DOENÇA CORONARIANA

 

A Doença Aterosclerótica Coronariana (DAC) é uma das entidades mais importantes da medicina, desde o atendimento básico até o especialista. Isso porque ela é nada menos do que a doença que mais mata no Brasil e no mundo!

 

A DAC consiste no acometimento das artérias coronárias de forma a predispor a isquemia do miocárdio! Este acometimento, na grande maioria das vezes, decorre de uma obstrução por uma placa de ateroma desenvolvida durante vários anos de vida do paciente.

A partir daí, já podemos concluir alguns dos principais fatores de risco para DAC, ou seja, aqueles relacionados ao desenvolvimento de ateroscleroseHipercolesterolemiaHipertensão ArterialSedentarismoTabagismo e Obesidade. Já foi comprovado que o Diabetes Mellitus é um importante marcador de risco para doença coronária, sendo diabéticos 2 a 3 vezes mais propensos a desenvolver DAC. O histórico familiar também deve ser considerado quando avaliamos o risco de um paciente.

Os subgrupos mais acometidos são os homens e idosos! Estima-se que cerca de 12-14% dos homens de 65 - 84 anos no Brasil são portadores de Angina Estável, da qual vamos falar mais para frente.

 

Mas qual o grande problema da isquemia miocárdica? A isquemia consiste no desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio, tendo como resultado a queda na produção celular de energia, o que leva à perda da função e, se persistente, necrose celular. Logicamente, o surgimento de isquemia no miocárdio provoca a perda da função contrátil do músculo cardíaco e pode provocar a necrose miocárdica.

 

Evidentemente, a perda da função contrátil ou necrose do miocárdio pode levar a consequências devastadoras para o indivíduo, uma vez que o seu coração não estará funcionando adequadamente!

 

CLASSIFICAÇÃO

Como falamos, a principal etiologia da DAC é a aterosclerose coronariana. Essa, portanto, pode se apresentar de três formas: (1) assintomática, (2) crônica e (3) aguda.

DAC Assintomática consiste naquele paciente que possui fatores de risco para aterosclerose, porém os sinais de isquemia miocárdica só podem ser detectados através da realização de exames complementares.

A DAC Crônica, por outro lado, consiste na Angina Estável, ou seja, trata-se de uma placa de ateroma grande o suficiente para obstruir > 50% do lúmen coronariano, porém estável. Esses pacientes referem sinais e sintomas de isquemia (dor no Peito, dispneia) durante o esforço físico, que melhoram durante o repouso.

Já a DAC Aguda corresponde a temida Síndrome Coronariana Aguda (SCA). Nesta entidade, a placa de ateroma é instável, provocando no paciente sinais e sintomas de isquemia progressiva em um curto espaço de tempo, que se manifestam até mesmo em repouso. A SCA ainda é subdividida em três entidades clínicas distintas: Angina InstávelInfarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnivelamento do Segmento ST e Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST.

Neste post, não abordaremos cada uma dessas apresentações especificamente, mas vamos dar um panorama geral da Doença Arterial Coronariana. 

 

FISIOPATOLOGIA

ISQUEMIA MIOCÁRDICA

Quando uma isquemia miocárdica começa a se instalar, o organismo reage com a tentativa de aumentar o fluxo de sangue pelo leito coronário, possível graças à reserva coronariana, isto é, a capacidade que as arteríolas pré-capilares têm de se dilatarem conforme a necessidade de oxigênio.

 

Na medida em que surgirem oclusões significativas (> 50%), a reserva coronariana é progressivamente requisitada, mesmo no repouso, até que chega um ponto em que a reserva é esgotada.

 

Se a obstrução for gradual e não grave (estável), a reserva coronariana é parcialmente utilizada no estado de repouso, porém se houver aumento da demanda miocárdica (esforço físico, estresse emocional), a reserva não será suficiente para suprir as necessidades de oxigênio, justificando, assim, o surgimento de isquemia esforço-induzida (Angina Estável).

 

Para o mesmo grau de obstrução, diferentes pacientes podem apresentar angina ou não, dependendo do limiar de dor, o qual está relacionado à presença de circulação colateral, que se desenvolve ao longo do tempo de duração da doença.

 

Se a capa fibrosa da placa aterosclerótica apresentar uma ruptura, ocorrerá inflamação e consequente agregação plaquetária, o que pode provocar a oclusão coronária no mesmo ou em outro local.

 

Se a obstrução for aguda e grave (instável), o fluxo estará tão reduzido que não será suficiente para suprir a necessidade basal do coração, havendo, portanto, isquemia miocárdica em repouso (SCA). Caso ela seja persistente e não haja circulação colateral bem desenvolvida, a isquemia vai acabar causando necrose miocárdica, ou seja, Infarto Agudo do Miocárdio.

CONSEQUÊNCIAS DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA

Inicialmente, a isquemia miocárdica induz à perda do relaxamento muscular (Disfunção Diastólica), afinal, ao contrário do que muitos pensam, a diástole é um processo ativo e que depende de ATP. A partir daí, caso a isquemia não se resolva, ela evolui para a perda da capacidade contrátil (Disfunção Sistólica). 

 

Durante o processo de disfunção contrátil, descrevem-se 3 estágios evolutivos da isquemia miocárdica, de gravidade crescente: Hipocinesia, Acinesia e Discinesia

  • Hipocinesia: O segmento isquêmico se contrai, porém a contração é mais fraca que a dos segmentos não isquêmicos;

  • Acinesia: O segmento isquêmico não se contrai, permanecendo imóvel em relação aos outros segmentos;

  • Discinesia: O segmento isquêmico não se contrai e apresenta um movimento paradoxal de abaulamento em relação aos segmentos não isquêmicos.

 

Dependendo da extensão, localização e duração da isquemia, diferentes consequências clínicas podem advir, como Insuficiência Cardíaca e Insuficiência Valvar.

 

RISCO CARDIOVASCULAR

 

Quando estamos falando de doença coronariana, a todo momento devemos nos atentar para o risco cardiovascular do nosso paciente, ou seja, a probabilidade de um evento cardiovascular futuro ocorrer. 

 

Avaliar o risco cardiovascular de nosso paciente é muito importante, uma vez que ele vai guiar nossa conduta tanto diagnóstica quanto terapêutica. Essa importância parte do fato de que um evento coronariano agudo é a primeira manifestação da doença aterosclerótica em pelo menos metade dos casos! Assim, a identificação dos indivíduos que estão mais predispostos é crucial para a prevenção efetiva.

 

Quando estamos falando de pacientes assintomáticos, o risco de cada paciente varia conforme os seus marcadores de risco!

 

Para estimar a gravidade da doença cardiovascular, foram criados os escores de risco baseados em análise de regressão de estudos populacionais. Entre os escores existentes, temos o Escore de Risco de Framingham (ERF), Escore de Risco de Reynolds (ERR), Escore de Risco Global (ERG) e Risco pelo Tempo de Vida (RTV).

ESCORE DE FRAMINGHAM

O Escore de Risco de Framingham é usado para estimar o risco de desenvolver eventos cardiovasculares em 10 anos (morte por doença coronariana, SCA, AVC, AIT, claudicação intermitente e insuficiência cardíaca) em indivíduos sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica! Ele calcula o risco a partir da presença dos seguintes fatores de risco: idade, sexo, pressão sistólica, colesterol total, colesterol HDL, uso de medicação anti-hipertensiva, tabagismo e diabetes. 

 

Mas calma, não precisa decorar a pontuação para cada fator de risco. Hoje em dia é muito fácil utilizar a tecnologia a nosso favor e existem diversos aplicativos de smartphone que faz o cálculo para você! O Ministério da Saúde recomenda o app “Calculadora de Risco Cardiovascular”.

 

A classificação é arbitrariamente dividida em três categorias de risco: baixo, intermediário e alto.

ESCORE DE REYNOLDS

O Escore de Risco de Reynolds utiliza os marcadores de risco de forma semelhante ao Escore de Framingham, no entanto, ele também inclui a proteína C-reativa (PCR) e o antecedente familiar de doença coronária prematura.

 

Este escore também calcula o risco de eventos cardiovasculares em 10 anos!

ESCORE DE RISCO GLOBAL (ERG)

O Escore de Risco Global (ERG) estima o risco de IAM, AVC, Arteriopatia Periférica ou Insuficiência Cardíaca em 10 anos!

 

O ERG utiliza os mesmos marcadores de risco do Escore de Framingham, porém, a sua pontuação é um pouco diferente. Também existem aplicativos que calculam para você: a SBC recomenda o uso do “Calculadora ER 2017”.

RISCO PELO TEMPO DE VIDA (RTV)

Já o RTV avalia a probabilidade de um indivíduo, a partir de 45 anos, apresentar um evento isquêmico.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO POR ETAPAS

Todos os escores acima podem ser usados como ferramentas de estratificação de risco, uma vez que todos eles foram construídos a partir de uma metodologia científica adequada e validada em diferentes amostras populacionais!

 

No entanto, aqui vamos abordar um pouco da estratificação de risco proposta pela Sociedade Brasileira de Cardiologia! Ela propõe quatro fases.

1 - DOENÇA ATEROSCLERÓTICA SIGNIFICATIVA E EQUIVALENTES

O mais claro identificador de risco é a manifestação prévia da própria enfermidade. Desta forma, o primeiro passo na estratificação de risco é a identificação de manifestações clínicas da doença aterosclerótica ou de seus equivalentes, como demonstrado no quadro abaixo.

*A obstrução arterial ≥ 50% é evidenciada pela angiografia.

Ao contrário das diretrizes mais antigas, o paciente diabético não é imediatamente classificado como alto risco! Para isso, ele deve apresentar alguma Doença Aterosclerótica Subclínica (DASC) ou Estratificador de Risco (ER).

Indivíduos assim identificados apresentam risco de eventos cardiovasculares em 10 anos > 10% (mulheres) ou 20% (homens), sendo, portanto, classificados de risco alto ou muito alto.

Risco Muito Alto: Indivíduos com doença aterosclerótica significativa (coronária, cerebrovascular ou vascular periférica) com ou sem eventos clínicos ou obstrução ≥ 50% em qualquer território arterial.

 

Risco Alto: Portadores de equivalentes de DAC.

2 - ESCORE DE RISCO

O Escore de Risco Global (ERG) deve ser utilizado na avaliação inicial dos indivíduos que não foram enquadrados nas condições da Fase 1.

Como falamos acima, podemos lançar mão do app "Calculadora ER 2017" para facilitar o uso do escore.

3 - FATORES AGRAVANTES

Os indivíduos de risco intermediário devem ser reclassificados para risco alto caso apresentem pelo menos um dos fatores agravantes, isto é, fatores que estão associados a um maior risco cardiovascular.

Vale ressaltar que a utilização de testes diagnósticos complementares para detecção de aterosclerose subclínica não é preconizado como ferramentas de rotina na estratificação de risco, mas podem ser incorporados de forma individualizada.

As evidências de Doença Aterosclerótica Subclínica (DASC) foram citadas acima, quando falamos da etapa 1.

4 - RISCO PELO TEMPO DE VIDA

Visando reduzir a carga da doença cardiovascular, tem-se enfatizado o cálculo de risco em 10 anos. No entanto, observa-se que grande parte dos indivíduos classificados como de baixo risco em 10 anos é, na verdade, de alto risco ao longo do tempo da vida.

Dessa forma, a estimativa do risco de doença cardiovascular pelo tempo de vida permite estratificar de forma mais abrangente a carga de doença cardiovascular na população geral.

 

Este escore considera o sexo, colesterol total, pressão arterial sistólica e diastólica, tratamento anti-hipertensivo, tabagismo e diabetes.

 

O risco predito pelo RVT > 39% em homens e > 20,2% em mulheres caracteriza condição de alto risco pelo tempo de vida.

PREVENÇÃO CARDIOVASCULAR

Muitas dúvidas surgem acerca do manejo do paciente cardiovascular, principalmente quando ele é assintomático. Devemos tratá-lo? Quando devemos prescrever AAS? E estatina?

 

Cada paciente deve receber uma conduta individualizada! Aqui nesse post, vamos abordar apenas os dois medicamentos que se fazem mais presentes quando estamos falando de doença cardiovascular e os que podem ser prescritos para pacientes assintomáticos: AAS e Estatinas. 

 

TERAPIA ANTIAGREGANTE

A Aspirina se tornou um dos medicamentos mais populares do mundo desde a descoberta do seu benefício na prevenção cardiovascular. Mas ele não deve ser prescrito descontroladamente e sem a correta indicação! Vamos entender como age e quando devemos usar o famoso remédio capaz de "afinar o sangue".

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS)

O AAS inibe, de forma irreversível, a enzima ciclo-oxigenase das plaquetas, impedindo a formação do tromboxane A2 (prostaglandina que induz a agregação de plaquetas). Ao impedir a agregação plaquetária, esta droga age reduzindo o risco de eventos cardiovasculares, já que o mecanismo desses eventos envolvem a inflamação da placa de ateroma com consequente agregação plaquetária.

Além dos efeitos cardiovasculares, o AAS também reduz o risco do câncer de cólon, sendo este efeito levado em conta no momento de considerar o seu uso. Até então, a Aspirina parece uma droga maravilhosa, certo? Além de reduzir significativamente o risco de eventos cardiovasculares (SCA, AVCi...), ainda reduz o risco de câncer de cólon? Pois é, mas nem tudo são flores.

O AAS é um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) e, portanto, ele pode apresentar sintomas gástricos como efeitos adversos, como dispepsia e doença ulcerosa péptica, pela possível toxicidade gastrointestinal que os AINEs estão associados.

Mas a toxicidade gastrointestinal não é nem nossa principal preocupação quanto ao uso do AAS. Como vimos, esta droga impede a agregação plaquetária e, como vocês bem sabem, sem agregação das plaquetas, não temos um bom controle de sangramentos. Dessa forma, o uso do AAS está associado a um maior risco de sangramentos significativos! Dentro os principais sangramentos associados à Aspirina, temos sangramento gastrointestinal e sangramento intracraniano.

Um recente estudo publicado no JAMA evidenciou um NNH (Number Needed to Harm) do AAS para sangramento de 210! Isso quer dizer que a cada 210 pacientes tratados com a Aspirina para prevenção cardiovascular, um deles apresenta sangramento significativo.

Já o NNT (Number Needed to Treat) reportado do AAS para prevenção cardiovascular em pacientes de risco alto foi de 265! Isso significa que nós precisamos tratar 265 pacientes de alto risco para prevenir desfecho cardiovascular em apenas um deles! Isso mesmo, bem diferente do que a gente pensa quando vimos alguém usando AAS, não é?

É com base nisso que conseguimos entender as indicações da Aspirina para prevenção cardiovascular. Já está muito bem estabelecido que o AAS oferece um benefício que supera o malefício para pacientes de risco muito alto! Portanto, ele está indicado para esses pacientes.

Já nos pacientes de baixo e intermediário risco, o AAS não apresenta benefícios, estando, portanto, não indicado para esses pacientes!

Restou agora a dúvida naqueles pacientes de alto risco. Como vimos acima, o AAS nesses pacientes pode oferecer benefícios (NNT de 265) e malefícios (NNH de 210). Portanto, nesses pacientes de risco alto, devemos considerar o uso da Aspirina. Isso porque devemos estimar o custo-benefício do uso dessa droga! Será que vale a pena prescrever para tal paciente? Lembrem-se de tomar condutas individualizadas!

Ao considerarmos o uso do AAS nos pacientes de alto risco, devemos avaliar o risco do paciente apresentar sangramentos para podermos ponderar sobre o real benefício que vamos oferecê-lo. Dentre os marcadores de risco para sangramento, temos: idade avançada, HAS, tabagismo, DM, uso de AINE, coagulopatia ou trombocitopenia, anticoagulação, nefropatia, hepatopatia, obesidade, dose e tempo de uso do AAS e hospitalização por doença gastrointestinal ou dor abdominal.

Logicamente, o paciente com melhor indicação para a Aspirina é aquele com maior risco cardiovascular e menor risco para sangramento. Por isso, esses são os dois maiores determinantes para a prescrição ou não desta droga.

TIENOPIRIDINAS (CLOPIDOGREL)

O Clopidogrel é também um agente antiplaquetário muito utilizado na DAC, que atua diferente do AAS. Ele é a droga de escolha para os pacientes que apresentam contra-indicação ou intolerância ao AAS, já que também reduz mortalidade.​

Ele inibe especificamente a ativação da glicoproteína IIb/IIIa pelo ADP, ou seja, inibe a ativação plaquetária ADP-induzida, além de reduzir o nível de fibrinogênio circulante e bloqueiar parcialmente os receptores da glicoproteína IIb/IIIa, o que impede a sua ligação ao fibrinogênio e ao fator von willebrand. Como resultado final, temos a inibição da modulação da agregação plaquetária

Existem novos antiplaquetários tienopiridínicos (Prasugrel e Ticagrelor) que ainda não foram adequadamente estudados na doença crônica, apesar de já possuirem importante papel nas SCA.

 

DISLIPIDEMIA

Em relação ao tratamento da dislipidemia, devemos seguir as respectivas diretrizes! A Sociedade Brasileira de Cardiologia preconiza o tratamento baseado em metas! E essas metas são definidas a partir do risco cardiovascular do paciente, como já discutimos acima.

Confira abaixo a meta do colesterol LDL para cada categoria de risco cardiovascular, junto com os parâmetros de cada fração do perfil lipídico.

 

CONCLUSÃO

Chegamos ao fim do post, gostou? Lembre-se de calcular o risco cardiovascular ao lidar com um paciente, ponderando os possíveis riscos e benefícios de uma possível terapia proposta! Se tem alguma crítica ou sugestão, pode deixar seu comentário abaixo! Se quiser ler mais sobre Angina Estável, é só ir lá no nosso post. Esperamos que tenha aprendido sobre essa síndrome tão importante e prevalente no mundo e até a próxima!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2013;

  • 2013 American College of Cardiology / American Heart Association Guideline on the Assesment of Cardiovascular Risk;

  • Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2017.

ESTATINAS

O efeito mais conhecido das estatinas é a inibição da enzima HMG CoA Redutase, responsável pela síntese de colesterol nos hepatócitos, o que aumenta a expressão de LDL na membrana plasmática, transformando o fígado em um órgão que passa a depurar o excesso de LDL da circulação, ao invés de produzí-lo.

Mas além disso, as estatinas têm importantes efeitos anti-inflamatórios diretos, apresentando benefício, portanto, na redução da aterosclerose pelo aumento de colágeno e diminuição do tecido gorduroso inflamado, produzindo uma maior estabilidade na placa e uma redução nos níveis de PCR.

As estatinas estão indicadas para aqueles pacientes que estão com LDL fora da meta, considerando, é claro, o risco cardiovascular do paciente! Por exemplo, um paciente de 20 anos, com LDL > 130, não é uma indicação clara para o uso de estatinas, pois seu RCV é muito baixo.

Os pacientes de baixo risco não apresentam benefício com o uso desse medicamento, não apresentando indicação! Nos pacientes de risco intermediário, pode-se considerar o seu uso para alguns pacientes. Os de risco alto muito provavelmente terão indicação. Já os de muito alto risco têm indicação para uso de estatina!

EZETIMIBA

Naqueles pacientes de alto e muito alto risco, caso o LDL persista acima da meta com dose máxima de Estatina, a próxima escolha pode ser o Ezetimiba.

Esta droga inibe a absorção de colesterol no intestino delgado, atuando seletivamente nos receptores NPC1-L1 e inibindo o transporte intestinal de colesterol.

Os ensaios clínicos randomizados falharam em mostrar redução de desfecho cardiovascular pelo uso do Ezetimiba, sendo esta empregada apenas em conjunto com a Estatina ou quando há intolerância à ela. No entanto, o seu uso permanece contraditório, pois, se não há benefício clínico, por que usaríamos esta droga?

INIBIDORES DA PCSK9

Essas são novas drogas hipolipemiantes que agem inibindo uma enzima chamada PCSK9. Essa enzima liga-se aos LDLR na circulação, favorecendo a sua degradação em LDL. Logicamente, se eu inibir essa enzima, a produção de LDL vai diminuir.

Esta classe farmacológica reduz de forma bastante intensa as concentrações de LDL-c (redução média de 60%) e já foi demonstrado, experimentalmente, que reduz o risco cardiovascular quando usada em associação com estatinas em pacientes de muito alto risco que não atingiram a meta.

A SBC recomenda o uso dessa classe para pacientes de risco elevado, em tratamento otimizado com estatinas na maior dose tolerada, associada ou não à Ezetimiba, e que não tenham alcançado as metas de LDL.