ABDOME AGUDO PARTE II

RACIOCÍNIO CLÍNICO

Depois de ter lido o primeiro post, agora a gente pode começar a organizar esse mundo de informações na nossa cabeça e sistematizar como é que deve ser a abordagem de um paciente que dá entrada na emergência com um quadro de Abdome Agudo. Então vamos lá.

EXAME CLÍNICO

 

Como qualquer exame clínico, o que a gente vai fazer é a anamnese, incluindo a identificação, queixa principal, interrogatório sistemático, antecedentes pessoais, histórico familiar e hábitos de vida. Você pode ler melhor sobre anamnese aqui.

 

Após a identificação, deve-se perguntar quanto a queixa principal e é justamente aí que vai aparecer a dor abdominal. Toda vez que um paciente se queixar de dor, ela deve ser bem caracterizada ao longo da anamnese, pois ela é essencial para montar o nosso raciocínio diagnóstico. Pensando nisso, 7 itens devem ser abordados na exploração da dor.

 

 1) Aparecimento

  • Súbito

  • Insidioso

2) Intensidade (Escala 0 - 10)

3) Progressão

  • Rápida

  • Lenta

4) Localização (localizada / difusa)

  • Irradiação

  • Migração

5) Padrão da dor

  • Cólica

  • Aperto

  • Facada

  • Queimação

  • Lancinante

6) Fatores desencadeantes e de melhora/piora

7) Sinais e sintomas associados

 

Uma vez que todos os tópicos sejam contemplados, a ordem das perguntas pouco importa. No entanto, uma sugestão é sistematizar quando que cada coisa será investigada para que a gente não deixe nada passar batido. Assim, logo de cara é bom a gente perguntar sobre o aparecimento, a intensidade e a progressão.

 

  1. Há quanto tempo essa dor começou?

  2. Já sentiu essa dor antes?

  3. Chegou a acordar por causa da dor?

  4. Se você fosse dar uma nota para ela de 0 a 10, sendo 0 nenhuma dor e 10 a dor mais forte que você já sentiu, daria que nota?

  5.  essa dor começou com a mesma intensidade que está agora ou veio piorando com o passar do tempo?

  6. Lá no início, se o você tivesse que dar uma nota para ela, qual seria?

 

E por que é interessante fazer essas perguntas logo de cara? Porque elas vão nos fornecer informações chaves na suspeita do diagnóstico sindrômico, uma vez que eles se diferenciam bastante quando se trata de intensidade e progressão. Lembre que encabeçando a lista das piores dores estão o Perfurativo e o Vascular. O Obstrutivo, por outro lado, tem a dor mais leve, podendo no início ser referido até como sendo apenas um desconforto. E no meio termo, variando entre alta e baixa intensidade a depender da etiologia, ficam o Inflamatório e o Hemorrágico.

 

Passado por isso a gente vai buscar localizar onde que está doendo e isso, junto com a nossa suspeita de qual seja a síndrome, já nos ajuda a começar a pensar nas possíveis etiologias também. Assim, aqui nós vamos perguntar:

 

     7. Você pode apontar com um dedo onde é que está doendo?

     8. Além daqui, você sente doer em algum outro lugar também?

     9. Essa dor sempre esteve aqui ou antes doía em outro lugar e agora mudou para cá?

 

Quando pedimos para o paciente apontar o local da dor com apenas um dedo, a gente está tentando fazer com ele seja o mais preciso possível pois é em cima da localização que nós podemos começar a pensar em etiologias!

Já com relação à migração e à irradiação, temos que a migração vai ser importante para a gente avaliar a progressão da doença, identificando, por exemplo, se a dor evoluiu de uma visceral difusa para uma parietal localizada, por exemplo. Por outro lado, com relação à irradiação, é importante lembrar que a dor de alguns órgãos costumam irradiar para locais específicos:

 

  • Estômago (DUP), Pancreatite Aguda, Aneurisma de Aorta Abdominal > Dorso

  • Vesícula Biliar  > Ombro ou Escápula Direita

  • Colo Transverso > Dorso/Epigástrio

  • Colo Descendente > Flanco E

Por fim, a abordagem da dor perguntando sobre o seu padrão, se há fatores que desencadeiam/melhoram/pioram e também sobre a presença de sinais e sintomas associados, sendo esses últimos geralmente inespecíficos, apesar de poderem nos fornecer algumas pistas da síndrome e etiologia em questão.

 

    10. Como é essa dor? É em cólica, em aperto, facada, queimação, lancinante?

    11. E você notou se ela começou quando estava fazendo algo em específico?

    12. Tem alguma coisa que você faça que melhora essa dor?

    13. E tem alguma coisa que piora?

    14. Existe alguma posição específica que você fique que melhora essa dor?

   15. Além dessa dor, você tem sentido mais alguma coisa? Febre, vômito, obstipação, perda de peso…? Caso possua algum, explore melhor esse sintoma (ex. vômitos com sangue? Biliosos? Fecaloides?).

 

Mas como a gente falou, isso era só para explorarmos subjetivamente a dor! Ainda tem todo o resto da anamnese e dessa 14ª pergunta, a gente já puxa para um rápido interrogatório sistemático, permitindo realizar um diagnóstico diferencial com outras causas extra-abdominais e obter algumas informações importantes:

  • Podemos perguntar de sintomas Cardiovasculares, para fazer diagnóstico diferencial com IAM caso a dor seja em epigástrio;

  • Trato GI: Questionar sobre o ritmo intestinal e características das fezes, buscar por sinais de alterações nas fezes;

  • Trato Urinário: Buscar por sinais de ITU Alta principalmente (dor nos flancos, pensar em nefrolitíase), colúria, etc...

  • E assim vai...

 

A partir do IS, seguimos para os antecedentes pessoais e familiares, onde é de extrema importância que a gente pergunte se o paciente já tem alguma doença, se faz ou fez uso de algum medicamento, se já passou por alguma cirurgia ou trauma importante. Além disso, em se tratando de uma paciente mulher, é preciso investigar os antecedentes ginecológicos, o que inclui perguntar a data da última menstruação, se ainda tem vida sexual ativa, se faz uso de algum método contraceptivo, se tem tido corrimento vaginal e por aí em diante.

 

Por fim, a gente segue para os hábitos de vida, onde não poderemos esquecer de perguntar se o paciente faz uso de drogas, como é a sua alimentação, se tem epidemiologia positiva para alguma doença, como chagas e esquistomossomose, por exemplo.

 

Uma vez finalizada a anamnese, a gente segue para o exame físico, que deve ser direcionado para o Abdome Agudo, ou seja: vamos focar em obter os dados vitais do paciente, realizar todas as etapas da semiologia do abdome (hiperlink para post de semio abdominal): inspeção, ausculta, percussão e palpação e, por fim, em casos indicados: toque retal e toque vaginal!

 

Então, a partir de todas essas informações colhidas – e lembrando das características que vimos no post anterior -, nós vamos seguir a seguinte metodologia proposta por Barros et al. 2018, que funciona da seguinte forma:

  • Vamos definir a ordem de probabilidade dos sindrômicos dos mais prováveis aos menos prováveis diante daquele paciente em questão. Assim, vamos organizar na seguinte ordem:

    1. Eleger o Primeiro Sindrômico mais provável e o Segundo Sindrômico mais provável.

    2. Eleger o Sindrômico menos possível (último) e o Sindrômico menos provável (penúltimo).

    3. Eleger o Sindrômico intermediário (o que sobrou).

 

Um exemplo de lista seria assim:

1º Mais provável: Abdome Agudo Perfurativo

2º Mais provável: Abdome Agudo Inflamatório

Intermediário: Abdome Agudo Hemorrágico

Menos provável: Abdome Agudo Obstrutivo

Menos possível: Abdome Agudo Vascular

 

  • Depois de definir a ordem de sindrômicos, vamos pensar nas etiologias de acordo com a mesma ordem usando a proporção 5:3:1, ou seja, listar 5 etiologias para o 1º mais provável, 3 etiologias para o 2º mais provável e 1 etiologia para o intermediário.

 

Complementando nossa lista, ficaria mais ou menos assim:

1º Mais provável: Abdome Agudo Perfurativo (5 etiologias)

DUP Perfurada

Diverticulite Perfurada

Neoplasia Gástrica Perfurada

Doença de Crohn Perfurada

Perfuração por Corpo Estranho

2º Mais provável: Abdome Agudo Inflamatório (3 etiologias)

Colecistite

Pancreatite

Apendicite

Intermediário: Abdome Agudo Hemorrágico (1 etiologia)

Pseudoaneurisma da Artéria Gastroduodenal.

Menos provável: Abdome Agudo Obstrutivo

Menos possível: Abdome Agudo Vascular

Diante das nossas suspeitas e da ordem dos nossos sindrômicos, podemos listar e traçar nosso plano diagnóstico com mais consciência e raciocínio evitando pedir exames que não irão nos ajudar ou que irão nos atrapalhar com resultados inúteis.

EXAMES LABORATORIAIS

 

Pois bem… agora a gente chegou em um ponto crítico do Abdome Agudo: a solicitação de exames laboratoriais! E por que esse é ponto crítico? Porque a gama de exames disponíveis e que podem ser solicitados é enorme, contudo, a gente precisa sempre lembrar da ideologia do Choosing Wisely e buscar solicitar apenas o que realmente vai guiar nosso raciocínio e potencialmente alterar nossa conduta.

 

Então vamos começar só tendo uma noção da quantidade de exames que podem ser solicitados na prática e quais são eles:

Muita coisa, não é? Mas calma. Vamos entender quando solicitar cada um desses exames com base na (1) síndrome e na (2) etiologia.

 

HEMOGRAMA

De todos os exames que acabamos de ver, o mais comumente solicitado para os pacientes com quadro de AA é o hemograma! Isso acontece porque ele costuma se apresentar diferente em cada uma das síndromes.

 

Mas olhando para esse quadro a gente percebe que no AA Vascular não costuma haver qualquer alteração, então por que vamos pedir hemograma em todos casos? Porque lembra que a gente vai pedir exame para os 2 ou 3 possíveis sindrômicos? É justamente por isso que, inevitavelmente, o hemograma vai ser solicitado.

 

Entretanto, o AA Vascular pode provar um aumento do hematócrito (hemoconcentração) e leucocitose com desvio a esquerda. Conselho de amigo: não espere esses achados para dizer que está diante de um AA Vascular e nem descarte um AA Vascular caso não apareçam esses achados.

EXAMES DIRECIONADOS PARA OS SINDRÔMICOS

Agora, desses todos, apenas 6 são uteis e podem ser solicitados diante de síndromes específicas. São eles:

 

  • Eletrólitos (Obstrutivo)

  • Ureia (Obstrutivo)

  • Creatinina (Obstrutivo)

  • Beta-HCG (Hemorrágico)

  • Gasometria (Vascular)

  • Lactato (Vascular)

 

Eletrólitos (Na/K), Ureia e Creatinina

O exame de eletrólito vai medir o equilíbrio hidroeletrolítico do paciente e, com isso, acaba sendo um exame muito bom para avaliar se o paciente está desidratado. A ureia e a creatinina seguem pelo mesmo objetivo, mas além disso, elas também são boas para avaliar o funcionamento renal do paciente.

De qualquer modo, é justamente por avaliar a questão da hidratação que esses exames entram na avaliação dos quadros de AA Obstrutivo (relembrando que temos um sequestro de líquido pela alça intestinal). No entanto, vale ressaltar que se o paciente apresentar episódios de vômitos e diarreias, mesmo que a nossa suspeita seja de outro sindrômico, esses exames também devem ser solicitados - é por isso que não é incomum eles estarem envolvidos quando a suspeita é Inflamatório ou Perfurativo.

 

Beta-HCG

Ao contrário do que muitos pensam, o beta-HCG não deve ser realizado em todas as pacientes em idade fértil. Não é bem por aí. Na verdade, a gente só deve pedir esse exame se houver 2 fatores:

(1) Idade fértil + (2) Suspeita de AA Hemorrágico

 

E aí vale comentar que o fato de a paciente referir que está ou esteve menstruada há pouco tempo não é uma contraindicação para a solicitação, uma vez que alguns dos possíveis etiológicos aqui podem cursar com sangramento vaginal.

 

Lactato

O lactato é um exame que consegue avaliar se há acidose metabólica, choque, sepse e até hipóxia, sendo portanto indicado na suspeita de AA vascular, uma vez que ele se altera dentro de 8h após o início da isquemia, o que o faz ser o primeiro exame laboratorial a se alterar diante de um quadro vascular.

O lactato também costuma ser solicitado em casos de pancreatite, mas apenas após o seu diagnóstico, pois ele só tem utilidade para definir prognóstico.

 

Gasometria Arterial

            A gasometria arterial, por sua vez, é um exame útil para avaliar o equilíbrio ácido-base do paciente, de modo que pode ser útil em casos de AA Hemorrágico, em que há choque, e de AA Vascular, uma vez que ele começa a mostrar sinais de acidose metabólica dentro de 12-24h do início do quadro, mesmo que o paciente não tenha entrado em choque.

 

Exames direcionados para as Etiologias

 

Por fim, os outros exames podem ser solicitados a depender de quais sejam as nossas suspeitas de etiológicos para o paciente.

 

Amilase e Lipase

            Amilase e lipase são dois exames que ganham espaço quando estamos suspeitando de pancreatite (ou seja, AA Inflamatório), sendo a lipase mais específica - mas, de qualquer modo, a gente solicita as duas, para aumentarmos nossa acurácia diagnóstica.

 

Todo esse mecanismo fisiopatológico faz com que as taxas de mortalidade nesses casos seja entre 10-30% (a depender da etiologia), além de criar uma apresentação clínica bastante expressiva e também pautada na dor, a qual costuma ser caracterizada como sendo em facada, muito intensa, súbita e progressão rápida - é por isso que normalmente o tempo entre o início da dor e a chegada do paciente na emergência é bem curto. Só para se ter uma ideia, a dor no AA Perfurativo é tão intensa que pode ser capaz de acordar o indivíduo! Além disso, normalmente a dor é difusa por todo abdome e não específica de um só local.

 

Os pacientes costumam dizer que o fator de melhora é a posição antálgica - característica da peritonite, pois dessa forma o paciente consegue afastar os folhetos peritoneais e aí, se eles não se tocam, a dor fica um pouco menos intensa. Já como sintomas associados nós poderemos encontrar febre, náusea, vômito, hipotensão, sinais de choque e sepse e também perda de peso (já que uma das possíveis causas é neoplasia).

 

Por fim, no exame físico do AA Perfurativo a primeira coisa que vamos identificar é a presença de fácies de sofrimento agudo. Depois disso, focando no exame direcionado do abdome, a gente pode encontrar na inspeção um abdome escavado, o que fala a favor de neoplasia - mas atenção que na maioria das vezes, as neoplasias vão estar associadas à AA Obstrutivo! Já na ausculta geralmente a gente encontra RHA diminuídos ou ausentes devido ao acometimento peritoneal, enquanto que na percussão, o maior indício que teremos de Perfurativo é a presença do famoso “Sinal de Jobert”, que consiste em hipertimpanismo na loja hepática, nos levando a pensar em pneumoperitônio, ou seja, a presença de ar em cavidade peritoneal por conta da perfuração que o paciente sofreu.

 

Por fim, na palpação os pacientes costumam apresentar um abdome em tábua - pois os músculos da parede se contraem em resposta à irritação do peritônio parietal - e, além disso, bastante dor à palpação e à descompressão brusca e, inclusive, muitos sinais de irritação peritoneal como o Sinal da Tosse (dor ao tossir), hipersensibilidade rebote (dor a descompressão brusca) e também podem referir dor em todos aqueles sinais de inflamação que comentamos anteriormente (Blumberg, Rovsing, Psoas…), porém muitas vezes não seremos nem capazes de avaliar tudo isso devido a dor intensa que o paciente estará sentindo. Isso então vai nos fazer pensar em um AA Inflamatório? Não. Basta a gente lembrar que a dor aqui é muito intensa e que também há irritação peritoneal, ou seja, qualquer manipulação do abdome vai exacerbar o sintoma.

 

Beleza. Tendo definido o diagnóstico sindrômico, a gente passa para o etiológico e aí, as principais causas de AA Perfurativo são:

 

  • Perfuração Gastro-Duodenal

  • DUP Perfurado

  • Neoplasia

  • Iatrogenia (endoscopia)

  • Perfuração de Intestino Delgado

  • Tuberculose Intestinal

  • Febre Tifóide

  • Crohn Perfurado

  • Perfuração de Intestino Grosso

  • Divertículo Perfurado

  • Corpo estranho

  • Retocolite ulcerativa perfurada

AA OBSTRUTIVO

 

O AA Obstrutivo é uma outra síndrome muito comum na prática médica, podendo acometer indivíduos de todas as idades, mas tendo o seu pico em torno de 50 anos. Além disso, como o nome já dá a entender, ele consiste em uma obstrução do trato digestório, sendo que essa pode ser classificada tomando como base em 4 fatores:

 

  • Altura

  • Grau de oclusão

  • Irrigação

  • Forma

 

Com relação à altura, a obstrução pode ser alta ou baixa, a depender do local em que ela acometa o trato digestório. E qual é o nosso referencial para definir isso? O íleo. Se a obstrução for na porção proximal do íleo, a gente diz ser alta e se for na sua porção distal, é baixa. O grau de oclusão, por sua vez, serve apenas para dizermos se a obstrução foi total ou parcial.

 

Já no que tange à forma da obstrução, que pode ser mecânica (quando algo está ocluindo o lúmen intestinal) ou funcional (quando o problema advém de um distúrbio de motilidade). Além disso, uma outra classe que poderíamos acrescentar aqui é o da obstrução em alça fechada, que é quando a obstrução se dá em dois pontos, de modo que o conteúdo entre elas fica preso, sem conseguir nem progredir e nem refluir pelo trato.

 

Por fim, a última classificação é quanto à irrigação. O que acontece é que em casos mais avançados, o mecanismo da obstrução (uma compressão ou um estrangulamento de alça, por exemplo) ou mesmo as repercussões dele (como a distensão das alças) pode acabar afetando a irrigação da região. Com base nisso, nossa classificação será entre obstrução simples, quando a vascularização está preservada, ou obstrução estrangulada, quando há sofrimento de alça associado, o que pode levar à isquemia e necrose tecidual.

 

Beleza. Então a gente já entendeu de quais formas uma obstrução pode se dar, mas e as repercussões disso? Quais serão?

 

Pois bem… normalmente, a dor do AA Obstrutivo é descrita como sendo uma cólica, ou em peso, de aparecimento insidioso e de progressão lenta, que não chega a ter uma intensidade tão grande quanto a do Perfurativo, por exemplo, sendo muitas vezes relatada como uma sensação de desconforto. A primeira coisa que chama a atenção do paciente para o fato de que tem alguma coisa errada não é a dor e sim a distensão abdominal, que é decorrente do acúmulo de gases no trato digestório e que é maior, quanto mais baixa for a altura da obstrução.

 

Em conjunto com esse quadro, ainda é comum que o paciente apresente uma série de sintomas associados como parada da eliminação de fezes e flatos, além de náusea e vômitos. Em fases mais avançadas, pode aparecer taquicardia, desidratação, dispneia, toxemia e até choque. Mas aí a gente precisa destrinchar melhor.

 

Primeiro, vamos pensar no caso de uma obstrução alta: o paciente ainda terá uma grande porção de intestino distalmente à obstrução que terá fezes e flatos para serem eliminados, o que implica dizer que ele levará um tempo até entrar em um quadro de constipação com parada da eliminação de gases. Por outro lado, o que ele ingere logo encontra um obstáculo, de modo que os vômitos aparecem mais precocemente e normalmente contendo restos de alimento ou bile (vômito em estase).

 

Agora, em se tratando de uma obstrução baixa, a ideia é a oposta: não terá muito conteúdo distalmente à obstrução para ser eliminado, então o paciente logo para de eliminar fezes e flatos, mas, em contrapartida, o alimento ingerido consegue progredir bastante pelo trato digestório até encontrar um obstáculo, de modo que os vômitos demoram um pouco para aparecer e, quando o fazem, costumam começar sendo em estase, mas depois evoluem para vômitos já com aspectos de fezes (fecaloide).

 

E se o paciente referir náusea, mas sem conseguir vomitar? Aí a gente começa a suspeitar de que talvez haja algum acometimento a nível gástrico.

 

Para finalizar, no exame físico a gente normalmente encontra uma inspeção marcada por um abdome globoso à custa da distensão das alças intestinais, mas cuidado que isso não é uma regra! Uma das possíveis causas de AA Obstrutivo é neoplasia, ou seja, o abdome do paciente pode ser do tipo escavado.

 

Além disso, ainda na inspeção é importante avaliar se há hérnias ou cicatrizes - que podem nos indicar a realização de algum procedimento cirúrgico prévio - e também se há peristaltismo visível (ondas de Kussmaul), o que nos indicaria um esforço aumentado das alças para conseguir fazer o bolo fecal progredir.

 

Já na ausculta, novamente por conta desse esforço aumentado, nós poderemos encontrar RHA aumentados (Sinal de Luta) e ainda poderemos identificar a presença dos chamados “ruídos metálicos”, que é um som característico da passagem do conteúdo intestinal por uma área de calibre reduzido. No entanto, se o quadro do paciente for muito prolongado, as suas alças podem ter entrado em exaustão e aí a nossa ausculta terá RHA diminuídos ou abolidos.

 

Na percussão, por sua vez, nós vamos identificar timpanismo, enquanto que na palpação o paciente pode referir um pouco mais de dor quando palparmos a alça distendida.

 

Por fim, uma outra parte do exame físico que é obrigatória na abordagem do Abdome Agudo e que é especialmente importante na síndrome Obstrutiva é o toque retal. E por que ele é tão importante aqui? Pois através desse exame, a gente pode identificar 2 coisas que nos ajudarão no raciocínio diagnóstico do paciente:

 

  • Sangramento em dedo de luva (indica sofrimento de alça)

  • Massa palpável (fala a favor de neoplasia ou de fecaloma)

 

A partir daí, nós vamos começar a pensar no diagnóstico etiológico do paciente e, então, temos que as principais causas de AA Obstrutivo são as seguintes:

 

  • Câncer Colorretal

  • Tuberculose Intestinal

  • Volvo

  • Íleo Paralítico

  • Bridas e Aderências

  • Fecaloma

  • Hérnias

  • Intussuscepção intestinal

AA HEMORRÁGICO

 

O AA Hemorrágico, por sua vez, é uma condição um pouco mais rara do que as outras, apesar de potencialmente fatal, apresentando um índice de mortalidade de 40% em pacientes não operados e até próximo de 100% naqueles em que a síndrome não foi diagnosticada.

 

Ele pode aparecer em todas as idades, mas costuma ser mais frequente em pacientes entre 50-60 anos, sendo ainda mais comum em homens do que em mulheres (2:1).

 

Já com relação à sua fisiopatologia, o seu nome já não deixa dúvidas: trata-se de um sangramento dentro da cavidade abdominal e aí a gente tem que lembrar de 2 coisas: a) da classificação de choque hemorrágico que a gente vê lá no trauma; e b) que o sangue também é um fator irritante para o peritônio!

 

De boa, mas por que essas coisas são importantes para nós agora? Porque é justamente a irritação peritoneal, associada à velocidade e ao volume de sangue perdido que vão determinar todo o quadro clínico de um paciente com AA Hemorrágico.

 

Pois bem… em sendo um sangramento de baixa velocidade, com pouca perda de volume ou até mesmo um sangramento confinado, o paciente costuma abrir o quadro com uma dor de baixa intensidade ou até mesmo um desconforto abdominal e aí, à medida em que ele perde esse confinamento ou que ocorre uma expansão do hematoma (e, consequentemente, do peritônio), o quadro álgico vai se intensificando e o paciente pode relatar uma dor em facada/pontada. Por outro lado, quando a hemorragia se dá de forma contínua e com volume e velocidade de perda de sangue mais altos, o paciente pode apresentar logo de início um quadro de dor em facada, súbita e de progressão rápida.

 

Em ambos os casos, no entanto, dependendo do volume de sangue perdido, o paciente pode apresentar sinais de choque associados ao quadro álgico como, por exemplo:

 

Além disso, é fundamental que a gente explore bem os antecedentes do paciente, uma vez que muitos deles apresentam fatores de risco para processos hemorrágicos como coagulopatias, uso de anticoagulantes, HAS e síndromes hereditárias - sendo que dessas, as mais famosas são a Síndrome de Marfan e a Síndrome de Ehlers-Danlos, as quais afetam a estrutura do tecido conjuntivo e, com isso, favorecem a ocorrência de anormalidades nos vasos.

 

Já no exame físico do AA Hemorrágico, o mais comum é a gente encontrar um paciente com sinais vitais alterados e, junto com isso, o que é mais característico dessa síndrome é a inspeção evidenciar equimoses, e aí podemos encontrar 2 tipos principais:

 

  • Periumbilical (Sinal de Cullen)

  • Em flancos (Sinal de Grey-Turner)

 

Essas equimoses são sugestivas de hemorragia retroperitoneal.

Além disso, a ausculta costuma mostrar RHA diminuídos e também pode haver sopros arteriais, o que nos falaria a favor da presença de um aneurisma. Já na percussão, poderemos encontrar um pouco de macicez caso o sangue esteja livre em cavidade, enquanto que na palpação o paciente pode referir dor por conta da própria irritação peritoneal.

 

Por fim, assim como o toque retal, o toque vaginal também é obrigatório para todas as mulheres em quadro de Abdome Agudo e aqui no Hemorrágico ele é ainda mais importante por conta de 2 sinais que podem estar presentes:

 

  • Sinal de Proust = paciente queixa de dor à mobilização do fórnice posterior da vagina, o que gera mobilização do fundo de saco de Douglas.

  • Sinal de Grito de Douglas = além da dor, a paciente ainda grita e se contorce

 

Uma fez tendo feito o diagnóstico sindrômico, quais são os principais etiológicos em que precisamos pensar?

 

  • Aneurisma Roto

  • Ruptura Espontânea do Fígado

  • Ruptura Espontânea do Baço

  • Causas ginecológicas

  • Cisto Ovariano Roto

  • Gravidez Ectópica Rota

AA VASCULAR

 

Para finalizar essa primeira parte que é mais um racional teórico do Abdome Agudo, resta a gente falar da quinta síndrome que é o Vascular, também conhecido como AA Isquêmico e aí a gente já entende do que é que se trata não é mesmo? Trata-se das doenças que interrompem o fluxo sanguíneo de uma região, levando a um quadro de isquemia e necrose tecidual, o que está associado a um índice de mortalidade de cerca de 70%.

 

Beleza. Mas para a gente entender mesmo essa condição, precisamos relembrar algumas coisas da anatomia vascular do abdome. Então vamos lá.

 

A primeira coisa que precisamos ter em mente é que a irrigação da porção abdominal do trato digestório é feita, basicamente, por 3 artérias principais:

 

  • Tronco Celíaco

  • A. Mesentérica Superior (AMS)

  • A. Mesentérica Inferior (AMI)

 

Cada uma delas é responsável por um daqueles intestinos embriológicos que comentamos lá no início (anterior, médio e posterior, respectivamente). No entanto, essa irrigação é dotada de uma importante rede de colaterais, o que permite que o organismo tenha uma saída para suprir as demandas teciduais quando uma delas está com problema. Por exemplo: o Tronco Celíaco e a AMS se comunicam por meio de 4 artérias: a Hepática Comum, a Gastroduodenal e as Pancreaticoduodenais Superior e Inferior. Já no caso da AMI, o que acontece é que ela ajuda a formar a Arcada de Riolan, que irriga o intestino grosso e que recebe contribuição da AMS.

 

E esse mesmo padrão se repete entre as veias que drenam o trato digestório [especialmente a V. Mesentérica Superior (VMS), a V. Mesentérica Inferior (VMI) e a V. Porta].

 

Contudo, esses mecanismos nem sempre serão suficientes. Em quadros crônicos eles até conseguem suprir as demandas teciduais, pois há tempo para que o corpo crie mais colaterais e fortaleça a rede que vai assumir o papel da artéria afetada. Porém, nos quadros agudos esse tempo não existe e é justamente a insuficiência da rede colateral que leva o paciente a fazer uma isquemia.

 

E quais as repercussões disso? Bem… a primeira a ser afetada é a mucosa, que, uma vez exposta a uma isquemia, começa a se degenerar podendo inclusive se desprender e provocar ulcerações. Dessa forma, o intestino perde uma parte da sua proteção e, com isso, fica mais susceptível à perda de fluidos e à translocação bacteriana. Na sequência, então, a submucosa pode ser afetada com a formação de edemas, enquanto que a muscular, ao ser irritada, para de atuar e se fragiliza, ou seja, o paciente terá uma estase do conteúdo naquela região e ainda terá uma maior chance de sofrer uma perfuração e jogar todo esse conteúdo na cavidade peritoneal - o que compreende uma lesão transmural!

 

Com base nisso, é muito importante que a gente sempre tente classificar os casos de AA Vascular de acordo com tipo de oclusão. Basicamente, nós vamos tentar definir se o vaso foi obstruído de forma completa ou parcial e, junto com isso, analisar se o mecanismo é realmente oclusivo ou não. Mas como é isso? É que as vezes a isquemia pode não ser causada por uma obstrução mecânica e sim funcional, como um vasoespasmo, por exemplo. Aí esses casos a gente diz se tratar de um Vascular não oclusivo.

 

Mas enfim… como é que o paciente se apresenta na emergência? Com MUITA DOR! Junto com o Perfurativo, o AA Vascular forma a dupla das síndromes com dor de maior intensidade, sendo capaz, inclusive, de acordar a pessoa. Além disso, essa dor normalmente é descrita como sendo em aperto, súbita e de progressão rápida, sem qualquer fator ou posição que amenize o quadro e pode vir acompanhada de alguns sintomas associados pouco específicos como vômito, sudorese e palidez cutânea.

 

Mas apesar de uma anamnese exuberante pelo quadro álgico do paciente, quando chegamos no exame físico, não encontramos nada de especial. Isso mesmo. No AA Vascular, o exame físico é desproporcional à dor - e isso é uma das suas maiores características!

 

O que a gente pode encontrar aqui é uma pulsação arterial, um sopro ou uma massa pulsátil o que nos poderia pensar em um aneurisma sofrendo dissecção ou apenas causando isquemia por compressão adjacente. Além disso, alteração de RHA, que poderiam estar aumentados ou até diminuídos, mas vamos entender melhor isso: tudo vai depender da extensão da isquemia. Se for uma isquemia grande, com a redução da atividade muscular, não vai haver peristalse e o RHA estará diminuído ou mesmo ausente. Por outro lado, se for uma isquemia de pequena extensão, aí é como se ela se comportasse como uma obstrução, de modo que vai haver maior atividade das alças proximais para conseguir fazer o bolo fecal progredir.

 

Agora, uma coisa do exame físico que realmente direciona nosso raciocínio para o AA Vascular é o toque retal, uma vez que em alguns casos podemos encontrar fezes em geleia de amora, o que é um indicativo de necrose de mucosa.

 

Para fechar, as principais etiologias que temos no AA Vascular são:

 

  • Tromboses/Embolias

  • Torção Anexial por Cisto Ovariano

  • Hérnia Interna

  • Colite Isquêmica

  • Insuficiência Arterial Não Oclusiva

  • Redução do Débito Cardíaco

  • Choque Medular

  • Vasoespasmo por cocaína

  • Vasopressores

REFERÊNCIAS

  • American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago - IL: 2018.

  • BRUNETTI, Adriano; SCARPELINI, Sandro. Abdômen Agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul/set.

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