DENGUE

INTRODUÇÃO

Em um país endêmico como o nosso, com certeza você já ouviu falar das tais arboviroses, não é mesmo? Mas você sabe qual a mais famosa e frequente dentre elas? Isso mesmo, galera: a dengue!

A dengue é a arbovirose mais prevalente em nosso país – e também a mais importante, sendo caracterizada como uma doença dinâmica e sistêmica. Dinâmica porque a qualquer momento o quadro do paciente pode mudar, isto é, ele pode ter remissão de todos os sintomas ou evoluir de forma bastante grave, e sistêmica pois em casos mais complicados há comprometimento de múltiplos órgãos, acometendo o organismo como um todo.

EPIDEMIOLOGIA E TRANSMISSÃO

Estima-se que a dengue acometa 50 milhões de pessoas anualmente, sendo portanto, a arbovirose mais frequente. Além disso, apresenta taxa de mortalidade progressiva, apesar das medidas de suporte (capazes de evitar os óbitos) serem de baixa complexidade.

Ela é transmitida por mosquitos do gênero Aedes, como o Aedes aegypti, o principal deles, e o Aedes albopictus, mais encontrado em ambiente semirrural. Trata-se de um mosquito adaptado ao meio urbano, fazendo a postura de seus ovos em locais com água parada, o que permite então a sua reprodução. Dessa forma, o mosquito – por ter hábito hematófago – adquire o vírus ao se alimentar do sangue de um indivíduo contaminado (e obrigatoriamente em fase de viremia), sendo o humano o principal reservatório do vírus.

Essa fase de viremia vai de um dia antes do início da febre até o sexto dia da doença. Assim,  após entrar em contato com o vírus, após 8 a 12 dias (sendo esse o tempo que o vírus leva para se reproduzir nas glândulas salivares do mosquito), o Aedes detém a capacidade de transmissão. Esse período de 8 a 12 dias é o chamado período de incubação extrínseco.

E por falar em vírus, o patógeno responsável por essa doença é o flavivírus, um vírus de RNA que possui quatro sorotipos diferentes: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4. Isso mesmo, quatro. Agora então vocês devem estar se perguntando: “Se eu contrair um desses vírus da dengue uma vez, serei capaz de pegá-lo novamente?”. A resposta é “sim” e “não”. Você será sim capaz de pegar dengue novamente, mas não o mesmo sorotipo de vírus. Isso significa que se você tiver dengue por DENV-1, você pode ter dengue por DENV-2, DENV-3 e por aí em diante. E o mais interessante é que o segundo – ou terceiro, quarto... - episódio de dengue tende a ser pior que o primeiro. Por isso é tão comum ouvirmos que “fulaninho pegou dengue de novo, agora há mais chance dele desenvolver a forma hemorrágica”. Mas atenção: isso não significa que não aconteçam formas graves na primo-infecção, tá certo?

Mas e por que isso ocorre? Bom, existe uma teoria chamada de Fenômeno de Halsted, a qual diz o seguinte: após infecção por um sorotipo (ex: DENV-1), desenvolvemos uma resposta imune adaptativa, com formação de anticorpos específicos. Assim, quando há reinfecção por outro sorotipo (ex: DENV-2), esses anticorpos heterólogos (pois eles são específicos da DENV-1, nesse caso) se ligam ao vírus mas não conseguem neutralizá-lo. Com isso, essa tentativa de neutralização acaba facilitando que o vírus penetre nas células de defesa (ou seja, grande quantidade de vírus ganha o interior dos macrófagos). Por isso, o vírus é capaz de se replicar com mais vigor e entra em franca viremia, gerando um quadro inflamatório sistêmico mais grave (por uma “tempestade” de citocinas), que então geria sinais e sintomas característicos como veremos mais a frente.

Apesar da transmissão vetorial ser a forma mais comum de contração, existe também a transmissão vertical e a via transfusão sanguínea. Porém, lembre-se de que não há transmissão de pessoa a pessoa, nem por contato com secreções, de boa galera?

Ao atingir o sangue do indivíduo, o vírus da dengue passa por algumas replicações, mas sempre mantendo seu tropismo pelos monócitos/macrófagos e também pelas células musculares, o que explica a intensa mialgia do quadro, como veremos mais à frente.

A replicação viral estimula células do sistema imune a produzir citocinas, e são justamente elas – principalmente a TNF-alfa e a IL-6 - que explicam a síndrome febril que há na dengue.

A resposta imune envolve tanto linfócitos T CD8, determinando a morte das células infectadas, assim como a produção de anticorpos. Por conta disso, a partir do 6º dia há detecção de anticorpo IgM no sangue (mas tenha calma, vamos rever tudo isso novamente). Depois de uma semana surgem então os anticorpos IgG, que permanecem positivo por anos, conferindo imunidade sorotipo-específica, como já vimos acima.

PATOGÊNESE

ESPECTRO CLÍNICO

Como já foi dito, a dengue é considerada uma doença dinâmica, e é por isso que ela possui diversos espectros clínicos. Isso significa que existem pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos (80-90%) assim como também existem quadros gravíssimos de choque e hemorragias. Mas por que isso acontece?

Bom, a questão é que, após contrair o vírus e manifestar seus sintomas iniciais, boa parte dos indivíduos apresentam remissão do quadro clínico. Por outro lado, alguns evoluem de forma bastante desfavorável.

Então afinal, como é a evolução dessa doença?

A dengue pode ser dividida em três fases: (1) fase febril, (2) fase crítica e (3) fase de recuperação.

Fase febril:

A principal manifestação dessa fase é a febre. Ela geralmente é alta (39 a 40 graus), tem início súbito, e dura de 2 a 7 dias. Comumente vem acompanhada de outros sintomas sistêmicos, como exemplo da: mialgia intensa, cefaleia, dor retrorbitária, adinamia e até artralgia. Queixas gastrointestinais como náuseas, vômitos e diarreia também são comuns nessa primeira fase.

Além disso, pode haver exantema máculo-papular, que surge de forma aditiva e ascendente na face, trombo e membros, não poupando as palmas e plantas do pé. Ele pode ou não se pruriginoso, e tende a surgir no momento de deferverscência, isto é, quando a febre começa a cessar. Diferentemente dos exantemas de outras arboviroses (como a Zika), o da dengue costuma ser mais tardio.

E quando que os pacientes começam a complicar? Existe algo que me dê uma dica de que ele pode evoluir mal?

Os pacientes começam a desenvolver formas graves da dengue após essa fase febril, isto é, quando a febre começa a desaparecer (geralmente no momento da soroconversão – 3º/4º dia), iniciando a chamada fase crítica. Assim, eles começam a exibir algumas manifestações que devem nos deixar bastante atentos: são os famosos sinais de alarme.

Por isso é tão importante que, mesmo em casos brandos, os pacientes sejam acompanhados na época de defeverscência, na procura de possíveis sinais de que estão entrando na fase crítica.

Fase crítica:

Os pacientes que não apresentam resolução da doença e evoluem para essa fase exibem sinais clínicos e laboratoriais que nos dão indícios de extravasamento plasmático, indicando então um quadro de dengue grave. Por isso devemos sempre ficar atentos à identificação desses sinais, pois eles são capazes de impedir a progressão do paciente para um estado de choque circulatório.

Além desses sinais, que indicam extravasamento plasmático e um possível choque circulatório, pacientes com hemorragias graves ou disfunções orgânicas também passam por essa fase crítica e são considerados portadores de dengue grave.

Mas e por que isso tudo ocorre?

Justamente pela resposta inflamatória desencadeada. A liberação de fatores pró-inflamatórios favorece o aumento da permeabilidade vascular, permitindo que o líquido passe do interior do vaso para o interstício, gerando um estado de hipovolemia relativa com hemoconcentração (por isso que aumento do hematócrito é um sinal de alarme...) que pode evoluir para choque circulatório, causando hipoperfusão orgânica e assim falência de órgãos.

O tempo entre o inicio do extravasamento plasmático até a evolução para um franco choque hipovolêmico pode variar de 24 a 48 horas, e uma vez instalado o choque, o paciente pode vir a óbito entre 12 a 24 horas. POR ISSO QUE É TÃO TÃO MAS TÃO IMPORTANTE SEMPRE BUSCAR PELOS SINAIS DE ALARME, para que esses pacientes recebam prontamente reposição volêmica e permaneçam em observação para que seu status hemodinâmico seja sempre monitorizado (lembre-se: a dengue é uma doença muito dinâmica, e qualquer hora o paciente pode evoluir mal).

O extravasamento de líquido ainda pode gerar achados como derrame pleural e ascite, os quais podem se associar a sintomas como desconforto respiratório (devido à sobrecarga de volume no interstício). Assim, o choque prolongado e consequentemente a hipoperfusão orgânica favorece a acidose metabólica assim como a coagulação intravascular disseminada (CVID), o que pode agravar ou precipitar sangramentos.

Isso mesmo, sangramentos! Como eu havia dito, além do choque hipovolêmico, o paciente pode evoluir com hemorragias ou disfunções orgânicas. No caso das disfunções, pode-se observar miocardite, hepatites, encefalites.

Fase de recuperação:

Muitos pacientes podem evoluir da fase febril diretamente para essa etapa. Nela, o paciente começa a ter “reabsorção” do líquido extravasado, com melhora dos parâmetros clínicos.

É o momento de estarmos atentos às complicações relacionadas à hiper-hidratação.

Obs: A plaquetopenia pode ser encontrada em pacientes nas formas clássica e grave/hemorrágica. Entretanto, a elevação do hematócrito é característica da forma grave (e por isso é sinal de alarme).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Os principais diagnósticos diferenciais da dengue clássica são:

  • Gripe (influenza)

  • Outras arboviroses (Ex: Zyka e Chikungunya)

  • Doenças exantemáticas febris (Ex: sarampo, rubéola, mononucleose)

  • Leptospirose

Por conta disso, uma anamnese bem feita associada a um exame físico exploratório devem ser realizados de modo a excluir outras causas, principalmente etiologias bacterianas.

Já em relação à dengue grave, seus diagnósticos diferenciais são:

  • Sepse bacteriana

  • Meningococcemia

  • Febre amarela

  • Malária

  • Leptospirose

Meningococcemia: aqui as petéquias surgem já desde o inicio do quadro, diferente da dengue, na qual as petéquias se iniciam na metade do quadro (3º-5º dia).

Obs. Fique atento à icterícia, pois trata-se de um sinal que deve afastar dengue, abrindo nosso legue diagnostico para malária, leptospirose, hepatite, febre amarela e até sepse.

DIAGNÓSTICO

A confirmação diagnostica pode ser feita por meio da (1) sorologia e através da (2) detecção de anticorpos. O que vai me fazer optar por um ou por outro é o tempo de sintomatologia.

Mas por que isso? Bom, porque no início do quadro o organismo não consegue produzir anticorpos suficientes para serem notados pelo exame de sangue, concorda? Logo, até o 5º dia (fase de viremia) só poderemos utilizar meios que identifiquem diretamente o vírus, ou seja, (1) antígenos virais (antígeno NS1), (2) isolamento viral (cultura), (3) teste de amplificação gênica (PCR) e (4) imuno-histoquímica (amostras de biópsia).

Porém, a partir do 6º dia, depois de tempo suficiente para o organismo reagir e gerar a soroconversão, títulos de IgM já serão notados (como falei lá em cima) e por isso poderemos pedir a sorologia para detecção de anticorpos (através do método ELISA).

ATENÇÃO: a negativação dos exames que detectam diretamente o vírus não são suficientes para eu descartar o diagnóstico de dengue. Somente com sorologia negativa, isto é, ausência de anticorpos IgM anti-dengue, podem me fazer descartar o diagnostico com segurança.

Vale aqui uma ressalva sobre o antígeno NS1: ele pode ser detectado até o 5º dia, porém, é preferível que ele seja dosado até o 3º dia de doença, pois sua sensibilidade decresce com o tempo.

CLASSIFICAÇÃO DE CASO

Após colher todas as informações clínicas, laboratoriais e epidemiológicas dos pacientes, podemos classificá-lo retrospectivamente em: (1) caso suspeito, (2) caso suspeito com sinal de alarme, (3) caso suspeito de dengue grave ou (4) caso confirmado.

Caso suspeito:

Paciente que vive em área de transmissão ou viajou para alguma nos últimos 14 dias e que apresente:

  • Febre há 2-7 dias +

  • Duas ou mais das manifestações a seguir:

    • Náuseas, vômitos;

    • Exantema;

    • Cefaleia, dor retrorbitária;

    • Mialgia, artralgia;

    • Petéquias;

    • Leucopenia;

    • Prova do laço positiva.

E para crianças? Isso também vale? Para crianças residentes ou provenientes de áreas de transmissão, basta um quadro febril de 2 a 7 dias, sem foco de infecção aparente. Ou seja, esses sintomas comemorativos não são necessários para enquadrá-la.

E o que é prova do laço? A prova do laço é feita utilizando o esfigmomanômetro. Ele deve ser insuflado até o valor da PAS + PAD / 2 (cuidado, não é PAM!). Depois de insuflado, devemos desenhar um quadrado de 2,5 cm no antebraço do paciente. No adulto, esperamos 5 minutos e na criança apenas 3. A prova do lado é dita positiva quando há o surgimento (no quadradinhos) de 20 ou mais petéquias no adulto ou 10 ou mais na criança. Lembrando que ela pode ser falsa-negativa em obesos ou em pacientes em choque.

 

Caso suspeito com sinal de alarme

É todo caso suspeito que no período de defeverscência da febre apresenta algum sinal de alarme.

 

Caso suspeito de dengue grave

Todo caso suspeito de dengue que apresente sinal de (1) choque ou (2) sangramento grave ou (3) lesão de órgão alvo.

Caso confirmado

Caso confirmado por exames laboratoriais diagnósticos.

Atenção: nos casos graves é importante que haja sempre a confirmação diagnostica laboratorial.

Caso descartado

Acontece em alguma dessas situações:

  • Exames laboratoriais negativos;

  • Confirmação laboratorial de outra doença;

  • Ausência de exames mas investigação clínica e epidemiológica mais sugestível de outra doença.

ESTRATIFICAÇÃO E MANEJO

Uma vez confirmado um caso de dengue, é de fundamental importância que saibamos classificá-los cada um de acordo com o seu risco. Essa estratificação é essencial para que saibamos que pacientes precisam de cuidados mais urgentes, evitando assim o desenvolvimento de quadros de choque, hemorragia e disfunções orgânicas, pois nesses pacientes o manejo deve ser imediato!

Essa classificação clinicoevolutiva varia de A-D, sendo A o grupo de menor risco e D o grupo de maior risco de óbito. Importante sempre lembrar que ela deve ser dinâmica, visto que em pouco tempo o paciente pode evoluir de um grupo para outro.

Assim, a primeira coisa que devemos analisar diante de um quadro confirmado é:

TEM SINAIS DE ALARME OU DE GRAVIDADE?

Se não, o paciente será A ou B. Caso tenha, se enquadrará nos grupos C ou D.

 

A próxima pergunta é:

TEM SANGRAMENTO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO (Ex: prova do laço +) OU COMORBIDADE / CONDIÇÃO SOCIAL DE RISCO?

Se a resposta for não, o paciente entra no grupo mais leve: A. Caso a resposta seja sim, será estratificado como grupo B.

Em relação aos grupos mais graves, é necessário distinguir quais sinais o paciente apresentou. Caso se trate de sinais de extravasamento plasmático (os tais sinais de alarme), ele será grupo C. Caso sejam sinais de choque, sangramentos ou comprometimento grave de órgãos (sinais de gravidade), ele será grupo D. Confere aqui embaixo o fluxograma.

 
 
 
 
 
 
 
 

Mas afinal, por que é importante eu dividir os pacientes em diferentes níveis? Porque cada um terá um tratamento específico, com “agressividades” diferentes e com níveis de urgência também diferentes.

De forma geral, como não existe um tratamento específico para combate ao vírus da dengue, a base do tratamento é o uso de sintomáticos, como anti-térmicos e analgésicos, assim como a hidratação vigorosa.

Obs. O uso de salicatos (AAS) e de outros AINES está proscrito na dengue por risco de inibição plaquetária!!!

 

Vamos entender como é o manejo de cada um desses grupos?

 

GRUPO A:

Sintomáticos: Dipirona 500mg ou Paracetamol 500-750mg

Diagnóstico laboratorial: Não é necessário.

Exames laboratoriais: A critério do médico, não existe nenhuma obrigatoriedade.

Hidratação: Oral

  • Adultos: 60ml/kg/dia – 1/3 de solução salina (Soro de Reidratação Oral – SRO), logo no início do tratamento, e os outros 2/3 líquidos caseiros (água, suco, água de coco, chás...).

Atenção: essa prescrição de hidratação deve ser prescrita!

Orientações:

  • Evitar AINES;

  • Manter repouso e hidratação oral;

  • Medidas educativas quanto à criação de focos de dengue (reservatórios, pneus contendo água, etc);

  • Retornar ao serviço de saúde em caso de piora ou surgimento dos sinais de alarme;

  • Retornar ao serviço quando a febre desaparecer.

 

A condução do caso deve ser ambulatorial.

 

GRUPO B:

Sintomáticos: Dipirona 500mg ou Paracetamol 500-750mg

Diagnóstico laboratorial: Não é necessário.

Exames laboratoriais: Hemograma para avaliar a hemoconcentração. Os demais ficam a critério do médico.

Hidratação: Oral

  • Adultos: 60ml/kg/dia – 1/3 de solução salina (Soro de Reidratação Oral – SRO), logo no início do tratamento, e os outros 2/3 líquidos caseiros (água, suco, água de coco, chás...).

Atenção: essa prescrição de hidratação deve ser prescrita!

Orientações:

  • As mesmas do grupo A.

 

O paciente precisa ser mantido em observação e acompanhamento até resultado de exames (que deve durar cerca de 2h, no máximo 4h).

Saiu o hemograma....

Se o paciente estiver com hematócrito aumentado, isso configura sinal de alarme, logo ele deve ser movido para o grupo C.

Caso o hematócrito venha normal, ele pode receber alta e ter acompanhamento ambulatorial, porém deve ter reavaliação diária por pelo menos 48hrs e também deve retornar no momento da defeverscência ou se surgirem sinais de alarme.

GRUPO C:

Sintomáticos: Dipirona 500mg ou Paracetamol 500-750mg

Diagnóstico laboratorial: É necessário.

Exames laboratoriais:

  • Obrigatórios: Hemograma, albumina, transaminases, USG de abdome e raio-x de tórax (esses dois últimos para avaliação de líquido em cavidades).

  • Sugeridos: glicemia, ureia e creatinina, gasometria, eletrólitos, ECO e TPAE.

Hidratação: Intravenosa, de forma imediata.

  • Fase de expansão: 20ml/kg/hora

    • 1ª hora: infundir 10ml/kg/hora

    • 2ª hora: infundir mais 10ml/kg/hora

    • Avaliação do hematócrito:

Se não melhorou, posso repetir fase de expansão em até 3x.

Se melhorou, iniciar fase de manutenção.

 

  • Fase de manutenção:

    • 1ª medida: 25ml/kg em 6 horas. Se melhorar, passar para a 2ª medida.

    • 2ª medida: 25ml/kg em 8 horas (1/3 com soro fisiológico a 0,9% e 2/3 com soro glicosado a 5%).

Se não melhorar, conduzir no grupo D.

 

Orientações:

  • Manter o paciente internado sob observação contínua por até 48 horas. Se ele apresentar melhora dos parâmetros, conduzir como grupo B.

 

GRUPO D:

Sintomáticos: Dipirona 500mg ou Paracetamol 500-750mg

Diagnóstico laboratorial: É necessário.

Exames laboratoriais:

  • Obrigatórios: Hemograma, albumina, transaminases, USG de abdome e raio-x de tórax (esses dois últimos para avaliação de líquido em cavidades).

  • Sugeridos: glicemia, ureia e creatinina, gasometria, eletrólitos, ECO e TPAE.

Hidratação: Intravenosa, de forma imediata.

  • Fase de expansão rápida: 20ml/kg em até 20min.

Deve se avaliar o paciente a cada 15-30min e observar hematócrito em até 2 horas.

Se não melhorar: repetir esquema até 3x.

Se melhorar: conduzir como grupo C (e iniciar com aquela fase de expansão, depois manutenção, e por aí vai).

 

Paciente não melhorou. Que opções de quadros eu tenho?

  1. Hematócrito em ascensão (ou seja, piorando) + choque:

    • Infundir albumina (0,5-1g/kg) ou coloides sintéticos (10ml/kg/hr).

  2. Hematócrito em queda (ou seja, melhorando) + choque:

    • Procurar por sangramentos ou coagulopatias.

    • Se hemorragia: concentrado de hemácias;

    • Para investigar coagulopatia, solicitar: TAP, PTTa, plaquetas, fibrinogênio e PDF). Avaliar necessidade de plasma fresco, vitamina K ou crioprecipitado.

  3. Hematócrito em queda mas sem hemorragia ou Coagulopatia:

  • Hemodinâmica instável = provavelmente ICC. Diminuir infusão de líquidos e administrar diuréticos e inotrópicos.

  • Hemodinâmica estável = melhora clínica.

 

Orientações:

  • Manter o paciente internado em unidade de terapia intensiva (UTI) com observação contínua por até 48 horas. Se ele apresentar melhora dos parâmetros, conduzir como grupo C.

 

Bom, em todos esses grupos aí ouvimos muito falar em melhora clínica, ou em alta. Mas quais seriam então os parâmetros para eu liberar o meu paciente?

Os critérios de alta são esses daqui de baixo, e é necessário que o paciente preencha todos eles para que receba alta.

Uma vez que o paciente se apresente estável como mostra a tabela em cima, você estará livre para dar alta a ele, sem esquecer das orientações de sempre. Com isso a gente consegue perceber que de fato o tratamento da dengue se baseia em pilar simples mas ao mesmo tempo importantíssimo: a hidratação. Ela é a única capaz de evitar complicações graves e deve ser priorizada em todos os casos.

Take home message:

  • A dengue é uma doença dinâmica, por isso a observação contínua do paciente é essencial;

  • Ela é composta por três fases, sendo a segunda (fase crítica) a mais temida. Porém, nem todos pacientes passam por ela, apresentando remissão do sintomas e indo direto para a terceira fase (de recuperação);

  • As complicações temidas da dengue surgem geralmente na fase de defeverscência;

  • Os sinais de alarme são muito importantes de serem pesquisados;

  • O diagnóstico laboratorial depende de quanto tempo de doença o paciente tem: até o 5º dia, métodos de detecção direta do vírus, a partir do 5º, sorologia. Mas vale lembrar que ele nem sempre é essencial para darmos o diagnóstico;

  • Após dar o diagnóstico, devemos estratificar o paciente em grupos A, B, C ou D;

  • A base do tratamento da dengue é a hidratação, seja essa oral ou intravenosa;

  • Para qualquer paciente, fica a orientação de: retornar o serviço na piora dos sintomas ou quando a febre cessar.

 

Gostaram? Espero que tenham aprendido! Até a próxima, galera!

 

REFERÊNCIAS

  • Dengue: diagnóstico e manejo clínico. Ministério da Saúde, 5ª edição, 2016.

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