Mas, pera aí, emergência hipertensiva é a mesma coisa que crise hipertensiva? Essa é uma pergunta intuitiva para a qual a resposta é NÃO!

As crises hipertensivas se classificam em:

1. Urgências hipertensivas;

2. Emergências hipertensivas.

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URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS

A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) define urgência hipertensiva (UH) como situações clínicas sintomáticas em que há elevação da pressão arterial diastólica (PAd) ≥ 120 mmHg sem lesão de órgão alvo aguda e progressiva.

Enquanto a American Heart Association (AHA) define UH como situações em que há elevação severa de níveis pressóricos sem lesões ou disfunções de órgão alvo agudas.

EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS

A SBC define emergência hipertensiva (EH) como situações clínicas sintomáticas em que há elevação da PAd ≥ 120 mmHg com lesão aguda e progressiva de órgão alvo.

Já a AHA define a EH como quadro de elevação dos níveis pressóricos acima de 180 x 120 mmHg com evidência de lesão progressiva ou nova de órgão alvo.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A investigação clínica da crise hipertensiva bem como a solicitação de exames deve visar a mensuração adequada da PA e avaliação de lesão de órgão alvo.

MENSURAÇÃO DA PA

A PA nesses casos deve ser medida nos dois braços em ambiente calmo repetidas vezes até estabilização (mínimo de 3 mensurações).

Repetidamente deve ser perguntado para o paciente sobre a PA habitual deste, como também possíveis fatores que possam ter ocasionado a situação atual, por exemplo, ansiedade, dor, consumo de sal, outras comorbidades, dosagem e adesão de fármacos anti-hipertensivos ou uso de fármacos que possam aumentar a PA, como AINEs, corticoides, simpaticomiméticos e álcool.

AVALIAÇÃO DE LESÃO DE ÓRGÃO ALVO (LOA)

Devemos abordar sistematicamente a presença de LOA aguda ou progressiva, essa abordagem consiste em 4 etapas:

1. Sistema cardiovascular;

2. Sistema nervoso;

4. Sistema renal e geniturinário;

5. Fundoscopia.

Sistema cardiovascular

Neste momento devemos nos atentar para dor ou desconforto no tórax, abdome e dorso, dispneia, fadiga e tosse. É necessária ainda a avaliação da frequência cardíaca, seu ritmo, como estão os pulsos, se há sopros cardíacos ou vasculares e atentar-se para estase de jugulares. Além disso, devemos avaliar a presença de congestão pulmonar, abdominal ou periférica.

Exames complementares

A avaliação do sistema cardiovascular deve ser feita de acordo com o quadro clínico e disponibilidade dos exames, temos com opções: monitorização eletrocardiográfica, saturação de O2, radiografia de tórax, ecocardiograma, marcadores de necrose miocárdica, hemograma com plaquetograma, LDL, angiotomografia e RNM.

Sistema nervoso

Os pacientes podem apresentar sintomas de tontura, cefaleia, alteração visual, auditiva ou de fala, alteração do nível de consciência, agitação ou confusão mental, déficits focais, rigidez de nuca e convulsão.

Exames complementares

Para o sistema neurológico, dependendo do quadro clínico e das suspeitas, podemos requisitar tomografia ou ressonância de crânio e punção lombar.

Sistema renal e geniturinário

Neste ponto devemos nos atentar para a alteração do volume da urina, da frequência miccional ou do aspecto da urina. Devemos investigar hematúria, edema, desidratação, massas e sopros abdominais.

Exames complementares

Os exames disponíveis, a depender do quadro clínico, para avaliar esse sistema são: urina tipo I, creatinina, ureia, sódio, potássio e cloro plasmáticos bem como gasometria.

Fundoscopia

Este exame merece destaque na avaliação de LOA na crise hipertensiva. Nele, devemos avaliar a presença de papiledema, hemorragias, exudato vasoespasmos, cruzamentos arteriovenosos e espessamento da parede arterial.

Vale ressaltar aqui que as LOA na crise hipertensiva tem os seus respectivos diagnósticos e tratamentos, não sendo o objetivo desse post explica-los. Caso queiram checar alguns deles, basta conferirem nossos posts de AVC, DAC, IRA e IC. Neles, abordamos algumas doenças que podem ser causadas pela hipertensão, caracterizando a lesão de órgão alvo nesta patologia.

MANEJO DA CRISE HIPERTENSIVA

O manejo da crise hipertensiva se divide em:

1. Manejo da urgência hipertensiva;

2. Manejo da emergência hipertensiva.

MANEJO DA URGÊNCIA HIPERTENSIVA

O tratamento/manejo da urgência hipertensiva deve ser iniciado apenas após um período de observação em ambiente calmo para afastar pseudocrises, as quais são tratadas apenas com repouso, uso de analgésicos e/ou tranquilizantes.

Uma vez a pseudocrise afastada, os medicamentos de escolha para redução da PA são captopril (iECA), clonidina (agonista alfa-2) e betabloqueadores. Essa redução deve ser feita gradualmente nas primeiras 24-48 horas. Nesse momento precisamos nos atentar para interações medicamentosas, por exemplo, se o paciente já usa losartana (BRA) não vamos prescrever o captopril para ele.

MANEJO DA EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA

O manejo da emergência hipertensiva, por sua vez, é mais complexo por se tratar de uma condição mais grave. Ele tem como principal objetivo a redução rápida da PA para impedir a progressão das LOA.

Os pacientes com quadro de EH devem ser internados em UTI para usarem anti-hipertensivos intravenosos e serem monitorados durante a terapia para evitar quadros de hipotensão.

Vale ressaltar que também neste ponto temos uma diversa variabilidade de como e quando devemos baixar a PA, sendo o tipo de órgão alvo lesado o fator determinante. Por exemplo, em quadros de edema agudo de pulmão e dissecção aórtica, a redução dos níveis pressóricos deve ser feita imediatamente. Porém, em caso de AVC isquêmico, são tolerados valores pressóricos abaixo de 220x120 mmHg caso o paciente não realize terapia de reperfusão e 185x110 caso o paciente irá realizar trombólise ou trombectomia.

No entanto, as recomendações GERAIS da emergência hipertensiva são:

MANEJO DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS

Como foi dito anteriormente, o manejo da EH muda a depender do tipo da LOA, sendo assim, as principais situações que podemos nos deparar são 6:

1. Acidente vascular encefálico;

2. Síndrome coronariana aguda;

3. Edema agudo de pulmão;

4. Dissecção de aorta;

5. Uso de substâncias ilícitas;

6. Lesão renal aguda rapidamente progressiva.

Cada uma dessas situações tem sua peculiaridade ao manejar a PA.

Acidente vascular encefálico

A hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco para o AVE, principalmente o hemorrágico.

Acidente vascular encefálico hemorrágico

Nesses casos, para pacientes com a PAs entre 150 e 220 mmHg e sem contraindicações para o tratamento, é seguro reduzirmos esse valor para 140 mmHg e pode ser eficaz para o desfecho funcional. Para isso devemos realizar 1 hora de infusão de anti-hipertensivos intravenosos e realizar a monitorização da PA de 5 em 5 min.

Para pacientes com a PAs > 220 mmHg, devemos considerar uma redução agressiva com o monitoramento frequente da PA.

Acidente vascular encefálico isquêmico

No AVE isquêmico podemos dividir os pacientes em quem não fará a terapia de reperfusão (trombólise e/ou trombectomia) e quem fará.

Para quem não irá realizar a terapia de reperfusão a PA do paciente é aceitável < 220x110 mmHg. Caso ultrapasse, não devemos diminuir mais do que 15 a 20% da PA, mantendo a PAd entre 100-110 mmHg nas primeiras 24 horas.

Para quem irá realizar a terapia de reperfusão deve ser feito um controle da PA para < 185x110 mmHg por no mínimo 24 horas após o trombolítico.