carb é a mais estudada através de ensaios clínicos randomizados e que demonstrou mais benefícios cardiovasculares, de redução da glicemia e hemoglobina glicada e de prevenção para complicações do diabetes.

A meta semanal da perda de peso para os pacientes diabéticos sob essa mudança é de perder 7% do peso, associada a atividade física que veremos a seguir.

Atividade Física

O recomendado é realizar atividades físicas de moderada intensidade por pelo menos 20 minutos por dia, como caminhadas! Essas atividades de moderada intensidade demonstraram uma melhora na sensibilidade da insulina e da redução da gordura abdominal em crianças e adultos jovens.

Uso do Tabaco

Fumar pode aumentar o risco de desenvolver o DM2, entretanto a avaliação para uso do cigarro ou cessar o tabagismo, quando indicado, deveria fazer parte da rotina daqueles com risco de diabetes.

Atenção: Os anos iniciais após a cessação do tabagismo representam um tempo de risco aumentado para desenvolver DM, existindo relatos com o aumento de 2,3% da HbA1c após 1 ano! Por isso, os pacientes devem ser monitorados e receber a terapia de prevenção adequada!

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Nesse ponto, precisamos ter em mente que teremos algumas classes de drogas que precisamos entender, brevemente qual a ação de cada uma e seus efeitos adversos e contraindicações!

Primeiramente temos uma grande divisão dos antidiabéticos em:

  • Antidiabéticos Orais (ADO);

  • Antidiabéticos Injetáveis (ADI);

  • Antidiabético Inalatório.

ANTIDIABÉTICOS ORAIS

Esses antidiabéticos orais são utilizados quando:

  • A MEV falha no controle da DM;

  • Pacientes abrem um quadro de DM e possuem grau leve ou moderado;

  • Estabilização clínica, após o controle com a insulina.

Eles são divididos em 8 principais classes:

  • Secratogogos Sulfonilureias;

  • Secretogogos Não-Sulfonilureias (Glinidas);

  • Inibidoras da DPP-IV;

  • Biguanidas;

  • Glitazonas ou TZDS (Tiazolidinediona);

  • Inibidoras da SGLT-2;

  • Inibidores da Alfa-Glicosidase;

  • *Análogos do GLP-1.

Na prática mesmo, podemos sumarizar essas classes em 4 grandes grupos:

  • Sensibilizadores à insulina (Biguanidas, Glitazonas);

  • Secretagogos independentes (Sulfonilureias e Glinidas);

  • Secretagogos dependentes (Inibidores da DPP-IV e Análogos da GLP-1);

  • Outros (Inibidores da SGLT-2 e Inibidores da Alfa-Glicosidase).

SENSIBILIZADORES DE INSULINA

Biguanidas

Essa classe é representada pela droga que é o estereótipo do paciente diabético: a Metformina! Todo paciente em DM2, que não tiver contraindicação, vai estar usando a Metformina, uma vez que ela atua na redução da resistência periférica que vimos a pouco!

Principais Drogas: Metformina

Posologia:

  • Metformina: Liberação Prolongada: 500 a 2000mg (divididos em 1 a 2x/dia). Iniciar com 500mg cada semana. Dose máxima: 2000-2500mg/dia

  • Metformina: Liberação Imediata: 850 a 2550mg (divididos em 2 a 3x/dia). Iniciar com 500mg 2x/dia ou 850mg 1x/dia e ajustar 500mg/850mg a cada 1-2 semanas. Dose máxima: 2550mg/dia.

Mecanismo de Ação: A Metformina reduz a produção hepática de glicose (gliconeogênsese), com pequena sensibilização periférica, principalmente na região muscular!

Efetividade: ALTA - Redução da Glicemia de Jejum: 60-70 mg/dL e Redução da HbA1c: 1,5-2,0%

Vantagens:

  • Experiência extensa com a droga;

  • Redução relativamente maior da HbA1c;

  • Diminuição de eventos cardiovasculares;

  • Prevenção do DM2;

  • Melhora o perfil lipídico;

  • Reduz o peso.

Desvantagens:

  • Trato Gastrointestinal: Desconforto/dor abdominal, diarréia e empachamento.

    • Atenção, esses efeitos podem ser amenizados com a utilização dos comprimidos de liberação prolongada!

  • Potencial deficiência da vitamina B12.

Contraindicações:

  • Insuficiências: renal, cardíaca (grave descompensada), hepática e respiratória;

  • Gestação.

Glitazonas ou TZDs

Elas são drogas que também atuam na resistência periférica a insulina, mais especificamente nos tecidos muscular e adiposo, ou seja, a fonte de problemas do DM2! Essa seria a droga ideal, né? Porém, existia uma droga denominada Rosiglitazona que foi retirada do mercado, uma vez que estavam aumentando o risco de pacientes desenvolverem AVC e IAM! Além disso, mesmo após o surgimento da Pioglitazona, que demonstrou ser segura e reduzir o RCV, ainda existem estudos associando a classe com outros desfechos indesejados.

Apesar de atuar no melhor mecanismo, evitamos ou ficamos inseguros com os efeitos colaterais!

Principais Drogas: Pioglitazona

Posologia:

  • Pioglitazona: 15-30mg/dia (1x/dia). Iniciar com 15mg/dia e aumentar 15mg/dia de acordo com HbA1c e atento a efeitos adversos. Dose máxima: 45mg/dia.

Mecanismo de Ação: Ela possui uma ação genômica (não possui um efeito imediato) no receptor nuclear PPRA Gama, estimulando a proliferação de adipócitos sensíveis à insulina (localizados no quadril, braço e glúteo). Assim, os pacientes começam a ganhar peso nesses locais e evitar o aumento da adiposidade visceral abdominal, uma vez que a última é a que oferece maior resistência à insulina.

Efetividade: ALTA - Redução da Glicemia de Jejum: 35-65 mg/dL e Redução da HbA1c: 1,2-2,0%

Vantagens:

  • Prevenção do DM2;

  • Melhora do perfil lipídico;

  • Redução da gordura hepática;

  • Rara hipoglicemia;

  • Redução relativamente maior da HbA1c.

Desvantagens:

  • Edema;

  • Hipoglicemia;

  • Insuficiência cardíaca;

  • Infecção do trato respiratório superior;

  • Sinusite;

  • Faringite;

  • Dor de cabeça;

  • Fraturas;

  • Mialgia.

Contraindicações:

  • Insuficiência Classe Funcional NYHA III ou IV, por conta do edema para não descompensar a IC;

  • Insuficiência Hepática;

  • Gestação.

SECRETAGOGOS INDEPENDENTES

Secretogogos Sulfonilureias

Olhem para o primeiro nome. Secratogogo. O primeiro pensamento é: deve secretar alguma coisa. Isso mesmo! O que precisamos secretar na diabetes que temos pouco? Insulina!

Principais drogas: Glibenclamida (SUS), Glicazida (SUS), Glimepirida, Glipizida, Clorpropamida

Posologia:

  • Glibenclamida: Dose inicial: 2,5 a 5mg, 1x/dia, uso contínuo. Dose usual: 5 a 10mg/dia.

  • Glicazida: Comprimido de liberação imediata: 80-320mg, divididos em 1-2x/dia. Dose máxima: 320mg/dia. Comprimido de liberação prolongada: 30-120mg, 1x/dia. Dose máxima: 120mg/dia. Uso contínuo.

Mecanismo de Ação: Assim, as sulfonilureias permitem a liberação da insulina, através da ação no receptor SUR, fechando os canais de potássio. Assim, a membrana despolariza, favorece o  influxo de Ca2+ e a liberação da insulina!

Efetividade: ALTA - Redução da Glicemia de Jejum: 60-70 mg/dL e Redução da HbA1c: 1,5-2,0%

Vantagens:

  • Experiência extensa com as drogas;

  • Redução do risco de complicações microvasculares;

  • Redução relativamente maior da HbA1c.

 

Desvantagens:

  • Hipoglicemia: Pelo aumento da secreção de insulina;

  • Ganho de peso: Pelo efeito anabólico da insulina!

 

Contraindicações:

  • Gravidez;

  • Insuficiência Renal (Relativa): Nesses pacientes, o tempo de excreção da droga está prejudicado (o clearence), demorando mais tempo para secretar a droga, podendo ocasionar a hipoglicemia!

  • Insuficiência Hepática (Relativa): Quando temos hipoglicemia, precisamos que o fígado faça a transformação do glicogênio em glicose! Porém, como está insuficiente, o paciente pode entrar em um coma hipoglicêmico!

 

Secretagogos Não-Sulfonilureias (Glinidas)

Elas possuem uma posologia mais adequada para aquele estilo de vida do residente ou do interno em rodízio complicado uma vez que a posologia delas é sempre pré-prandial! Isso ocorre porque essa classe simula os picos de insulina pré-prandiais, diferentemente das sulfonilureiais que realizam um controle da insulina basal em platô!

Porém, de princípio, preferimos as sulfonilureias do que as glinidas nos portadores de DM2, uma vez que a sulfa é capaz de realizar esse controle basal da insulina, são mais baratas e disponibilizadas pelo SUS!

Principais Drogas: Repaglinida e Nateglinida

Posologia:

  • Repaglinida: 0,5-4mg 2 a 4x/dia (antes das refeições). Dose máxima: 16mg/dia

  • Nateglinida: 60-120mg, 3x/dia (sempre antes das refeições). Dose máxima: 360mg/dia

Mecanismo de Ação: Agem através de mecanismo semelhante ao das Sulfonilureias, porém, em receptores diferentes, aumentando a secreção de insulina pancreática.

 

Efetividade: ALTA - Redução da Glicemia de Jejum: 20-30 mg/dL e Redução da HbA1c: 0,7-1,0%

 

Vantagens:

  • Flexibilidade da dose;

  • Redução da variabilidade da glicose pós-prandial.

 

Desvantagens:

  • Hipoglicemia: Pelo aumento da secreção de insulina;

  • Ganho de peso: Pelo efeito anabólico da insulina!

Mesmos efeitos que as sulfonilureias, porém com menor intensidade!

 

Contraindicações:

  • Gestação;

  • Não temos contraindicação em casos de insuficiência hepática ou renal, visto que a hipoglicemia é menor!

SECRETAGOGOS DEPENDENTES

Inibidoras da DPP-IV

Apesar de ser uma droga muito segura, seus altos custos acabam limitando um pouco sua utilização!

Principais Drogas: Vildagliptina, Sitagliptina, Saxagliptina

Posologia:

  • Vildagliptina: 50-100mg 1-2x/dia. Dose máxima: 100mg/dia

  • Nateglinida: 100mg, 1x/dia. Dose máx: 100mg/dia

  • Saxagliptina: 2,5-5mg 1x/dia. Dose máxima: 5mg/dia

 

Mecanismo de Ação: Possuem o mecanismo baseado no efeito da incretina! As incretinas (GLP1 e GIP) estimulam a secreção de insulina e reduzem a produção de glucagon, quando a glicose é administrada via oral! Essas incretinas são inibidas por meio da enzima DPP-IV! Ora, se temos um inibidor do inibidor, temos que as incretinas aumentaram sua meia-vida e concentração permitindo uma maior secreção de insulina!   

 

Efetividade: INTERMEDIÁRIA - Redução da Glicemia de Jejum: 20 mg/dL e Redução da HbA1c: 0,8-2,0%

 

Vantagens:

  • Aumento da massa de células Beta (em modelos animais);

  • Segurança e tolerabilidade;

  • Efeito neutro no peso corporal;

  • Rara hipoglicemia.

 

Desvantagens:

  • Faringite;

  • Náuseas;

  • Cefaléia.

 

Contraindicações:

  • Hipersensibilidade aos componentes do medicamento.

  • Não existe uma contraindicação, apenas a necessidade do ajuste de dose para determinados pacientes, como aqueles dialíticos ou hepatopata grave!

 

Análogos do GLP-1

Na verdade, ele é um ADI mas ele não é uma insulina! Por isso ele é comumente enquadrado dentro do grupo dos ADO. Além do tratamento da DM, ela é utilizada no tratamento da obesidade, dado ao seu efeito na redução do peso.

Principais Drogas: Exenatida, Liraglutida

Posologia:

  • Exenatida: 5mcg 2x/dia 30-60min antes da refeição. Dose máxima: 20mcg/dia. Uso contínuo.

  • Liraglutida: Iniciar com 0,6mcg 1x/dia e aumentar para 1,2mg 1x/dia após uma semana. Dose máxima: 1,8mg/dia.

 

Mecanismo de Ação: Aumento dos níveis de GLP-1, com aumento da síntese e da secreção de insulina (efeito das incretinas), com redução do glucagon e retardo no esvaziamento gástrico. Esse mecanismo se assemelha muito com o dos inibidores da DPP-IV, por isso não podemos utilizar os dois ao mesmo tempo!

 

Efetividade: INTERMEDIÁRIA - Redução da Glicemia de Jejum: 30 mg/dL e Redução da HbA1c: 0,8-1,2%

 

Vantagens:

  • Aumento da massa de células Beta (em modelos animais);

  • Redução do peso e da Pressão Arterial;

  • Rara hipoglicemia;

  • Redução da variabilidade da glicose pós-prandial;

  • Diminuição de eventos CV e mortalidade em pacientes com DCV.

 

Desvantagens:

  • Hipoglicemia;

  • Náuseas, vômitos e diarréias;

  • Aumento da frequência cardíaca;

  • Possibilidade de pancreatite Aguda Injetável.

 

Contraindicações:

  • Hipersensibilidade aos componentes do medicamento.

OUTROS

Inibidores da Alfa-Glicosidase

Não é uma droga de primeira escolha, porque são medicações pouco toleráveis (dado aos seus vários efeitos adversos) além de ser uma droga com uma potência não tão boa!

 

Principais Drogas: Acarbose

 

Posologia:

  • Acarbose: Dose Inicial: 25mg VO 3x/dia, uso contínuo. Aumentar dose em intervalos de 4-8 semanas, baseada nos níveis de glicose ou HbA1c e TOTG, até atingir a dose de manutenção de 50 a 100mg 3x/dia ser atingida. Dose máxima≤60 kg: 50mg VO/3xdia. Dose máxima ≥ 60kg: 100mg VO 3x/dia.

Mecanismo de Ação: Ela atua no retardo na absorção dos carboidratos, impedindo com que ocorra a quebra dos carboidratos em monossacarídeos, através da inibição da alfa-glicosidase. Assim, essa lentificação permite com que o pico da glicose ao invés de apiculado, seja mais um platô, forma essa que corresponde ao pico de insulina dos diabéticos, visto que a secreção de insulina do DM2 é mais tardia e menos intensa!

 

Efetividade: INTERMEDIÁRIA - Redução da Glicemia de Jejum: 20-30 mg/dL e Redução da HbA1c: 0,5-0,8%

Vantagens:

  • Prevenção do DM2;

  • Melhora do perfil lipídico;

  • Redução da variabilidade da glicose pós-prandial;

  • Rara hipoglicemia;

  • Diminuição de eventos cardiovasculares.

 

Desvantagens: Bom pessoal, se temos o acúmulo de sacarídeos nas alças intestinais, temos uma proliferação de bactérias na região entérica e metabolização desses açúcares por essas bactérias, gerando esses efeitos!

  • Distensão abdominal;

  • Excesso de gases;

  • Empachamento;

  • Dor abdominal;

  • Diarréia.

 

Contraindicações:

  • Gravidez.

 

Inibidores da SGLT-2

Principais Drogas: Dapaglifozina

Posologia:

  • Dapaglifozina: 5-10mg, 1x/dia, uso contínuo. Dose máxima: 10mg/dia.

Mecanismo de Ação: O rim possui um papel importantíssimo no metabolismo da glicose, tanto na sua produção (20-25% da produção diária) quanto no seu consumo (10-15% de toda a glicose usada no organismo). Em um indivíduo não diabético, o rim reabsorve toda a glicose filtrada, através de uma proteína chamada SGLT-2! Assim, quando bloqueamos a SGLT-2, promove uma glicosúria, reduzindo, por tabela, a glicemia já que a glicose não está sendo absorvida adequadamente!

Efetividade: INTERMEDIÁRIA - Redução da Glicemia de Jejum: 30 mg/dL e Redução da HbA1c: 0,8-1,2%

 

Vantagens:

  • Redução de peso;

  • Rara hipoglicemia;

  • Redução da pressão arterial;

  • Redução de eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com DCV.

 

Desvantagens:

  • Glicosúria;

  • Infecção Fúngica (Glicosúria modifica o pH vaginal e peniano predispondo as infecções fúngicas, principalmente a candidíase).

 

Contraindicações:

  • Candidíase de Repetição;

  • Comprometimento Renal Severo (TFGe<30mL/min/1,73m2): Bloquear um efeito em um rim já “sem efeito”, não surte efeito nenhum, ou seja, não tem efeito em pacientes renais!

 
ANTIDIABÉTICOS INJETÁVEIS (ADI)

Quando pensamos a terapia injetável dos antidiabéticos, logo nos vem a mente os pacientes portadores de DM1, apesar de podermos também utilizar esse esquema nos DM2! Em um esquema terapeutico de um DM1, preciso ter um esquema de insulina basal e de uma insulina prandial (Basal-Bolus), porque é justamente isso que nosso falecido ou deficiência pâncreas faria nos indivíduos saudáveis: produzir insulina continuamente e fazer picos de insulina após as refeições!

INSULINA BASAL

Esse grupo está relacionada a restringir a produção hepática de glicose, mantendo a euglicemia durante o sono e entre as refeições!

Dentro desse grupo ainda podemos subdividi-las de acordo com o tempo de ação dessas drogas em:

  • Insulina Basal de Ação Prolongada: Detemir e Glargina

  • Insulina Basal de Ação Intermediária : NPH (SUS)

 

Ação Intermediária: NPH

Início da Ação: 2-4 Horas

Pico da Ação: 4-10 Horas

Duração do Efeito: 10-18 Horas

Como na maior parte dos pacientes ela dura cerca de 12 horas, para fazer a cobertura basal (24 horas) precisamos realizar duas aplicações! Ela é considerada basal porque dura 12 horas, apesar de fazer picos, o que a torna menos fisiológica para uma insulina basal!

Porém, ela é a única dessas disponibilizadas pelo SUS!

Ação Prolongada: Detemir e Glargina

Início da Ação: 2-4 Horas (Glargina) e 1-3 Horas (Detemir)

Pico da Ação: Nenhum (Glargina) e 6-8 Horas (Detemir)

Duração do Efeito: 20-24 Horas (Glardina) e 18-22 Horas (Detemir)

Ambas possuem um perfil bem semelhante! Apesar da Detemir apresentar um pico, esse não é muito relevante e por vezes podemos considerar que ela não possui um pico! Elas são mais fisiológicas que a NPH e precisamos apenas de uma aplicação para realizar a cobertura basal!

Parem para pensar um pouco, quando temos uma formação de picos de insulina, como é o caso da NPH, normalmente é para se preparar para a elevação da glicose nas fases prandiais! Porém, se um diabético tiver um pico de insulina e não estiver na hora da alimentação, tem-se um risco desse paciente desenvolver hipoglicemia! O que não costuma acontecer com o Determir e com a Glargina que não fazem esses picos de insulina!

INSULINA PRANDIAL

Essas insulinas prandiais, como já diz o nome, são utilizadas antes das refeições de modo a complementar o esquema da insulina basal! Elas são responsáveis por criar aquele pico de insulina depois das refeições (como ocorre em indivíduos normais)!

Assim como as basais, também temos uma divisão com relação ao tempo da droga em:

  • Insulina Prandial Ação Rápida: Regular (SUS)

  • Insulina Prandial Ação Ultrarrápida: Lispro, Aspart e Glulisina

Insulina Ação Rápida

Início da Ação: 0,5-1 Hora

Pico da Ação: 2-3 Horas

Duração do Efeito: 5-8 Horas

 

Insulina Ação Ultrarrápida

Início da Ação: 5-15 min

Pico da Ação: 0,5-2 Horas

Duração do Efeito: 3-5 Horas

O que tem de tão diferente assim entre elas?

Bom, as ultrarrápidas se assemelham mais com o nosso fisiológico, uma vez que não demoramos meia hora para produzir insulina e muito menos ficar com ela de 5-8 horas depois que comemos!

Você aí que deve ter parado para comer umas três vezes desde que começou a ler, se liga nisso aqui!

Naquele domingão que acorda 10 horas da manhã, você tomou uma Insulina Regular antes do café da manhã (10:30) e foi comer. Porém, sua família é daquelas que acordam cedo e todos da casa já tinham tomado café bem antes de você e estavam pretendendo almoçar às 12:30. Quando deu o horário, às 12:30, você foi lá e tomou sua insulina Regular para poder almoçar.

De repente, após a aplicação, o mundo começou a girar, coração batendo parecendo que ia sair pela boca, ficou pálido e desmaiou.

 

O que aconteceu? É infarto fulminante que chama, né?

Não. Basta lembramos que a duração de efeito de uma insulina regular é de 5-8 horas e o que aconteceu foi uma soma de doses! Assim, aquela dose que você tomou antes do café se juntou com a dose que você tomou no almoço e criou um quadro de hipoglicemia no paciente!

Por isso, pelo maior tempo de duração do efeito, as hipoglicemias são mais comuns em pacientes utilizando a Insulina Rápida do que aqueles em uso da Insulina Ultrarrápida.

O SUS oferece qual?

Como de praxe, não temos disponível a insulina ultrarrápida! O SUS nos oferece a Insulina Rápida Regular para o nosso manejo!

ANTIDIABÉTICOS INALATÓRIOS

Em 2019, a ANVISA lançou uma nota que liberou a utilização da Insulina Inalável, a qual já era comercializada nos EUA desde 2015 sob o nome de Afrezza, tendo o início da sua comercialização no segundo semestre de 2019 no Brasil. Alguns ensaios clínicos como Affinity 1 (estudo aberto de não-inferioridade), Affinity 2 (duplo-cego de superioridade) e um realizado por Rosenstock et al. (estudo aberto de não-inferioridade) testaram a utilização do Afrezza na população. 

Ela é usada através de um dispositivo inalatório semelhante a uma bombinha de asma muito mais confortável que as aplicações injetáveis no subcutâneo, ela apresenta uma vantagem da grande quantidade de alvéolos para absorver a insulina. Ademais, ela poderá ser utilizada como uma alternativa para as insulinas injetáveis prandiais rápidas ou ultrarrápidas.

Insulina Inalável

Início da Ação: 5 - 17 minutos

Pico da Ação: ~1 Hora

Duração do Efeito: 2.5 - 3 Horas

Principais Drogas: Afrezza (insulina Humana) em pó inalatório

Posologia:

Em pacientes que são virgens de insulina: Iniciar 4 Unidades de Insulina Inalatória no início de cada refeição 

Em pacientes recebendo insulina subcutânea: Usar a tabela de conversão de doses para determinar a dose apropriada de Insulina Inalatória a cada refeição:

Dose de Insulina Injetada          Dose de Afrezza Inalada

Até 4 unidades                                    4 Unidades

De 5 a 8 unidades                                  8 Unidades

De 9 a 12 unidades                              12 Unidades

De 13 a 16 unidades                            16 Unidades

De 17 a 20 unidades                            20 Unidades

De 21 a 24 unidades                             24 Unidades

Efeitos Adversos:

  • Hipoglicemia;

  • Broncoespasmo agudo em pacientes asmáticos;

  • Tosse;

  • Dor de Garganta ou Irritação;

  • 15% ou mais de redução da FEV1

  • Cefaléia;

  • Redução da Função Pulmonar;

  • Bronquite;

  • Fadiga;

  • Infecção do Trato Urinário.

Contraindicações:

  • Pacientes com doença pulmonar crônica (ex. Asma e DPOC);

  • Hipersensibilidade a Insulina Regular Humana;

  • Não é recomendado utilizar durante as crises da hipoglicemia.

TRATAMENTO (CONDUTAS)

Tendo entendido todas as classes e tipos de tratamento que podemos lançar mão, seremos capaz agora de dar enfoque em qual a conduta que será tomada para cada tipo de paciente e quando devemos aplicar a terapia!

Repita isso todos os dias na sua cabeça para o tratamento da DM:

NÃO EXISTE TRATAMENTO PADRONIZADO, EXISTE TRATAMENTO ADAPTADO!

Para cada um dos pacientes, devemos nos atentar para suas características individuais, como suas doenças de base, necessidade de perder peso, minimizar hipoglicemia e, principalmente, sua rotina e situação financeira.

Primeiramente, precisamos compreender quais são as metas para o tratamento farmacológico preconizadas pela SBD.

Metas do Tratamento Farmacológico

Com relação ao controle glicêmico, de acordo com a SBD temos:

Hemoglobina Glicada ≤ *7%: Para a maioria dos pacientes

**Glicemia em Jejum <100 mg/dL

**Glicemia Pós-Prandial de 2h (TOTG 120’) <160 mg/dL

Vale fazer a ressalva de duas informações:

Esse valor de meta para a HbA1c pode ser maior a depender do tipo de paciente! Em casos de pacientes com hipoglicemia severa, baixa expectativa de vida ou com comorbidades importantes da DM, essa meta pode ser um pouco mais alta (ex. HbA1c ≤8%), porém em pacientes jovens e assintomáticos devemos ser mais rigorosos (ex. HbA1c ≤6,5%).

Esses dois exames são normalmente necessários, mas não imprescindíveis para observar a meta dos pacientes. Com uma HbA1c dentro da meta, valores desses exames um pouco elevados são até que toleráveis.

É baseado nisso, que as metas propostas pela ADA se baseiam em inúmeros aspectos do paciente, conforme a tabela abaixo:

 
ESQUEMA TERAPÊUTICO SBD

A conduta do tratamento farmacológico está resumido nesses esquemas abaixo:

Jóia, mas como devo escolher as medicações?

Para a escolha das medicações, temos que pensar sistematicamente, como minha professora de farmacologia sempre falava, em responder 4 perguntas:

  1. O paciente apresenta insulinopenia (4Ps)?

    • Se sim, devemos, obrigatoriamente, utilizar ou um dependente ou não de glicose.

  2. O paciente tem resistência insulínica?

    • Se sim, precisamos reduzi-la administrando uma Metformina e/ou Pioglitazona.

  3. Há risco maior na hipoglicemia?

    • Checar se o paciente é Idoso, histórico de DAC (exarceba a esquemia miocárdica) ou se ele é portador de Demência.

  4. Pode manter tratamento fora do SUS?

    • Se não puder, temos que lembrar das drogas que o SUS nos disponibiliza: Sulfonilureias (Glibenclamida e Glicazida), Biguanidas (Metformina), Insulina Basal de Ação Intermediária (Insulina NPH) e Insulina Prandial de Ação Rápida (Regular).

Quando e como irei insulinizar um paciente?

Para a terapia de insulinização, devemos nos atentear para suas indicações:

  • DM tipo 1;

  • Glicotoxicidade/Insulinopenia (em qualquer fase do DM 2);

  • Fase tardia do DM Tipo 2.

*OBS: Glicotoxicidade: O que é, onde vive, o que come?

As altas taxas de glicose causam uma espécie de “atordoamento” do pâncreas! Essa elevação da glicemia gera uma neuropatia a nível pancreático e bloqueia a produção insulínica! Por isso, nessa fase, não adianta administrar secretagogos, porque o pâncreas está incapaz de produzir insulina!

Normalmente, para os DM1s utilizamos o esquema apresentado acima: Basal-Bolus!

Esse esquema funciona administrando uma insulina basal para fazer o platô de insulina natural e as insulinas prandiais para simular os picos prandiais de insulina!

Assim, podemos fazer o esquema de inúmeras maneiras e possibilidades a depender daqueles mesmos cuidados que deveremos ter com cada paciente: o tratamento individualizado sem receita de bolo!

Como exemplo, podemos administrar:

Exemplo 1:

Insulina Basal: Insulina Intermediária NPH 2x ao dia (de manhã e a noite) + Insulina Prandial: Insulina Regular 3x ao dia (antes de cada refeição).

Exemplo 2:

Insulina Basal: Insulina Prolongada Glargina 1x ao dia (de noite) + Insulina Prandial: Insulina UItrarápida Lispro 3x ao dia (antes de cada refeição);

Exemplo 3:

Insulina Basal: Insulina Intermediária NPH 2x ao dia (de manhã e a noite) + Insulina Prandial: Insulina Ultrarrápida Lispro 3x ao dia (antes de cada refeição).

Assim, não existe, como mencionei, o exemplo e modelo de tratamento para ser seguido para todos os pacientes! Devemos adequar o tratamento para cada um deles e suas realidades!

REFERÊNCIAS

  • American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes - 2019.

  • Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018.

  • Sociedade Brasileira de Diabetes. Conduta Terapêutica no Diabetes Tipo 2: Algoritmo SBD 2017 . Posicionamento Oficial SBD nº 02/2017.

  • Goldberg T, Wong E. Afrezza (Insulin Human) Inhalation Powder: A New Inhaled Insulin for the Management Of Type-1 or Type-2 Diabetes Mellitus. P T. 2015;40(11):735–741.