ECG - BLOQUEIOS DE CONDUÇÃO

 
 
 
 
 
 

Nesse post vamos adentrar no mundo dos bloqueios de condução elétrica cardíaca! Vamos aprender o que significa um bloqueio de condução e como identificar cada um deles. Mas antes disso, é importante que você já conheça os Fundamentos do ECG, pois eles servem de base para o que veremos aqui. Então, se ainda não conhece, vai la dar uma lida em nosso post.

Existem alguns tipos de bloqueio de ramo e eles podem ocorrer desde o Nó Sinoatrial (SA) até os ramos e fascículos dos ventrículos. Portanto, esse post abordará:

  • Bloqueios Atrioventriculares;

  • Bloqueios de Ramo;

  • Bloqueios Incompletos;

  • Hemibloqueios.

BLOQUEIOS DE CONDUÇÃO

Mas antes de tudo, precisamos entender o que é um bloqueio de condução! Muito simples: bloqueio de ramo consiste em um retardo ou obstrução da condução elétrica pelas vias do complexo estimulante do coração. Perceba que um bloqueio de condução não significa que o fluxo elétrico está completamente interrompido!

O Bloqueio do Nó Sinoatrial consiste no bloqueio do fluxo de saída do Nó SA. Nesse caso o Nó SA despolariza normalmente, no entanto, a onda é logo bloqueada e não é transmitida para os átrios, registrando, no ECG, uma “pausa” no ciclo cardíaco. Como esta alteração é bem incomum, não vamos dar enfoque dela neste post.

O Bloqueio Atrioventricular consiste no bloqueio entre o Nó SA e o Feixe de His, incluindo o Nó AV.

O Bloqueio de Ramo é o bloqueio do fluxo em um ou os dois ramos ventriculares. Este bloqueio pode ser apenas em uma das partes dos ramos, ou seja, um hemibloqueio ou bloqueio fascicular.

BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES

Os Bloqueios Atrioventriculares (BAV) são divididos em 1º grau, 2º grau e 3º grau, conforme a gravidade do bloqueio. Se estamos falando de um bloqueio entre os átrios e ventrículos, aposto que você já imagina para onde vamos nos atentar no ECG: Onda P (despolarização atrial), Complexo QRS (despolarização ventricular) e Intervalo PR (vai do início da Onda P até o início do QRS)!

BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 1º GRAU

O BAV de 1ª Grau é o mais simples de todos! Ele consiste em um retardo prolongado na condução elétrica no Nó AV ou no Feixe de His. O ECG convencional não é capaz de distinguir entre um bloqueio no Nó AV e no Feixe de His. 

Ora, se estamos falando em um retardo da condução no Nó AV ou no Feixe de His, logicamente, a duração entre a despolarização atrial e ventricular vai estar aumentada! Isto é, o Intervalo PR está prolongado. Portanto, o diagnóstico de BAV de 1º Grau exige apenas que a duração do Intervalo PR > 200ms (5mm)! Repare que todos os impulsos atriais, apesar de atrasados, acabam passando para os ventrículos com a mesma frequência.

 

Esta alteração pode ser comum em corações saudáveis, apesar de que, em alguns casos, pode representar um sinal precoce de doença degenerativa do sistema do complexo estimulante do coração ou uma alteração transitória de miocardite ou intoxicação medicamentosa. Uma causa comum de retardo no Intervalo PR é o uso de Betabloqueadores, bem como de BCC não di-idropiridínicos e Digoxina. O BAV de 1º grau é uma alteração benigna, que não costuma causar sintomas.

BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE 2º GRAU

Já no BAV de 2º Grau, não são todas as ondas atriais que conseguem passar pelo Nó AV para ativar os ventrículos. Ou seja, algumas Ondas P não conduzem o impulso para os ventrículos e ai a proporção de Ondas P para Complexos QRS deixa de ser 1:1. Esta proporção será > 1:1, já que haverão mais Ondas P do que Complexos QRS.

O BAV de 2º Grau ainda é subdividido em Mobitz tipo I e Mobitz tipo II, conforme vamos entender cada um desses a seguir.

BAV de 2º Grau Mobitz tipo I (de Weckenbach)

Na maioria das vezes, o Bloqueio de Weckenbach (como é também chamado) ocorre devido a um bloqueio dentro do Nó Atrioventricular. Desta vez, o retardo é gradativo, de forma que haja um aumento progressivo do Intervalo PR, até que a condução atrioventricular seja bloqueada e um batimento ventricular não consiga ser reproduzido

Ou seja, o BAV de 2º Grau Mobitz tipo I apresenta um alongamento gradativo do Intervalo PR,  até que subitamente há uma Onda P não seguida por um Complexo QRS. Após a condução bloqueada, o padrão se repete com regularidade.

BAV de 2º Grau Mobitz tipo II

O Mobitz II, por outro lado, ocorre geralmente em bloqueios no Feixe de His. Ele é semelhante ao Mobitz I no que se refere ao fenômeno de alguns impulsos atriais serem transmitidos ao ventrículos, mas não todos. Porém, neste caso, não há aumento progressivo do Intervalo PR!

O BAV de 2º Grau Mobitz II apresenta dois ou mais batimentos com Intervalos PR normais e então uma Onda P não seguida por um Complexo QRS. Há um batimento bloqueado abruptamente, sem o alongamento progressivo do Intervalo PR. Normalmente não há uma regularidade constante na proporção de Ondas P e Complexos QRS.

Agora que você já sabe como diagnosticar BAV de 2º Grau Mobitz tipo I e II, está na sua vez de dizer qual o laudo do eletro abaixo!

Se você não soube diferenciar entre  Mobitz I e II, isso significa que você aprendeu corretamente! Isso porque o eletro acima, apesar de representar um BAV de 2º Grau, não pode ser diferenciado entre Mobitz I e II! Como vocês podem observar, a proporção de Ondas P para Complexos QRS é de 2:1, portanto, não há como identificar um possível prolongamento progressivo do Intervalo PR (fenômeno que diferencia entre os dois tipos de BAV de 2º Grau).

Essa alteração é chamada de BAV de 2º Grau 2:1. Se você não é cardiologista, não precisa se preocupar em como diferenciar o tipo nesse caso, que pode ser feito através da eletrocardiografia do feixe de His.

BAV DE 3º GRAU

Este bloqueio é também chamado de Bloqueio Atrioventricular Total! O porque você já deve imaginar: nenhum estímulo atrial passa pelo Nó AV para os ventrículos. Mas calma, os ventrículos não ficam sem nenhum estímulo elétrico. Eles respondem gerando um próprio ritmo de escape, que geralmente está entre 30 e 45 bpm. Dessa forma, os átrios e ventrículos se contraem independentemente, cada um com a sua própria frequência.

E como vamos identificar essa alteração no eletro? Bem fácil: Ondas P e Complexos QRS não relacionados (dissociação atrioventricular), cada um com a sua frequência regular. O ritmo das Ondas P permanecem em sua frequência habitual (60 - 100 bpm) e os Complexos QRS em um ritmo mais lento (30 - 45 bpm). Como os Complexos QRS são originados de um foco ventricular, eles costumam aparecer amplos e bizarros.

Dentre as causas de bloqueio cardíaco total, temos, principalmente, a doença degenerativa do sistema elétrico cardíaco, além de outras como IAM complicado e doença de Lyme (reversível). Essa alteração consiste em uma emergência, cujo tratamento normalmente exige o implante de marca-passo.

Podemos associar os bloqueios atrioventriculares a três tipos de pessoas, cada uma delas te chamou para ir malhar na academia toda manhã!

  • O BAV de 1º Grau é aquele cara desanimado que sempre chega atrasado, independente da hora, mas acaba chegando! Isto é, Intervalo PR > 200ms;

  • Desta vez, você chamou dois amigos que são irmãos entre sí:

    • ​O irmão mais novo (BAV 2º Grau Mobitz I) tá empolgado no começo, bota pilha em todo mundo. No primeiro dia ele chega quase no horário, 7:10. No dia seguinte, 7:25. Terceiro dia, já chega 7:45. Ai no quarto dia, ele desiste e falta! Após a falta dele, você vai lá conversar e da uma bronca nele: ele toma vergonha na cara e volta a ir, mas como é só falação, sempre repete esse ciclo de atrasos progressivos até uma falta. Ou seja, Intervalo PR progressivamente maior, até que um batimento atrial não é conduzido aos ventrículos;

    • O irmão mais velho (BAV 2º Grau Mobitz II), por outro lado, é mais constante. Ele chega 10 minutos atrasado no primeiro dia, 10min atrasado no segundo e novamente no terceiro. Ai chega no quarto dia, do nada, ele some. Será que ele tá bem? Você fala lá com ele e no quinto dia ele volta para a academia, mas acaba sempre faltando um dia sem aviso prévio. Ou seja, existe um bloqueio súbito sem aumento progressivo do Intervalo PR.

  • Já o terceiro amigo (BAV 3º Grau), cada dia é uma história diferente. Um dia ele chega mais cedo que você, outro dia mais tarde. Não há associação alguma com o seu horário. Isto é, há uma dissociação completa da Onda P com o complexo QRS.

BLOQUEIOS DE RAMO

Vocês devem estar lembrados que após o fluxo elétrico alcançar o Nó Atrioventricular, ele segue para o Feixe Atrioventricular (Feixe de His), o qual se divide em Ramo Direito e Esquerdo. E são os bloqueios nestes ramos que vamos abordar agora.

Mas antes de entendermos cada um deles, vale a pena dar uma breve relembrada na despolarização ventricular. O Complexo QRS é o registro desta despolarização e tem uma duração de 60 a 100 ms. Devido a maior quantidade de músculo cardíaco no ventrículo esquerdo, o eixo elétrico resultante da despolarização ventricular situa-se entre -30º e +90º.

Nos bloqueios totais de ramos, teremos um complexo QRS > 120ms (3mm)

BLOQUEIO DE RAMO DIREITO

No Bloqueio de Ramo Direito (BRD), há um atraso na despolarização ventricular, de forma que ela não comece até que o ventrículo esquerdo já esteja quase todo despolarizado.

Se há retardo na despolarização ventricular direita, logicamente, a duração do Complexo QRS será prolongada, isto é, > 120ms. Mas essa não é a única alteração.

Em um coração saudável, o QRS aparece nas derivações sobrejacentes ao ventrículo direito (V1 e V2) com uma pequena Onda R positiva e uma Onda S negativa profunda, devido à dominância elétrica esquerda. No BRD, é possível visualizar as Ondas R e S iniciais registradas pela despolarização ventricular esquerda, no entanto, quando o ventrículo direito inicia a sua despolarização (sem a oposição do VE que já está despolarizado), o eixo elétrico se desvia agudamente para a direita, registrando uma segunda Onda R, chamada R’ em V1 e V2. Dessa forma, o complexo registrado é chamado de RSR’ e tem uma forma semelhante a de orelhas de coelho. 

Já nas derivações laterais esquerdas (DI, aVL, V5 e V6), a despolarização atrasada do ventrículo direito registra Ondas S recíprocas profundas tardias.

O Bloqueio de Ramo Direito, em grande parte das situações, não causa sintomas ou problemas maiores. Porém, ela pode ser decorrente de doenças, como cardiopatia isquêmica (lesão proximal da Descendente Anterior), cardiopatia chagásica (associado com Bloqueio Divisional Antero Superior) e hipertensão pulmonar (Tromboembolismo Pulmonar ou Comunicação Interatrial).

BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDO

No Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE), agora temos um atraso na despolarização ventricular esquerda, o que vai causar duas principais alterações no ECG. Assim como no BRD, o atraso na despolarização do ventrículo esquerdo causa uma duração do Complexo QRS > 120ms.

Se prestarmos atenção agora para as derivações sobre o ventrículo esquerdo (DI, aVL, V5 e V6), poderemos observar uma alteração na forma do QRS. Como você deve estar lembrado, essas derivações possuem Ondas R altas, causadas pela despolarização do maciço ventrículo esquerdo. Se há um retardo nessa despolarização, haverá um prolongamento na elevação das Ondas R, provocando um topo alargado ou entalhado.

Por outro lado, nas derivações sobrejacentes ao ventrículo direito (V1 e V2), serão registradas Ondas S recíprocas profundas e alargadas.

Dessa forma, no BRE, em V1 podemos ver um padrão rS ou qS, enquanto que em V6, veremos um padrão com R puro (semelhante a uma torre).

As orelhas de coelho são menos comuns que no BRD, porém também podem estar presentes no BRE. 

Uma possível alteração que pode ocorrer também é o desvio do eixo para a esquerda, pela acentuada dominância ventricular esquerda que pode estar presente no BRE.

Ao contráro do BRD, o BRE está, na maioria das vezes, associado a problemas importantes. Ele pode aparecer, principalmente, na cardiopatia isquêmica (sendo um fator de mau prognóstico no IAM), na cardiopatia hipertensiva (pode traduzir hipertrofia) e na miocardiopatia dilatada (30% dos casos).

BRD OU BRE?

Então agora você está dando plantão na emergência e aparece um paciente apresentando um ECG com a duração do complexo QRS > 120ms. E agora, existe um jeito de lembrar o aspecto de cada um de forma prática e rápida? Existe sim!

Imagine que você esteja dirigindo um carro e queira mudar de faixa! Como você é uma pessoa educada, você sempre da seta antes de virar.

Quando você quer ir para a direita, faz o quê? Coloca a alavanca lá para cima! Então, você olha para V1, QRS alargado, ele tá mais para cima (positivo) do que para baixo (negativo), provavelmente trata-se de um Bloqueio de Ramo Direito.

E quando você pretende virar para a esquerda? Isso mesmo, puxa a alavanca para baixo. Olha para V1, QRS alargado, mais para baixo (negativo) do que para cima. Provavelmente estamos diante de um Bloqueio de Ramo Esquerdo.

Lembre-se que este é apenas um macete para lembramos do BRD e BRE! Para estabelecermos o laudo de um deles, devemos nos atentar aos critérios acima descritos!

BLOQUEIOS DE RAMO E REPOLARIZAÇÃO

Se houver bloqueio de ramo, temos um atraso na despolarização ventricular certo? Então, logicamente a repolarização também vai ser afetada! E é por isso que pode-se observar alterações no segmento ST e na Onda T secundárias a anormalidades de repolarização em situações em que há bloqueio de ramo.

 

No BRD, é comum observarmos depressão do segmento ST e inversão de Onda T, principalmente em derivações com Ondas R altas.

Já no BRE, a depressão de ST e inversão de Onda T são observadas nas derivações laterais esquerdas. Além disso, é comum que haja alteração no segmento ST oposto ao QRS em todas as derivações.

Portanto, não podemos laudar supra/infra de ST e inversão de Onda T como alterações isquêmicas na vigência de bloqueio de ramo.

FREQUÊNCIA CRÍTICA

Existem pessoas que não apresentam bloqueio de ramo constantemente, porém, ao passar certa frequência cardíaca, o bloqueio aparece. Essa frequência particular é chamada de frequência crítica.

A presença de um bloqueio associado à FC está relacionado ao tempo da repolarização de certo ramo, o que influencia na passagem da próxima onda de despolarização. Sendo assim, a FC pode estar alta o suficiente para que um ramo específico não consiga se repolarizar a tempo, provocando um bloqueio de condução.

BLOQUEIOS INCOMPLETOS

Até então, estavamos falando de bloqueios completos de ramo. Mas nem todos eles são assim. Quando encontramos um traçado de ECG característico de bloqueio de ramo direito ou esquerdo (orelhas de coelho em V1, por exemplo), porém a duração do QRS está entre 100ms e 120ms, estamos diante de um bloqueio incompleto!

Os causadores desse tipo de bloqueio são os mesmos que causam os Bloqueios de Ramo Direito e Esquerdo.

HEMIBLOQUEIOS

Caso não esteja lembrado, o ramo esquerdo do feixe de His se divide em três fascículos: (1) Fascículo Septal, (2) Fascículo Anterior Esquerdo e (3) Fascículo Posterior Esquerdo. Cada um deles tem o objetivo de levar a onda de despolarização para certa porção do ventrículo esquerdo. Quando há um bloqueio em um desses fascículos, estamos falando de um Hemibloqueio.

Como o ramo direito do feixe de His não dá origem a fascículos, o termo Hemibloqueio não se aplica ao ventrículo direito.

Primeiramente, precisamos entender que os hemibloqueios não aumentam a duração do Complexo QRS, sendo esta uma importante diferença entre os bloqueios completos e os hemibloqueios. Também não vemos alterações no segmento ST e onda T.

Desvio de Eixo

De novo isso de eixo? Sim! Avisamos que seria importante… O desvio de eixo é a principal alteração encontrada nos hemibloqueios. Se acha que precisa uma revisão melhor sobre eixo elétrico, vai lá no nosso post de Hipertrofia e Dilatação!

O eixo elétrico consiste no vetor médio da despolarização ou repolarização em questão. Ele é a soma de todos os vetores instantâneos. O eixo do Complexo QRS normal está entre -30º e +90º. E como identificamos isso no ECG? DI e DII positivos! Isso porque o eixo positivo de DI está entre -90º e +90º, enquanto que o eixo positivo de DII corresponde a -30º a +150º. Deste modo, se DI e DII estão predominantemente positivos, o eixo está direcionado para algum lugar entre -30º e +90º, já que esta é a área em que ambas derivações registram deflexões positivas. Observe abaixo o eixo elétrico normal do Complexo QRS.

Quando temos um desvio de eixo para a esquerda, o eixo de QRS está entre -30º e -90º. Sendo assim, DI continua positivo (já que seu eixo positivo está entre -90º e +90º), porém DII não mais vai ser positivo (eixo positivo encontra-se entre -30º e +150º). Portanto, nesta situação DI está predominantemente positivo e DII predominantemente negativo.

Por outro lado, quando estamos diante de um desvio para a direita, o eixo de QRS encontra-se entre +90º e 180º. Desta vez, DI e DII estarão predominantemente negativos, no entanto, devemos olhar agora para aVF (90º), que vai ser predominantemente positivo, uma vez que o eixo positivo de aVF está entre 0º e +180º. Dessa forma, nesse tipo de desvio, DI e DII encontram-se negativos e aVF positivo.

Uma vez relembrados esses conceitos, podemos entender o que acontece nos hemibloqueios.

HEMIBLOQUEIO ANTERIOR ESQUERDO

Neste caso, o fluxo elétrico pelo Fascículo Anterior Esquerdo está bloqueado. Deste modo, a corrente segue toda para o Fascículo Posterior Esquerdo, o qual vai para a superfície inferior do coração. Se a corrente elétrica vai para a superfície inferior cardíaca, a despolarização do miocárdio vai se ocorrer na direção inferior-superior e direita-esquerda (lembre que VE é muito maior que VD).

O resultado você já deve imaginar: o eixo de despolarização ventricular é redirecionado para cima e levemente para a esquerda. Isso acaba por provocar um desvio de eixo para a esquerda (-30º a -90º), inscrevendo Ondas R altas nas derivações laterais esquerdas e Ondas S profundas nas inferiores. Neste caso então, podemos observar DI positivo e DII negativo.

Mas apenas com a presença de desvio de eixo para a esquerda, podemos diagnosticar Hemibloqueio Anterior Esquerdo? Ainda não! Para isso, devemos excluir outras causas de desvio de eixo para a esquerda, sendo elas: (1) BRE; (2) Sobrecarga de VE e (3) Zona Eletricamente Inativa. Se não encontrarmos indicativos de nenhum dessas patologias, podemos dizer que há um Hemibloqueio Anterior Esquerdo!

HEMIBLOQUEIO POSTERIOR ESQUERDO

Neste hemibloqueio, podemos observar justamente o inverso. A corrente elétrica, com o fascículo posterior esquerdo bloqueado, segue para o fascículo anterior esquerdo. Isso leva a uma despolarização ventricular na direção superior-inferior e esquerda-direita. 

Qual o resultado? Eixo direcionado para inferior e para direita, inscrevendo Ondas R altas nas derivações inferiores e Ondas S profundas nas laterais esquerdas. Haverá então desvio de eixo para a direita (+90º a +180º), evidenciado pelo QRS predominantemente negativo em DI e positivo em aVF.

Assim como no Hemibloqueio Anterior Esquerdo, antes de laudar como um Hemibloqueio Posterior Esquerdo, devemos excluir outras possibilidades de desvio de eixo para a direita.

CONCLUSÃO

Conseguiu compreender os bloqueios de condução no eletrocardiogram? Se tiver alguma dúvida, pode deixar seu comentário!

Se quiser aprender mais sobre ECG, leia nossos posts de Fundamentos do ECGHipertrofia e Dilatação e Isquemia, Lesão e Necrose!

REFERÊNCIAS

  • III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos, 2016;

  • Nathanson LA, McClennen S, Safean C, Goldberger AL. ECG Wave-Maven: Self-Assesment Program for Students and Clinicians;

  • Thaler, Malcom S. ECG Essencial na Prática Diária, 2013.