ASMA

A Asma consiste em uma doença obstrutiva das vias aéreas, caracterizada pela inflamação crônica delas, resultando na hiperresponsividade das vias aéreas, o que provoca uma obstrução do fluxo aéreo intrapulmonar generalizado e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento.

Esta doença é muito comum, afetando cerca de 300 milhões de pessoas no mundo e 20 milhões de brasileiros. Os últimos dados do DATASUS indica que a Asma é a quarta maior responsável por internações no Brasil. Ela é discretamente mais frequente em crianças < 14 anos do sexo masculino, apesar de ser comum em todas as idades. Durante a puberdade, a relação sexo masculino/feminino se iguala, no entanto, na fase adulta, a prevalência aumenta nas mulheres. 

O principal marcador de risco associado à Asma é a atopia, ou seja, a tendência do sistema imunológico para a formação preferencial de anticorpos da classe IgE contra antígenos comuns no meio ambiente. Cerca de 1/3 dos atópicos desenvolvem asma e a coexistência de demais manifestações atópicas (Rinite Alérgica e Dermatite) em pacientes asmáticos chega a > 80%!

 

Além disso, o componente genético parece ser bastante importante nesta doença, já que se um dos pais é portador de asma, a chance de um filho desenvolvê-la chega a 25%, e se os dois pais são asmáticos, a chance pode chegar a 50%!

 

Como a população urbana vive, de forma geral, mais confinada que a população rural, ela se torna mais susceptível ao contato com alérgenos domiciliares e poluentes atmosféricos, sendo, portanto, mais acometida pela asma. O tabagismo, tanto ativo quanto passivo, também parece estar associada a um maior risco de desenvolver a doença.

 

E logicamente, a exposição à alérgenos e à agentes sensibilizantes (principalmente de forma ocupacional) também estão associados a um maior risco de desenvolvimento de Asma.

FISIOPATOLOGIA

 

Como falamos, a Asma é uma doença inflamatória crônica. Muitas células e elementos celulares estão envolvidos na sua fisiopatologia. Entre as células inflamatórias, destacam-se os mastócitos, linfócitos T, eosinófilos, células dendríticas, macrófagos e neutrófilos. Entre as células brônquicas estruturais envolvidas, tem-se as células epiteliais, musculares lisas, endoteliais, os fibroblastos e os nervos. Dos mediadores inflamatórios identificados como participantes do processo, destacam-se quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e óxido nítrico.

 

Na Asma, existe um desbalanço entre a resposta Th1 e Th2, com predomínio da segunda, que medeia a inflamação alérgica, o que confere a ela uma maior presença de mediadores inflamatórios, como histaminas e prostaglandinas. 

 

Como vocês podem ver, existem muitas reações celulares e moleculares envolvidas no processo inflamatório da Asma. Mas não vamos ficar aqui horas falando de seus mínimos detalhes. O que você precisa compreender é que o processo inflamatório é predominantemente eosinofílico e linfocítico e tem como resultado as manifestações clínico-funcionais características da doença.

 

Essa inflamação crônica leva a um processo contínuo de agressão e reparo, que pode levar a alterações estruturais, ou seja, o remodelamento das vias aéreas, evidenciando a importância do diagnóstico e tratamento precoce da Asma!

HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA

Mas afinal, o que é a hiperreatividade brônquica? O que acontece é que, em indivíduos asmáticos, a árvore brônquica e bronquiolar reagem exageradamente a alguns estímulos, provocando contração da musculatura lisa, edema e hipersecreção de muco. O resultado final é a obstrução das vias aéreas. Vale ressaltar que a obstrução ao fluxo aéreo é mais acentuada na expiração!

CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA

 

Existem formas diferentes de desenvolvimento da Asma. Por isso, existe uma classificação em cinco tipos dela, de acordo com o mecanismo fisiopatológico da doença.

 

A GINA traz uma classificação um pouco diferente daqui apresentada, que são os Fenótipos da Asma: Asma Alérgica, Asma Não Alérgica, Asma de Instalação Tardia, Asma com Limitação Fixa da Expiração e Asma com Obesidade.

ASMA EXTRÍNSECA ALÉRGICA OU ATÓPICA

Essa é a forma mais frequente da asma, representando 90% dos casos em crianças e 50% dos adultos.

 

A alergia consiste em uma reação de hipersensibilidade tipo I (IgE-mediada), sendo um processo de resposta imunoinflamatória, de início rápido, responsiva a determinadas substâncias antigênicas estranhas à composição molecular do organismo. As principais fontes de aeroalérgenos incluem ácaros, baratas, cães e gatos, fungos e grão de pólen.

 

Mas e por que isso acontece? Bem... de forma imediata, o contato antígeno-IgE na membrana dos mastócitos acaba servindo como estímulo para a produção de uma série de fatores inflamatórios - que vai provocar broncoconstrição, edema e hiperprodução de muco. Já na resposta tardia, o que acontece é o seguinte: todos esses fatores inflamatórios produzidos na resposta imediata atraem eosinófilos, linfócitos e outros leucócitos para o local e aí justamente isso que acaba promovendo a recidiva dos sintomas.

 

A resposta costuma se manifestar nos primeiros 10min após o contato e durando menos de 2hrs, apesar de que em alguns casos, há uma resposta tardia e prolongada, iniciando-se em 3hrs e durando mais que 24hrs. 

ASMA EXTRÍNSECA NÃO ALÉRGICA

Esta representa cerca de 10% dos casos de asma. Neste caso, não há reação IgE mediada, mas sim uma irritação direta da mucosa brônquica por substâncias tóxicas.

 

Uma particularidade deste subtipo é a má resposta ao tratamento com corticoide inalatório, ao contrário da asma alérgica, que apresenta excelente resposta.

ASMA OCUPACIONAL

Muitas vezes, as substâncias irritativas, como citadas acima, são expostas ao paciente no ambiente de trabalho de forma repetitiva, o que induz a Asma, caracterizando assim a Asma Ocupacional.

 

O mecanismo etiopatogênico dessas substâncias podem ser tanto alérgica, quanto irritativa. O seu diagnóstico deve ser suspeitado na vigência de sintomas durante os dias de trabalho, com melhora nos dias de folga.

ASMA CRIPTOGÊNICA (INTRÍNSECA)

Esta é a principal forma que se inicia na fase adulta, correspondendo a cerca de 50% desse grupo epidemiológico e 10% de todas as asmas. Os aspectos patológicos aqui são semelhantes aos da Asma Atópica, no entanto, desta vez ela está associada a viroses respiratórias e exposição a poluentes. Dessa forma, se realizarmos testes cutâneos de sensibilização alérgica, todas serão negativas.

ASMA INDUZIDA POR ASPIRINA

Cerca de 3% dos casos de asma (10% dos adultos) são induzidos por AAS ou AINEs. O mecanismo envolve a inibição da COX-1 pelo AINE, desviando todo o metabolismo do ácido aracdônico para a via lipo-oxigenase, com produção exacerbada de leucotrienos (realizam a broncoconstricção). Esta é uma forma grave de asma e está frequentemente associada a rinite alérgica e pólipos nasais.

 

FATORES DESENCADEANTES DE BRONCOESPASMO

De forma geral, os sintomas da asma são desencadeados por exposição a alérgenos, infecção viral respiratória, mudança climática, tabagismo, esforço físico, estresse emocional, poluição atmosférica, inalação de produtos químicos ou fármacos.

 

Os principais exemplos de alérgenos são ácaros, poléns, pelos de animais, baratas e fungos. Substâncias químicas também podem exercer o mesmo efeito, como perfumes e produtos de limpeza.

 

As células da mucosa respiratórias são mais susceptíveis a infecções virais. Por conta disso, alguns vírus que causam resfriado comum podem acabar por invadir o epitélio das vias aéreas inferiores nos asmáticos, resultando em uma exacerbação do processo inflamatório. Acredita-se que essa seja a principal causa de crise asmática.

 

Vários fármacos têm o potencial de provocar o broncoespasmo em asmáticos, sendo os principais os Betabloqueadores e o AAS. Ao bloquear os receptores Beta, os Betabloqueadores podem acabar por causar um desequilíbrio entre os sistemas adrenérgico (broncodilatador) e colinérgico (broncoconstrictor) e, consequentemente, resultar em broncoespasmo. Já o AAS, já comentamos quando estavamos falando da Asma Induzida por AAS: desvio do metabolismo do ácido aracdônico para a via lipo-oxigenase, provocando uma maior síntese de leucotrienos.

 

A hiperventilação provocada pelo exercício físico desidrata a camada líquida da mucosa respiratória, principalmente em climas seco e frio. Esse fenômeno acaba por aumentar a osmolalidade da mucosa, o que estimula a degranulação de mastócitos, os quais estão envolvidos no processo inflamatório.

QUADRO CLÍNICO

 

Compreendendo a fisiopatologia da asma, fica fácil entender o seu quadro clínico, o qual consiste classicamente em episódios limitados de dispneia, tosse, sibilância e dor torácica em aperto. Esses sintomas, geralmente, são mais intensos à noite ou nas primeiras horas da manhã.

 

A obstrução ao fluxo aéreo ocorre predominantemente na fase expiratória, devido ao broncoespasmo, edema da mucosa e hipersecreção de muco. Isso justifica a presença de sibilos durante a expiração, que são comumente referidos como “miado de gato” pelo paciente.

 

Eventualmente, alguns fatores desencadeantes podem agravar a doença, levando a uma exacerbação dos sintomas, ou seja, crise asmática. A crise asmática é um evento potencialmente grave, que pode levar a insuficiência respiratória aguda, mas falaremos melhor dela mais para frente!

EXAME FÍSICO

Na presença da exacerbação dos sintomas, há dispneia e taquipneia (FR > 25ipm), com o tempo expiratório prolongado, já que estamos falando de dispneia por obstrução das vias aéreas.

 

Em casos mais graves, podemos encontrar sinais de esforço ventilatório maior na fase expiratória, como tiragem intercostal e supraclavicular e respiração abdominal.

 

Durante a ausculta respiratória, podemos observar os sibilos, geralmente difusos e podem ser apenas expiratórios. Quando estamos diante de uma crise asmática muito grave, é possível que não auscultemos sibilos, associado a murmúrios vesiculares reduzidos, por conta do fluxo aéreo extremamente reduzido, sendo esta condição chamada de tórax silencioso.

 

Apesar dos sibilos serem o sinal clássico da asma, podemos observar, em alguns pacientes, roncos, principalmente quando há presença de muco nas vias aéreas.

 

Apesar desses possíveis achados, é importante ressaltar que geralmente o exame físico de um paciente asmático é inocente.

A GINA traz uma interessante divisão dos sintomas: sintomas que aumentam e sintomas que reduzem a probabilidade de o paciente ter asma.

 

Os sintomas que aumentam a probabilidade de asma incluem os achados clássicos (dispneia, sibilância, tosse e dor torácica em aperto); piora dos sintomas a noite ou de manhã cedo; sintomas que variam ao longo do tempo e variam de intensidade; sintomas que são desencadeados por infecções virais, exercício físico, exposição a alérgenos, mudanças no clima, risada ou substâncias irritantes.

 

Já os sintomas que reduzem a probabilidade são tosse isolada sem outros sintomas respiratórios; expectoração crônica; dispneia associada a tontura, cefaleia ou parestesia; dor torácica; dispneia induzida por exercício com inspiração ruidosa.

 

EXAMES COMPLEMENTARES INESPECÍFICOS

Dentre os exames laboratoriais inespecíficos, podemos observar, principalmente, Eosinofilia, devido ao mecanismo fisiopatológico da asma, bem como aumento da IgE Sérica Total.

 

Em pacientes com sintomas de asma, a radiografia de tórax pode ser solicitada com a finalidade basicamente de afastar complicações, como pneumomina e pneumotórax. No entanto, em indivíduos asmáticos moderados a graves, é possível haver sinais de hiperinsuflação pulmonar.

 

O Exame de Escarro pode revelar alterações sugestivas, como Cristais de Charcot-Leiden, Espirais de Curschmann e Corpúsculos de Creola.

PROVAS DE FUNÇÃO PULMONAR

 

A Espirometria é o exame responsável por avaliar a função pulmonar. Este exame é fundamental para confirmar o diagnóstico de asma, estratificar a gravidade da obstrução do fluxo aéreo e avaliar a resposta ao tratamento.

 

Mas para podermos compreender melhor sobre a Espirometria e o diagnóstico da Asma, precisamos refletir, por alguns momentos, sobre a função pulmonar!

FUNÇÃO PULMONAR

Quando respiramos, normalmente, o volume de ar mobilizado a cada ciclo respiratório se chama de Volume Corrente (VC). Se respirarmos profundamente, utilizamos o VC mais o Volume de Reserva Inspiratória (VRI). Logicamente, se expiramos profundamente, utilizamos o VC mais o Volume de Reserva Expiratória (VRE). A soma desses três volumes corresponde ao volume máximo de ar que pode ser expirado após uma inspiração máxima, sendo chamada de Capacidade Vital (CV).

 

Mas a Capacidade Vital não é o volume total de ar no nossos pulmões! Existe ainda uma certa quantidade de ar que não conseguimos expulsar ao realizar uma expiração máxima. Essa quantidade residual é chamada de Volume Residual (VR). O VR somado a CV forma a Capacidade Pulmonar Total (CPT), agora sim correspondente a todo o ar que cabe nos nossos pulmões.

ESPIROMETRIA

A Espirometria, como falamos, é o exame que vai avaliar o funcionamento dos pulmões. Para isso, o paciente faz uma inspiração profunda máxima e, então, expira de forma forçada todo o ar possível, determinando os volumes pulmonares e os fluxos respiratórios. Dessa forma, alguns volumes estáticos e dinâmicos são obtidos com a espirometria.

VOLUMES ESTÁTICOS

  • Capacidade Pulmonar Total (CPT): Volume de ar nos pulmões após uma inspiração máxima;

  • Capacidade Residual Funcional (CRF): Volume de ar restante nos pulmões após uma expiração normal (VRE + VR);

  • Volume Residual (VR): Volume de ar restante nos pulmões após uma expiração forçada.

VOLUMES DINÂMICOS

  • Capacidade Vital (CV): Volume máximo de ar mobilizado pelos pulmões (VRE + VC + VRI);

  • Capacidade Vital Forçada (CVF): Volume total de ar exalado de maneira forçada após uma inspiração máxima;

  • Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1): Volume de ar exalado no primeiro segundo da expiração forçada após inspiração máxima;

  • Índice de Tiffenau (VEF1 / CVF): Percentagem do ar que é exalado no primeiro segundo em relação ao total de ar exalado durante a expiração forçada;

  • Fluxo Expiratório Forçado entre 25% e 75% do Ar Expirado (FEEF25-75%): Fluxo exalado entre 25 e 75% da Capacidade Vital Forçada;

  • Pico de Fluxo Expiratório (PFE): Fluxo expiratório máximo durante uma expiração forçada.

Preste bem atenção nesses últimos 5 parâmetros citados acima, pois eles vão ser muito importantes no contexto de distúrbios aéreos obstrutivos! Se ainda não está seguro quanto a esses conceitos, da uma lida novamente.

 

A partir dos volumes encontrados com a espirometria, podemos identificar padrões que definem se o distúrbio é obstrutivo, restritivo ou misto! Como a Asma é uma doença obstrutiva, vamos descobrir como se dá o padrão obstrutivo.

PADRÃO OBSTRUTIVO

No distúrbio obstrutivo, os fluxos expiratórios e volumes dinâmicos (principalmente VEF1) estão caracteristicamente reduzidos. Já os volumes estáticos estão caracteristicamente aumentados. Isso ocorre pois nesta entidade, o ar é exalado com mais dificuldade do que inspirado, havendo, portanto, um represamento de ar no final da expiração (hiperinsuflação).

 

Tanto o VEF1, quanto a CVF estão diminuidos na asma, porém, o VEF1 está mais reduzido que a CVF. Sendo assim, o Índice de Tiffenau (VEF1 / CVF) está caracteristicamente reduzido (< 70%) em distúrbios obstrutivos.

 

A Global Initiative for Asthma (GINA) define o limite de < 75-80% em adultos e < 85% em crianças para estabelecer o padrão obstrutivo através do Índice de Tiffenau.

DIAGNÓSTICO

 

Com os conhecimentos que você agora já tem, podemos saber como estabelecer o diagnóstico de Asma!

 

Quando estamos diante de um quadro clínico bastante típico, o diagnóstico de asma pode ser clínico! Já em casos não tão clássicos, o exame de escolha para diagnóstico é a Espirometria! Mas a verdade é que, mesmo diagnosticando o nosso paciente clinicamente, em algum momento precisaremos realizar uma espirometria para estratificar prognóstico e avaliar tratamento. Portanto, este é um exame muito importante na asma.

 

Mas como estabelecemos o diagnóstico de asma? Além da presença de um quadro clínico compatível, devemos identificar objetivamente hiperreatividade brônquica! E como comprovar essa hiperrreatividade? Existem três formas: (1) Prova Broncodilatadora; (2) Variabilidade do Pico de Fluxo Expiratório; e (3) Teste de Broncoprovocação.

O Padrão Obstrutivo você já sabe qual é: Índice de Tiffenau (VEF1/CVF) reduzido! Mais especificamente VEF1/CVF < 75-80% em adultos e < 85% em crianças, de acordo com o Global Initiative for Asthma (GINA).

PROVA BRONCODILATADORA

Esta costuma ser a forma mais usada para confirmar o diagnóstico de asma! Para realizá-la, fazemos a espirometria antes e depois da administração de um broncodilatador. Para estabelecer esse diagnóstico, precisamos identificar um Padrão Obstrutivo + Prova Broncodilatadora Positiva.

A Prova Broncodilatadora Positiva caracteriza-se pelo aumento do VEF1 ≥ 200mL e ≥ 12% do valor pré-broncodilatação após administração de broncodilatador, conforme o GINA. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) ainda traz que a prova broncodilatadora também é positiva quando há aumento do VEF1 ≥ 200mL e ≥ 7% do valor previsto.

VARIABILIDADE DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)

O Pico de Fluxo Expiratório pode ser medido em domicílio, através do peakflowmeter. Dessa forma, a variabilidade do PFE pode ser positivo em duas situações: (1) Aumento do PFE ≥ 20% após broncodilatador; ou (2) variação diurna do PFE > 20%. 

TESTE BRONCOPROVOCATIVO

Este teste é feito de forma contrária à prova broncodilatadora. Vamos utilizar agentes broncoconstritores ou exercício físico para avaliar a resposta brônquica. Ele possui uma moderada sensibilidade e limitada especificidade, sendo um exame mais secundário e não de escolha.

O critério da SBPT para ser positivo consiste na redução do VEF1 ≥ 20% após dose baixa de agentes broncoconstrictores.

CLASSIFICAÇÃO DA ASMA

 

Uma vez diagnosticada a Asma, devemos classificá-la quanto a dois domínios: (1) controle dos sintomas e (2) risco de eventos adversos futuros.

CONTROLE CLÍNICO

Por muitos anos, foi utilizada uma classificação dividida em intermitente e persistente (leve, moderada ou grave). No entanto, as diretrizes mais recentes da Global Initiative for Asthma (GINA) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia propõem uma nova classificação, baseada no controle clínico atual da asma: GINA Symptom Control Tool.

 

Essa nova classificação divide os pacientes em três grupos, conforme o nível de controle da doença, como vemos na tabela abaixo. Importante ressaltar que os parâmetros avaliados nessa classificação devem ser questionados quanto as últimas quatro semanas!

 

GRAVIDADE DA ASMA

Enquanto a classificação do controle clínico acima expressa a intensidade que os sintomas estão controlados, a gravidade da asma refere-se à quantidade de medicamentos necessária para manter o controle da doença. 

 

Sendo assim, a gravidade da asma reflete uma característica intrínseca da doença, definida pela intensidade do tratamento requerido e que pode ser alterada com o tempo, enquanto que o nível de controle é variável em dias e influenciado pela adesão ao tratamento ou pela exposição a fatores desencadeantes.

 

Para classificarmos a asma quanto a gravidade, devemos excluir possíveis causas importantes de descontrole.

 

A Asma Leve é aquela que necessita de baixa intensidade de tratamento (Etapa 1 ou 2); Asma Moderada precisa de moderada intensidade de tratamento (Etapa 3); e Asma Grave de alta intensidade de tratamento (Etapas 4 ou 5). Você vai entender melhor sobre essas etapas quando falarmos de tratamento mais para frente.

 

RISCO DE EVENTOS ADVERSOS FUTUROS

O principal marcador de risco para exacerbações futuras é a falta de controle da doença! Mas além dessa, existem outros preditores independentes que aumentam o risco de exacerbações no futuro, como demonstrados na tabela abaixo.

Além do risco de exacerbações, deve-se também considerar o risco de desenvolvimento de obstrução fixa ao fluxo respiratório, assim como o risco de efeitos colaterais ao tratamento, também indicados na tabela.

TRATAMENTO DA ASMA

 

Quando estamos falando do tratamento da asma crônica, estamos nos referindo a Terapia de Manutenção! Como acabamos de ver acima, ela é guiada pelo controle clínico e define a gravidade da doença.

 

O objetivo é justamente alcançar e manter o controle clínico, evitando exacerbações e piores desfechos. A terapia de manutenção é dividido em cinco etapas, e cada paciente deve ser alocado para uma delas conforme o tratamento atual e o seu nível de controle, devendo ser ajustado ao longo do tratamento.

 

Porém, antes de entender o que cada uma das etapas consiste, vamos conhecer os fármacos utilizados no tratamento da asma.

BETA-2-AGONISTA DE CURTA AÇÃO (SABA)

Principais Drogas: Salbutamol, Fenoterol e Terbutalina

 

Posologia

  • Salbumatol: 100 mcg/jato VI se necessário.

  • Fenoterol: 100 mcg/jato VI se necessário, até um máximo de 800 mcg/dia.

  • Terbutalina: 0,5 a 1 mL SC, se necessário, até um máximo de 4 mL/dia. 

 

Mecanismo de Ação: Estímulo dos receptores Beta-2 da musculatura lisa brônquica, levando à broncodilatação de início imediato, que dura de 3 a 6 horas.

 

Efeitos Adversos

  • Taquicardia

  • Tremor Muscular

BETA-2-AGONISTA DE LONGA AÇÃO (LABA)

Principais Drogas: Formoterol, Salmeterol, Indacaterol, Vilanterol e Olodaterol

 

Posologia

  • Formoterol: 12  - 24 mcg/dose VI 2x/dia/. Dose Máxima: 48 mcg/dia.

  • Salmeterol: 50 mcg/dose VI 2x/dia. Dose Máxima: 200 mcg/dia.

 

Mecanismo de Ação: Dilatação dos brônquios pela ação direta sobre os receptores Beta-2 no músculo liso, além de imodulação e anti-inflamação leves.

 

Observação: Na maioria das vezes, o LABA é usado em associação com um corticoide inalatório, aumentando o efeito anti-inflamatório e anti-remodelamento e reduzindo os efeitos adversos.

 

Efeitos Adversos

  • Tremores

  • Taquicardia

CORTICOESTEROIDES INALATÓRIOS (ICS)

Principais Drogas: Beclometasona, Budesonida, Fluticasona, Flunisolida e Triancinolona.

 

Posologia

  • Dipropionato de Beclometasona (CFC): 200 - 500 mcg/dia VI (dose baixa); 500 - 1000 mcg/dia VI (dose moderada); > 1000 mcg/dia VI (dose alta).

  • Dipropionato de Beclometasona (HFA): 100 - 200 mcg/dia VI (dose baixa); 200 - 400 mcg/dia VI (dose moderada); > 400 mcg/dia VI (dose alta).

  • Budesonide (DPI) 200 - 400 mcg/dia VI (dose baixa); 400 - 800 mcg/dia VI (dose moderada); > 800 mcg/dia VI (dose alta).

 

Mecanismo de Ação: Potente anti-inflamação e imunomodulação, reduzindo a hiper-reatividade brônquica.

 

Efeitos Adversos

  • Disfonia

  • Candidíase Oral

ANTILEUCOTRIENOS

Principais Drogas: Montelucaste e Zafirulcaste.

 

Posologia

  • Montelucaste: 10mg VO à noite.

 

Mecanismo de Ação: Inibição dos leucotrienos, os quais apresentam efeito broncoconstritor, dano microvascular e inflamação eosinofílica, tendo maior benefício portanto quando há associação com rinite alérgica e aspirina.

 

XANTINAS

Principais Drogas: Aminofilina, Teofilina e Bamifilina.

 

Posologia

  • Aminofilina: 100 - 200 mg VO 2-3x / dia, após as refeições.

  • Teofilina: 11 - 13 mg/kg VO 1x/dia.

  • Bamifilina: 600mg VO 12/12 horas, antes das refeições.

Mecanismo de Ação: Efeito imunomodulador, estimulador do movimento ciliar e analéptico respiratório (maior contratilidade diafragmática), além de broncodilatador discreto.

 

Efeitos Adversos

  • Taquicardia

  • Arritmias Cardíacas

  • Tremores

  • Cefaleia

  • Crise Convulsiva

  • Distúrbios Gastrointestinais

 

Interação Medicamentosa

  • Aumento do Efeito: Cimetidina, Eritromicina, Ciprofloxacina e Alopurinol

  • Redução do Efeito: Fenobarbital, Fenitoína, Tabaco e Cannabis

 

ANTI-IgE

Principal Droga: Omalizumabe

 

Posologia: Omalizumabe 75 - 600 mg SC a cada 4 semanas.

 

Mecanismo de Ação: Anticorpo monoclonal que neutraliza as IgE circulantes, impedindo a ligação destas com seu receptor de alta afinidade, estando indicado apenas na vigência de altos níveis de IgE e história de alergia.

 

CORTICOESTEROIDES SISTÊMICOS

Principais Drogas: Prednisona e Hidrocortisona.

 

Posologia

  • Prednisona: 5mg VO 1x/dia (dose máxima de 60mg).

 

Mecanismo de Ação: A ação glicocorticoide produz a lipocortina, a qual inibe o metabolismo do ácido aracdônico, bloqueando a produção de leucotrienos e prostaglandinas.

 

Efeitos Adversos: Alterações hidroeletrolíticas, gastrointestinais, osteomusculares, dermatológicas, neurológicas, endócrinas, metabólicas e psiquiátricas.

TERAPIA DE MANUTENÇÃO

 

O tratamento crônico da asma, como já falamos, é baseado em cinco etapas e vamos abordar cada uma delas a seguir.

 

Para todos os pacientes, devemos promover a educação do asmático e o controle ambiental! É comum que pacientes não estejam controlados devido ao uso incorreto da medicação por via inalatória, portanto, é essencial que seja demonstrado a técnica correta.

 

Existe algumas divergências entre as etapas recomenadas pela SBPT (2012) e pela GINA (2019). Vamos abordar as suas diferenças abaixo. 

 

Mas já deixamos uma grande divergência entre as diretrizes: a SBPT (2012) ainda coloca o uso de Beta-2-Agonista de Curta Ação (SABA) conforme demanda para todas as etapas como primeira opção, enquanto a GINA traz como escolha o uso de Corticoide Inalatório - LABA.

ETAPA 01

A SBPT recomenda apenas o uso de Beta-2-Agonista de Curta Ação (SABA) conforme demanda para a etapa 1. Alternativas incluem anticolinérgico inalatório, beta-2-agonista oral ou teofilina oral, mas esses têm início de ação mais lento e maior risco de efeitos adversos, sendo utilizados em poucos casos.

 

A GINA 2019 trouxe uma modificação brusca nesta etapa: não é mais recomendado o uso inicial isolado de SABA. A GINA recomenda o uso de baixa dose de ICS - LABA conforme demanda, ou seja, a combinação do Corticoide Inalatório (ICS) com o Beta-2-Agonista de Longa Ação (LABA), sendo a combinação testada por ensaios clínicos randomizados a budesonide - formoterol.

Essa mudança ocorreu, principalmente devido ao ensaio clínico publicado recentemente, que mostrou que o uso do budesonide - formoterol traz melhores desfechos, como redução de exacerbações da asma e de morte. Isso porque o SABA isolado apesar de trazer alívio ao paciente, não tem os efeitos anti-inflamatório e imunomodulador do corticoide, responsáveis pela redução da hiperreatividade brônquica.

 

Outra opção conforme o GINA é o uso de baixa dose de Corticoide Inalatório (ICS) sempre que seja utilizado o Beta-2-Agonista de Curta Ação (SABA) de resgate.

ETAPA 02

Nesta etapa, além da medicação de alívio de resgate, utilizamos mais um único medicamento de controle de uso contínuo. A primeira escolha são os Corticoides Inalatórios (ICS) em doses baixas.

 

Para os pacientes que não conseguem utilizar a via inalatória ou que têm efeitos adversos intoleráveis com o uso de ICS, a alternativa são os Antileucotrienos.

ETAPA 03

Na etapa 3, além da medicação de alívio, adicionamos mais um ou dois medicamentos de controle. A associação de um Corticoide Inalatório em doses baixas com um Beta-2-Agonista Inalatório de Longa Ação (ICS - LABA) é a escolha.

 

Como alternativa, podemos usar ICS em doses moderadas. Outra opção é a associação do ICS em doses baixas com um Antileucotrieno.

ETAPA 04

A quarta etapa envolve a medicação de alívio mais dois ou mais medicamentos de controle. Neste momento, o tratamento deve ser conduzido por um médico especialista, devido a sua maior complexidade. 

 

A primeira opção costuma ser a associação de Corticoide Inalatório em doses moderadas com um Beta-2-Agonista de Longa Ação (ICS - LABA).

 

Pode-se ainda adicionar um Antileucotrieno ou Brometo de Tiotrópio (um anticolinérgico semelhante ao brometo de Ipratrópio, porém mais eficaz) à essa associação, bem como utilizar doses altas do ICS.

ETAPA 05

O que define a etapa 5 na SBPT é a adição de um corticoide oral às outras medicações de controle. Porém, sabemos dos efeitos adversos potencialmente graves a esse tipo de medicamento. Dessa forma, esse esquema só deve ser utilizado em pacientes com Asma Não Controlada na Etapa 4, que tenham limitação de suas atividades diárias e frequentes exacerbações e que tenham sido diversas vezes questionados quanto a adesão medicamentosa.

 

Ao utilizar a Etapa 5, devemos esclarecer ao paciente sobre os potenciais efeitos adversos e utilizar a menor dose possível do corticoide oral. A adição de Anti-IgE é uma alternativa nesta etapa para pacientes atópicos.

 

Já o GINA coloca como primeira opção o uso de ICS em altas doses associado com LABA (ICS - LABA), podendo-se adicionar Anti-IgE, Anti-IL5 ou Tiotrópio. Pode-se considerar o uso de corticoide oral, mas sempre considerando os efeitos adversos.

AJUSTE TERAPÊUTICO

Como falamos, as etapas devem ser ajustadas conforme o controle clínico do paciente. 

 

Na Asma Controlada, vamos manter o tratamento e identificar a menor dose para manter o controle. Nesses pacientes, vamos considerar reduzir uma etapa, caso mantenham o controle por 3 meses - step down.

 

Já no paciente com Asma Parcialmente Controlada, devemos considerar aumentar a dose para atingir o controle. 

 

Na Asma Não Controlada, vamos subir uma etapa até alançar o controle - step up

CRISE ASMÁTICA

 

A Crise Asmática consiste no estado de exacerbação aguda e sustentada dos sintomas da asma. As causas mais frequentes são infecções virais e exposição a alérgenos ambientais, seguidas por poluição ambiental e exposição ocupacional ou a drogas, como AINEs.

 

Na maioria das vezes, a crise acontece gradualmente, com deterioração clínica progressiva ao longo de 5 a 7 dias. Ela pode ser bastante grave, as vezes o suficiente para causar óbito, sendo a asfixia a causa mais comum. Portanto, é importante que sejam reconhecidos os marcadores de risco para óbito na crise asmática, como (1) crise asmática prévia com necessidade de ventilação mecânica; (2) mais de duas hospitalizações no último ano; (3) uso atual ou recente de glicocorticoide oral; (4) má ou não adesão ao tratamento de manutenção; (5) uso de mais de um Beta-2-Agonista de Curta Ação a cada mês; (6) presença de comorbidades; (7) má percepção do próprio quadro.

 

Para tratarmos corretamente uma crise asmática, faz-se necessário avaliar a gravidade da exacerbação, desde a admissão do paciente até a sua alta, identificando, portanto, o grau de resposta a cada medicamento administrado. Para isso, podemos utilizar a classificação proposta pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), como demonstrada na tabela abaixo, onde a presença de vários, mas não necessariamente todos, indica a classificação geral da crise.

A exacerbação da asma é o evento mais temido pelo paciente, devido a sua grande morbidade. A manutenção do controle da asma reduz o risco de exacerbações, no entanto, a maioria dos asmáticos não está adequadamente controlada, o que justifica as crises asmáticas serem uma das principais causas de atendimentos em emergência no Brasil.

MANEJO DA CRISE ASMÁTICA

Pela alta prevalência e possível gravidade, é imprescendível que o médico da emergência domine a conduta nas exacerbações da asma, para que possamos alterar possíveis desfechos indesejáveis. 

AVALIAÇÃO CLÍNICA

Como vimos, a crise asmática pode ser leve a moderada, grave ou muito grave (insuficiência respiratória). A classificação dela influencia diretamente na nossa conduta. Desta forma, no atendimento inicial de uma exacerbação da asma, a avaliação clínica deve ser rápida e objetiva, nos possibilitando a correta classificação do paciente conforme a tabela acima.

 

Em se tratando de adultos, sempre que possível, devemos obter medidas objetivas, como espirometria ou medidas seriadas de PFE. Nas crianças e adolescentes, por outro lado, as medidas de PFE têm pouca acurácia. A Oximetria de Pulso deve ser adotada em todas as faixas etárias, mas nunca interpretada de maneira isolada do contexto clínico.

 

Exames complementares não costumam ser necessários no cenário da crise asmática, exceto quando estamos avaliando diagnósticos diferenciais, comorbidades e complicações.

OXIGENOTERAPIA

Em adultos, a meta da SaO2 é ≥ 92%, enquanto que para crianças, gestantes e cardiopatas, a meta é SaO2 ≥ 94%. A oxigenoterapia está indicada em casos da saturação de oxigênio abaixo da meta, sendo a escolha do sistema dependente da disponibilidade no serviço e baseada no grau de hipoxemia, nos sinais de disunção respiratória e na adaptação/conforto do paciente.

BRONCODILATADORES DE CURTA AÇÃO (SABA)

A medida inicial de tratamento consiste na administração de doses repetidas de B2-Agonistas de Curta Ação por via inalatória a cada 10 - 30 min na primeira hora. Quando administrado através de inalador pressurizado ou de nebulizadores, a eficácia é semelhante, sendo essas possíveis estratégias de administração.

 

Em pacientes pediátricos sem resposta ao tratamento usual, devemos considerar o uso de nebulização contínua, bem como o uso de Salbumatol intravenoso para os casos que não respondem à via inalatória.

CORTICOIDES

Os corticoides sistêmicos (VO ou EV) também são essenciais no tratamento precoce da exacerbação da asma, já que eles reduzem a inflamação, aceleram a recuperação e diminuem recidivas, hospitalizações e o risco de mortalidade.

 

Não há evidências suficientes que suportem o uso dos corticoides inalatórios em substituição aos orais ou parenterais no tratamento da crise asmática, tanto no adulto, quanto na criança.

DROGAS ALTERNATIVAS

Essas drogas devem ser consideradas naqueles pacientes com exacerbação da asma mais grave ou que não respondem aos broncodilatadores e corticoides.

BROMETO DE IPRATRÓPIO

Este é um anticolinérgico, que inibe os receptores muscarínicos da acetilcolina liberada pelas terminações axonais livres ativadas na asma.

 

O Brometo de Ipratrópio é menos eficaz que os corticoides e broncodilatadores, com efeito em 30 a 60 min. Ele pode ser administrado por via inalatória, em associação ao B2-Agonista de Curta Ação, por nebulização ou inalador pressurizado nas exacerbações graves.

 

Atenção: Esta é a droga de escolha para o tratamento das crises precipitadas pelo uso de Betabloqueadores!

 

SULFATO DE MAGNÉSIO

O Sulfato de Magnésio está indicado nas exacerbações muito graves, sem resposta ao tratamento usual. Quando favorável, a resposta terapêutica ocorre em 1 a 2 horas após a infusão.

 

AMINOFILINA

A Aminofilina tem efeito imunomodulador, estimulador do movimento ciliar e analéptico respiratório, além de broncodilatador discreto. Este medicamento não tem indicação para tratamento inicial, devendo ser considerada em pacientes muito graves ou em crises refratárias como tratamento adjuvante. 

 

A Aminofilina apresenta como efeitos adversos taquicardia, arritmias cardíacas, tremores, cefaleia, crise convulsiva e distúrbios gastrointestinais. A monitorização dos seus níveis séricos é essencial, devendo ficar entre 10 e 20 mg/mL para evitar complicações causadas por ele. Além disso, é importante estarmos atentos as suas possíveis interações medicamentosas, como com a eritromicina, ciprofloxacina, alopurinol, fenitoína e tabaco.

 

A Dose de Ataque recomendada é 6mg/kg EV em 20min, com Dose de Manutenção de 0,5 - 0,6 mg/kg/hora ou 4mg/kg EV de 6/6 horas.

AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA

A avaliação da resposta ao tratamento deve ser feita 30 a 60 min após a terapia inicial, com reclassificação da gravidade da crise.

 

Os pacientes com boa resposta e que não apresentam sinais de gravidade, com SaO2 > 95% e PFE ou VEF1 > 70% podem receber alta.

 

Por outro lado, aqueles que permanecerem com critérios de gravidade, como SaO2 < 92% e PFE ou VEF1 ≤ 50% devem ser internados.

 

A deterioração progressiva, manutenção da crise muito grave, necessidade de ventilação mecânica ou ocorrência de parada cardiorrespiratória são os critérios para a transferência para unidade de terapia intensiva (UTI).

PLANO DE AÇÃO

Todos os pacientes asmáticos devem ser providenciados com um plano de ação escrito apropriado para o seu nível de controle de asma para que eles possam reconhecer e responder a uma possível piora da asma.

 

O plano de ação deve incluir as medicações em uso atual, quando e como aumentar dose de medicamentos e iniciar corticoide oral e como procurar serviço médico.

CONCLUSÃO

 

Pessoal, esse foi um panorama da Asma! Lembrem de, quando se depararem com um paciente asmático, realizar as devidas classificações de gravidade e controle clínico, pois elas vão influenciar a nossa conduta.

 

Se tem alguma dúvida, pode deixar seu comentário e até a próxima!

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • 2019 Global Strategy for Asthma Management and Prevention;

  • Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012.

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