ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO

INTRODUÇÃO

Quando nos deparamos com uma vítima de trauma, muitas vezes podemos nos sentir nervosos e desesperados! Mas precisamos manter a calma e agir rapidamente em prol de nosso paciente. E a melhor maneira de fazer isso adequadamente é dominando com segurança a conduta no atendimento inicial ao politraumatizado!

 

Apesar de ser algo muitas vezes evitável, o trauma consiste na principal causa de morte de pessoas < 40 anos, sendo responsável por cerca de 5 milhões de mortes por ano e, destas, 1 milhão advém de acidentes automobilísticos. A tamanha prevalência do trauma no mundo faz com que o atendimento ao traumatizado corresponda a 12% dos gastos mundiais em saúde!

A partir desses dados, podemos compreender a importância de dominarmos o atendimento ao trauma, uma vez que esta é uma responsabilidade do médico generalista, e não apenas do especialista!

 

Trazemos para esse post então para você, de forma objetiva, a conduta e os principais pontos durante o atendimento inicial ao politraumatizado, com base na 10ª edição do protocolo de Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS).

Antes de tudo, devemos entender o que significa a avaliação inicial ao politraumatizado. Ela inclui desde a preparação, triagem, passando pela avaliação primária, consideração da necessidade de transferência do paciente, avaliação secundária, monitorização e reavaliação e, finalmente, o tratamento definitivo. Pois é, isso tudo faz parte da avaliação inicial!

PREPARAÇÃO

Esta parte ocorre tanto no local do trauma quanto no hospital, sendo, portanto, subdividido em duas fases: pré-hospitalar e intra-hospitalar.

 

Na fase pré-hospitalar, os principais objetivos são reduzir o tempo de permanência na cena, notificar o hospital antes do transporte do paciente da cena, possibilitando a mobilização do centro, além de realizar o atendimento pré-hospitalar conforme indicado pelo PHTLS.

 

A fase hospitalar, por outro lado, consiste no planejamento para a chegada do paciente, garantindo que a área de resuscitação esteja livre, equipamentos devidamente funcionantes e organizados e soluções de cristalóide intravenoso aquecido imediatamente disponível para infusão.

TRIAGEM

A triagem envolve a classificação dos pacientes baseado nos recursos necessários e nos recursos disponíveis. Classificamos em vítimas múltiplas quando o número de vítimas e severidade das lesões não excede a capacidade em realizar o tratamento. Dessa forma, pacientes com lesões multissistêmicas e que ameaçam a vida são tratados como prioridade.

 

Já a classificação de vítimas em massa ocorre quando o número de pacientes e severidade das lesões excede a capacidade em realizar o tratamento. Nesse caso, pacientes com mais chances de sobreviver e precisando de menos tempo, equipamento, recursos e pessoas devem ser tratadas primeiro.

 

Após a preparação e triagem, chegamos na parte interessante: a avaliação primária do nosso paciente.

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

Durante a avaliação primária do trauma, devemos sempre ter em mente uma ordem muito bem estabelecida: ABCDE. O (Airways) envolve a manutenção das vias aéreas com restrição de movimento da coluna cervical, (Breathing and Ventilation) a respiração e ventilação, (Circulation) a circulação com controle da hemorragia, (Disability) a avaliação neurológica e (Exposure) a exposição do doente. A sequência de prioridades é baseada a partir das enfermidades que mata mais rápido! Ou seja, condições que trataremos no A matam mais rápido que no B, e assim por diante, portanto, é muito importante que todos as vítimas de trauma sejam avaliadas SEMPRE nessa ordem.

 

Mas antes de passar para o A, devemos antes iniciar a avaliação primária a partir do ABCD Rápido para ter uma noção do estado do nosso paciente. Ela é bem simples e deve ser feita nos identificando e perguntando ao paciente qual o seu nome e o que aconteceu. É nessa hora que aparece aquela frase clássica: "Olá senhor(a), meu nome é X, sou médico e estou aqui para te ajudar. Você pode me dizer qual seu nome e o que aconteceu?”.

 

Uma resposta apropriada sugere que não há comprometimento severo das vias aéreas (A), capacidade de gerar movimento de ar para falar (B) e nível de consciência não severamente rebaixado (C e D).

A

Vias Aéreas com Restrição de Movimento da Coluna Cervical

Nesta primeira letra da avaliação primária, o objetivo é manter as vias aéreas pérvias, possibilitando a entrada de oxigênio nos pulmões, além de manter a coluna cervical imóvel a fim de evitar lesões neurológicas! 

 

Dessa forma, precisamos acessar as VA do paciente, pedindo que ele abra a boca. Caso ele esteja desacordado, devemos realizar uma manobra de abertura da VA, sendo a Jaw Thrust a mais indicada, apesar da Chin Lift também ser aceita. Ambas as manobras devem ser feitas de tal forma que não movimente a coluna cervical.

 

Uma vez acessada a VA, devemos identificar sinais de obstrução. Corpos estranhos devem ser retirados com dedo em garra, enquanto que sangue e secreções devem ser aspiradas através de um aspirador de ponta rígida.

 

Caso o paciente apresente VA pérvias, deve-se providenciar oxigênio para ele através de uma máscara não reinalante, pois toda vítima de trauma merece receber oxigênio suplementar.

 

Porém, a todo momento, devemos pensar em estabelecer uma via aérea definitiva se houver qualquer dúvida quanto a capacidade de manter a integridade das vias aéreas! Uma via aérea definitiva consiste em um tubo endotraqueal insuflado abaixo das cordas vocais, conectado a uma ventilação assistida rica em oxigênio e a via aérea segura no local com um método estabilizador apropriado! As principais indicações estão indicadas na seguinte tabela:

A maneira mais fácil e rápida de estabelecer uma via aérea definitiva consiste na Intubação Orotraqueal, no entanto, em algumas situações ela não será indicada ou possível, tendo como segunda opção a Cricotireoidostomia.

 

Antes de passar para o B, ainda temos o P. Isso mesmo, P de pescoço. Devemos avaliar esta região pois nela podemos achar importantes sinais de traumas específicos, como a distensão de veias jugulares, desvio de traqueia, enfisema subcutâneo e fratura palpável. Em instantes você vai entender a importância destes achados.

 

Durante todo o atendimento, deve-se manter a coluna cervical em posição neutra, através da imobilização manual durante as manobras necessárias para desobstruir a VA. Como durante a avaliação das VA, normalmente é necessário retirar o colar cervical do paciente, este é o momento de reinstalar a imobilização da coluna com um dispositivo apropriado.

B

Respiração e Ventilação

Se passamos pelo A, isso significa que o ar está chegando aos Pulmões! Mas será que as trocas gasosas estão sendo efetuadas adequadamente? O objetivo da letra B é justamente avaliar e tratar as possíveis lesões que estão afetando a respiração e ventilação.

Para isso, devemos realizar o exame físico torácico com a inspeção, palpação, percussão e ausculta. Vamos somar as informações obtidas aqui com os possíveis achados no exame cervical já realizado! Além disso, se já não tiver sido obtido no A, devemos colocar um oxímetro de pulso no nosso paciente para medir a saturação de oxigênio, um importante parâmetro da ventilação.

 

Claro que existem diversas lesões torácicas com potencial de prejudicar a respiração e ventilação, no entanto, na avaliação primária, precisamos nos atentar para quatro: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço e lesão da árvore traqueobronquial.

 

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

O Pneumotórax consiste na presença de ar na cavidade pleural. Ele é definido como Hipertensivo quando um mecanismo de válvula unidirecional faz com que o ar entre na cavidade porém não saia.

 

Este ar provoca uma pressão no tórax, de forma a reduzir o retorno venoso, provocando Estase de Jugulares, além de comprimir o mediastino e o pulmão oposto, causando Desvio de Traqueia.

Com o pulmão colabado, o paciente apresenta uma intensa dispneia, acompanhada de dor torácica. Ao exame físico, logicamente se há a presença de ar no espaço pleural, encontraremos timpanismo à percussão e durante a ausculta evidenciamos abolição dos murmúrios vesiculares pela ausência de ventilação naquele hemitórax.

O tratamento do pneumotórax hipertensivo deve ser a retirada imediata de ar da cavidade pleural! Ou seja, precisamos de uma manobra rápida para tal. Esta manobra é a Punção de Alívio, realizada no 5º EIC entre as linhas axilares anterior e média. Porém, este procedimento não é um tratamento definitivo, mas sim de alívio, como o próprio nome indica. Dessa forma, deve-se proceder para a drenagem torácica, também no 5º EIC entre as linhas axilares anterior e média.

PNEUMOTÓRAX ABERTO

O Pneumotórax Aberto também consiste na presença de ar na cavidade pleural, no entanto, desta vez advindo de um ferimento aberto > ⅔ do diâmetro traqueia. 

 

Como a quantidade de ar geralmente não é o suficiente para provocar um pneumotórax hipertensivo, os achados do pneumotórax aberto incluem dispneia e dor torácica, bem como timpanismo à percussão e abolição dos murmúrios vesiculares.

 

O tratamento imediato desta condição consiste no fechamento da lesão com um curativo estéril largo o suficiente para cobrir as pontas da lesão, sendo fixado em três lados para promover um efeito de válvula unidirecional, ou seja, o ar sai da cavidade mas não entra (curativo de três pontos). Mas além disso temos também que retirar o ar do espaço pleural através da drenagem torácica.

HEMOTÓRAX MACIÇO

O Hemotórax consiste na presença de sangue na cavidade pleural. Ele é dito como Maciço quando há o acúmulo de > 1500mL de sangue!

 

Assim como o Pneumotórax Hipertensivo, o Hemotórax Maciço pode causar estase de jugulares e desvio de traqueia. Como nesse caso, há perda de sangue, esta ainda pode provocar sinais de choque! Ao exame físico, encontramos macicez à percussão e abolição de murmúrios vesiculares.

O tratamento segue a mesma lógica do pneumotórax: retirar o sangue da cavidade pleural. Ou seja, devemos realizar a drenagem torácica, também no 5º EIC entre as linhas axilares anterior e média. Mas atenção! Antes de fazer a drenagem torácica, devemos estabelecer acessos venosos e iniciar a reposição volêmica, pois o hemotórax envolve perda de sangue e, portanto, causa choque hipovolêmico!

LESÃO DA ÁRVORE TRAQUEOBRONQUIAL

Esta é uma lesão incomum mas potencialmente fatal, sendo a maioria dos pacientes mortos na cena!

 

O seu quadro envolve expansão incompleta do pulmão, hemoptise, enfisema subcutâneo cervical, hipóxia e até o pneumotórax hipertensivo em alguns casos. Se houver suspeita deste tipo de lesão, deve-se obter consulta cirúrgica imediatamente e estabelecer uma via aérea definitiva!

C

Circulação com Controle da Hemorragia

Chegando no C, nossa preocupação agora está focada no estado circulatório do nosso paciente!

 

A transição do B para o C deve ser feita através da ausculta do coração! Isso porque o abafamento das bulhas cardíacas, associado à estase de jugulares e hipotensão, forma a tríade de Beck! Essa tríade no trauma é altamente sugestivo de Tamponamento Cardíaco, ou seja, acúmulo de sangue na cavidade pericárdica que causa compressão no coração e, portanto, um choque restritivo!

 

Neste caso, a toracotomia de emergência deve ser feita o mais breve possível. Caso não haja tempo hábil ou cirurgião qualificado disponível para realizar a toracotomia, a Pericardiocentese pode ser feita como medida não definitiva.

VOLUME SANGUÍNEO E DÉBITO CARDÍACO

Mas não é apenas isso que temos que nos preocupar. Devemos providenciar acessos venosos periféricos (jelco 18G no mínimo) e iniciar reposição volêmica caso hajam sinais de choque!

 

Mas que sinais de choque são esses? Quando estamos a procura de sinais de choque, devemos pensar logo de cara em 3 P’s: Pele, Pulso e Perfusão. A pele fria e pálida é um sinal de que o sangue não está chegando adequadamente nela, enquanto que o pulso pode estar rápido e fino (menor quantidade de sangue) e a perfusão reduzida, evidenciada pelo tempo de enchimento capilar lentificado (> 2 segundos).

 

A baixa perfusão tecidual também pode prejudicar o funcionamento cerebral e levando, assim, ao rebaixamento do nível de consciência. Com menos sangue chegando aos rins, o débito urinário também estará reduzido, justificando a necessidade de realizar sondagem vesical no nosso paciente a fim de avaliar a evolução do choque. E com perda de sangue, logicamente, podemos encontrar hipotensão arterial.

 

O ATLS traz que, uma vez excluída a possibilidade de pneumotórax hipertensivo, todo choque é hipovolêmico até que se prove o contrário! Dessa forma, devemos iniciar a reposição volêmica com 1000mL de ringer lactato para todo paciente que apresente sinais de choque! Vale ressaltar que os pacientes cujo choque não é hipovolêmico também se beneficiam dessa reposição volêmica.

SANGRAMENTOS

Mas não basta realizarmos a reposição de volume. É extremamente importante identificar a origem do choque e tratá-la! Para isso, portanto, devemos procurar uma fonte de sangramento.

 

O sangramento externo deve ser identificado pela inspeção e controlado através da compressão direta. Já o sangramento interno ocorre, principalmente, advindo do tórax, abdome, pelve, retroperitônio e ossos longos! Sendo assim, devemos examinar o nosso paciente nessas áreas a procura de sangramento e controlá-lo!

O sangramento abdominopélvico pode ser suspeitado a partir do exame físico, onde encontramos dor e rigidez abdominal. A sua confirmação é feita, preferencialmente, através da Ultrassonografia FAST, porém, caso não esteja disponível, pode-se realizar o Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD).

 

Além das medidas já citadas aqui, durante o C do atendimento inicial, devemos monitorar o paciente com eletrocardiograma, determinar a temperatura corporal, realizar sondagem gástrica (caso indicado) e obter coleção de sangue para análises hematológicas, como tipo sanguíneo e prova cruzada, gasometria arterial e beta HCG para mulheres.

D

Avaliação Neurológica

Neste momento, devemos avaliar se há um deficit neurológico indicativo de lesão do sistema nervoso central. Para isso, calculamos a escala de coma de Glasgow, avaliamos o tamanho e a resposta das pupilas, além de procurar sinais de lateralização

 

Uma vez reconhecida ou suspeitada lesão no sistema nervoso central, deve-se consultar  um neurocirurgião para ser feita a medida necessária!

E

Exposição

Para finalizar a avaliação primária, deve-se despir completamente o doente, normalmente cortando suas roupas, a procura de lesões e fraturas ainda não avaliadas.

 

É importante rotacionar o paciente para verificar sangramento em dorso, bem como prevenir a hipotermia, através de um dispositivo aquecedor externo ou cobrindo o paciente com um lençol.

 

As medidas auxiliares da avaliação primária, além das já citadas, incluem ainda raio-x de tórax e pelve caso indicado.

 

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

Na avaliação secundária, não estamos mais diante de lesões que promovem risco imediato a vida, porém ainda assim faz parte da avaliação inicial ao politraumatizado!

 

Mas lembrem que caso o paciente necessite de uma intervenção cirúrgica, não devemos atrasá-la por conta da nossa avaliação, a não ser que estejamos tratando uma lesão de risco imediato a vida!

 

Neste ponto, devemos colher a história AMPLA do paciente: 

  • A: Alergias

  • M: Medicações

  • P: Passado médico / gravidez

  • L: Líquidos e alimentos ingeridos

  • A: Ambiente e eventos relacionados à lesão

 

Este é o momento também de realizarmos o exame físico completo dos pés a cabeça a procura de lesões ainda não identificadas!

 

Como medidas auxiliares à avaliação secundária, pode ser necessário raio-x da coluna e extremidades, TC de crânio e outros métodos diagnósticos, conforme indicação individualizada.

REAVALIAÇÃO E MONITORIZAÇÃO

Além de todas as medidas indicadas para tratar e prevenir lesões no trauma, é essencial nós fazermos a reavaliação do paciente a procura de alguma instabilidade ou nova lesão, principalmente através da contínua monitorização dos sinais vitais, saturação de oxigênio e débito urinário.

​Ao aprender a correta sistematização do atendimento inicial ao politraumatizado, vemos que ela não é tão complexa quanto parece.

 

Lembrem da sistematização proposta pelo ATLS: tratar antes as lesões que matam mais rapidamente! Por isso, iniciamos com o ABCD rápido e seguimos para a avaliação primária: ABCDE. Não esqueça de reavaliar seu paciente, pois algo importante pode mudar em questão de segundos. Já na avaliação secundária, colher a história AMPLA e fazer o exame físico completo. Caso indicado, não atrase a intervenção cirúrgica do paciente!

REFERÊNCIAS

  • 2017 Advanced Trauma Life Support, 10th Edition. American College of Surgeons.

CONCLUSÃO

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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