DEPRESSÃO

Em algum momento, você já deve ter ouvido falar da depressão, ou transtorno depressivo maior, como “o mal do século” e o terror que assombra a vida de quem possui o transtorno. Por ser uma doença com impactos negativos na vida de quem a possui, resulta em um alto teor de incapacidade, e mesmo assim ainda é muito negligenciada. Dessa forma, é preciso que entendamos melhor essa condição para que possamos combatê-la da melhor forma possível e desmistificar preconceitos! 

 

DEFINIÇÃO

 

Bom, pessoal, primeiro precisamos diferenciar um sintoma depressivo maior de uma síndrome depressiva. Um sintoma depressivo consiste numa reação a algum acontecimento ambiental. Isso é depressão como sintoma, uma reação a um acontecimento do ambiente. A depressão como síndrome é uma série  de sinais e sintomas, e essa coleção de sinais e sintomas pode estar relacionado a diferentes doenças, como um episódio depressivo maior. 

Uma importante diferença entre tristeza e depressão é que a tristeza é passageira, é uma reação fisiológica e normal do ser humano, comum diante dos problemas da vida. Não altera sono, performance no trabalho nem relações interpessoais. A depressão, por outro lado, é duradoura, essencialmente patológica, não precisa de fator externo causador. Costuma afetar desempenho no trabalho, lentificação, e afetar as relações interpessoais. Consiste, então, na cronificação da tristeza de forma patológica.

 

EPIDEMIOLOGIA

 

 

A depressão, atualmente, tem um enorme impacto sociocultural e financeiro na sociedade, não é à toa que é chamada de “o mal do século”. Seu pico de incidência gira em torno dos 20 anos, mas não é incomum em idades mais avançadas ou até mesmo na infância ou adolescência. Sua prevalência na população gira em torno de 3 a 11% e afeta sobretudo mulheres.

 

FISIOPATOLOGIA

 

 

Apesar de ainda ser repleta de dúvidas e incertezas, a teoria mais aceita atualmente para explicar a fisiopatologia da depressão é a desregulação bioquímica de neurotransmissores. 

Catecolaminas, como a dopamina e noradrenalina e indolaminas, como a serotonina, estão em disfunção, seja por depleção dos níveis desses neurotransmissores ou por perda de sensibilidade pré ou pós-sináptica dos neuroreceptores, estruturas proteicas responsáveis por converter mensagens químicas em potenciais elétricos em neurônios pós-sinápticos.

A partir dessa disfunção, há comprometimento em diversos eixos neuroendócrinos e no próprio sistema de recompensa encefálico, o sistema mesolímbico.

 

Do ponto de vista neuroanatômico, podemos identificar, na depressão, costumeiramente, alterações em 4 estruturas principais:

Amígdala – está relacionada a várias formas de processamento emocional, afetivo e com o desencadeamento de processos sistêmicos e autonômicos a partir dessas emoções. Alterações em sua estrutura podem desencadear oscilações de humor e comportamentos violentos.

Hipotálamo – Possui suma importância no processamento de emoções e na regulação do eixo neuroendócrino e homeostase. Sua disfunção tem grande relação com o sentimento de desprazer e desregulação endócrina.

Hipocampo – Possui relação direta com a formação da memória de longa duração e com capacidades intelectivas relacionadas à memória, como tomada de decisões a partir de experiências do passado.

Córtex pré-frontal – Está diretamente relacionado á cognição e tomada de decisões, mas sua conexão com o sistema límbico lhe confere grande participação emoções e na expressão de estados afetivos.

 

FATORES DE RISCO E PROGNÓSTICO

FATORES DE RISCO E PROGNÓSTICO

Temperamental

Neuroticismo (afetividade negativa) é um fator de grande impacto no estabelecimento e prognóstico do transtorno depressivo, relacionando-se sobretudo a eventos estressantes.

 

Ambientais

Experiências traumáticas na infância e eventos estressantes são grandes fatores precipitantes de quadros depressivos.

 

Genéticos e fisiológicos

Familiares de 1º grau de pessoas com transtorno depressivo maior tem 2 a 4 vezes mais chances de virem a ter depressão.

 

Outros fatores associados

Presença de outros transtornos maiores, uso de substâncias, ansiedade e transtornos de personalidade também aparentam estarem relacionados com a etiopatogenia do transtorno depressivo maior.

 

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Alterações psiquiátricas

Para entender a fisiopatologia e apresentação da doença, vamos antes falar um pouco sobre algumas afetividades. Afetividades se referem às dimensões psíquicas que colorem a vida humana, são elementos que significam e enaltecem o aspecto emocional das nossas vivências mundanas. Humor, emoções e sentimentos são tipos de afeto.

 Entretanto, para nós, há uma modalidade que nos interessa em especial: o humor ou estado de ânimo. Corresponde ao tônus afetivo ou estado emocional basal e difuso de um indivíduo, ou seja, é um estado duradouro da nossa lente afetiva que não muda da noite para o dia, com poder de enaltecer afetivamente nossas experiências cotidianas.

A vontade, por sua vez é uma dimensão da nossa esfera psíquica relacionada com o instinto, afeto e intelectualidade e caracterizada pelo processo de “querer algo” e ter vontade de realizar a ação. Nos casos de depressão grave, costuma estar presente a abulia ou hipobulia, que consistem, respectivamente, na perda total da vontade e sua diminuição. Os pacientes costumeiramente referem não ter vontade para nada, sentem-se sem energia até para sair da cama. São tomados por uma força obscura que torna atividades diárias tão básicas e simples para outros indivíduos extremamente árduas e difíceis de serem executadas.

No espectro da atenção, percebemos hipovigilância (vigilância é a capacidade de desviar a atenção para novos objetos ou situações) e hipotenacidade (tenacidade é a capacidade de manter a atenção em determinado objeto ou situação).

Sintomatologia

Na síndrome depressiva, temos alterações de funções psíquicas, como humor, pensamento, atenção e sintomas somáticos. A alteração se caracteriza por humor deprimido, se contrapondo ao humor alegre, ou seja, falta de ânimo às coisas do ambiente e presença de vazio emocional. Esse humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia, em quase todos os dias, e costuma ser descrito como “na fossa”, triste e desencorajado.

Insônia e fadiga costumam ser as queixas principais apresentadas, os sintomas mais comuns. É muito comum que os pacientes neguem a tristeza ou tentem disfarçá-la, mas é necessário que saibamos identificá-las por meio da entrevista e exame psíquico. Também é comum existirem sintomas como perturbações psicomotoras, sensação de culpa, mudanças de apetite e até mesmo ideação suicida.

Para enquadrarmos um episódio na classificação de episódio depressivo maior, são necessárias ao menos duas semanas durante as quais há um humor depressivo ou perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades.

Os sintomas devem estar presentes durante a maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas consecutivas. O episódio deve ser acompanhado por sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

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DIAGNÓSTICO

 

O episódio de transtorno depressivo maior, que é o tipo de depressão cujo diagnóstico será descrito, segundo o DSM-V, se caracteriza por episódios persistentes que duram pelo menos 2 semanas, com alterações vegetativas e de comportamento.

Após entender os aspectos gerais da manifestação clínica da depressão maior, precisamos conhecer os 9 sintomas específicos utilizados para enquadrar alguém no transtorno. Vale lembrar que esses critérios não devem substituir ou suprimir uma entrevista psiquiátrica e anamnese com história detalhada!

Então, para definirmos o diagnóstico, precisamos de pelo menos 5 desses 9 sintomas que veremos na tabela a seguir, presentes na maior parte do dia, quase todos os dias, e pelo menos um dos sintomas é humor deprimido ou diminuição do prazer.

Além disso, é necessário que:

- Os sintomas causem sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

- O episódio não seja atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.

-  A ocorrência do episódio depressivo maior não seja mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.

-  Nunca tenha havido um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.

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TRATAMENTO

 

Sem mais delongas, após entendermos a fisiopatologia, prognóstico e as questões socioculturais envolvidas na depressão, é absolutamente imprescindível que a gente saiba como tratar essa doença! Afinal, é o tratamento que vai proporcionar uma melhor qualidade de vida para os nossos pacientes.

 

De antemão, para tratar nosso paciente, precisamos veementemente analisá-lo de forma globalizada nas suas diversas esferas psicossociais, afinal, estamos lidando com uma doença psiquiátrica! A terapia deve incluir mudança nos hábitos e estilo de vida, terapia interpessoal, comportamental, cognitiva comportamental, de grupo, de casais e de família e psicodinâmica.

 

 

 

 

Tratamento farmacológico

Aqui, nessa etapa, devemos entrar com o uso de antidepressivos. Devemos ter em mente que essas substâncias têm o poder de causar melhora nos sintomas depressivos de 60 a 70% em apenas 1 mês de uso! Mas como devemos utilizá-los? Bom, antes precisamos conhecer as diferentes classes de antidepressivos e suas particularidades:

 

Antidepressivos tricíclicos

Inibem a bomba de recaptação que envia os neurotransmissores para o neurônio pré-sináptico onde serão inativados.

São drogas com muitos efeitos colaterais, como: efeito anticolinérgico - midríase e dificuldade de acomodação visual, redução dos movimentos peristálticos, contração de esfíncter vesical, com retenção urinária; efeito anti-histamínico - sonolência, aumento de apetite e ganho de peso; efeito cardiovascular - efeito antiarrítmico em doses baixas e efeito arritmogênico em doses altas.

 

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)

Os ISRS têm menos efeitos colaterais e são 1ª escolha. Inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina. Ao fazer essa inibição, esses medicamentos não fazem efeito anticolinérgico, anti-alfa-1 adrenérgico, efeito anti-histamínicos ou toxicidade cardiovascular. Têm melhor tolerabilidade, não são letais e geram melhor adesão ao tratamento.

 

Inibidores da recaptação de serotonina e epinefrina

Os ISRSs são um grupo estruturalmente heterogêneo de medicações que inibem a recaptação de serotonina pré-sináptica sem afetar significativamente a recaptação de norepinefrina ou dopamina. Os ISRSs são essencialmente desprovidos de interações pré-sinápticas ou pós-sinápticas de receptores diretos. Assim, eles estão associados a menores ações farmacológicas indesejadas, em contraste com os antidepressivos cíclicos.

 

Inibidores da MAO

São os inibidores da monoaminoxidase, inibem essa enzima que degrada os neurotransmissores serotonina, noradrenalina e dopamina. Esses medicamentos, dessa forma, promovem aumento da disponibilidade de noradrenalina, serotonina e dopamina. Os efeitos colaterais mais comuns são: hipotensão ortostática, insônia e disfunção sexual.

 

Atípicos

Os antidepressivos atípicos têm estruturas químicas únicas diferentes das outras classes de antidepressivos. A bupropiona, por exemplo, tem uma estrutura química de fenilaminocetona monocíclica que se assemelha às feniletilaminas (por exemplo, anfetamina), mas não produz efeitos estimulantes e não costuma induzir dependência. Os efeitos adversos mais comumente relatados nas dosagens terapêuticas são leves, e incluem boca seca, tontura, agitação, náusea, cefaleia, constipação, tremor, ansiedade, confusão, visão turva e aumento da atividade motora.

 

** Único da classe disponível no Brasil

Para escolher qual melhor classe para nosso paciente, precisamos ter em mente que as classes têm eficácia similar, logo, é muito importante analisarmos aspectos como efeitos colaterais, risco de suicídio, outros distúrbios clínicos, terapia concomitante, tolerabilidade, custo, danos cognitivos. Por exemplo, se um paciente utilizando amitriptilina (antidepressivo tricíclico) apresentar excessivamente sintomas anticolinérgicos, como xerostomia (boca seca), seria interessante pensar no uso de outra classe. Em linhas gerais, os ISRS são a nossa 1ª opção, por terem menos efeitos colaterais, enquanto os antidepressivos tricíclicos são uma boa opção quando se quer prezar por um custo reduzido, já que são os mais baratos.

A resposta ao tratamento agudo costuma ocorrer de 2 a 4 semanas após seu início, embora alguns pacientes demorem mais de 6 semanas para ter uma resposta. Para melhora efetiva na qualidade de vida, é necessária a continuação e manutenção da terapêutica, já que as taxas de recaída podem chegar a 50% após 1 ano! É necessário que o tratamento seja feito por pelo menos 6 meses para evitar o risco de recaída e, a partir desse ponto, deve ser feito o uso de uma avaliação psiquiátrica adequada para avaliar a necessidade de prolongamento da terapia farmacológica.

Sabendo essas informações gerais, agora podemos dividir o tratamento em nas 3 etapas citadas:

 

Fase aguda: inclui aproximadamente os 3 primeiros meses e tem como objetivo a redução dos sintomas depressivos.

Fase de continuação: corresponde aproximadamente ao quarto e 6 meses após o tratamento agudo, e tem como objetivo manter a melhora sintomática conquistada.

Fase de manutenção: essa fase, por sua vez, se dá após 6 meses de tratamento e objetiva impedir recorrências de episódios depressivos.

 

Imagine, agora, um paciente que chega num consultório de psiquiatria e é diagnosticado com depressão maior. Ele realiza o tratamento farmacológico por 6 meses com Fluoxetina (um ISRS), por exemplo, mas não obteve grande melhora sintomática. Nessa circunstância, temos uma sequência de medidas terapêuticas que devemos tomar em caso de não obtermos melhora sintomática:

1 – Aumento da dose

2 - Potencialização com lítio ou tri-iodotironina em associação com a terapia

3 – Associação de outros antidepressivos

4 – Troca de antidepressivos

5 – Eletroconvulsoterapia (ECT)

6 – Associação com psicoterapia

 

 

Conclusões

Como podemos ver, o transtorno depressivo maior, chamado comumente de depressão, é uma entidade muito complexa e com diversos aspectos a ainda serem elucidados, mas com o conhecimento atual que a medicina nos proporciona, é possível, através da prática médica, dignificar a vida de quem sofre com esse transtorno! Nos vemos no próximo post!

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REFERÊNCIAS

- Psychiatric Association A. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 2012

- Fleck MP, Berlim MT, Lafer B, Botelho Sougey E, Alberto Del Porto J, Antônio Brasil M, et al. Revisão das diretrizes da - -  Associação Médica Brasileira para o tratamento da depressão. 2010

- De Matos e Souza FG. Treatment of depression. Vol. 21, Revista Brasileira de Psiquiatria. Redprint Editora Ltda. 2016