ARTRITE REUMATOIDE

Quando ouvimos o nome "Artrite Reumatoide" pela primeira vez, não temos uma imagem muito clara sobre essa doença. Vamos por partes então. A primeira palavra, “Artrite”, nos traz que se trata de uma doença inflamatória das articulações! E o “Reumatoide”, por sua vez, sugere tratar-se de uma doença reumatológica. Mas sim, o que quer dizer esse termo aí? Bom, pessoal, esse termo vem do grego “rheuma”, que significa “fluxo” ou “fluidos”, e “logos” , de estudo, ou seja, o “estudo dos fluídos”!

Inicialmente, esse fluido estava relacionado com os líquidos que permeavam as cartilagens inflamadas, mas também estão relacionados com seu caráter de movimento, uma vez que elas normalmente são doenças que migram para outras articulações e podem acometer até mesmo outros sistemas!

A AR possui um grande impacto negativo no indivíduo ao realizar suas atividades diárias, seja trabalho ou até mesmo tarefas relacionadas à sua qualidade de vida! Por isso, cabe a nós sermos capazes de identificar essa patologia e encaminha-la para os reumatologistas para que se inicie precocemente o tratamento.

DEFINIÇÃO

A artrite reumatoide (AR) consiste em uma doença inflamatória crônica autoimune de etiologia desconhecida, marcada por uma poliartrite periférica, simétrica e aditiva. Ademais, esses fenômenos inflamatórios perduram por 6 semanas ou mais e são debilitantes com caráter sistêmico (manifestações extra-articulares que vocês verão mais na frente). Não entendeu direito? Então vamos definir alguns conceitos importantes.

 
CONCEITOS IMPORTANTES

Como descrever uma artralgia?

As artralgias podem ser descritas com inúmeros critérios:

  • Cronologia:

    • Agudo: Duração menor do que 6 semanas (< 6sem);

    • Crônico: Duração maior ou igual a 6 semanas (≥6sem).

  • Evolução:

    • Migratória: Desaparecem de uma articulação e vão para outra;

    • Aditiva: Persistem em uma articulação e novas começam a ser afetadas;

    • Intermitente: Ataques repetidos de artrite aguda com completa remissão entre eles.

  • Número de Articulações:

    • Monoarticular: Acomete apenas uma articulação (1);

    • Oligoarticular: Acomete de duas a quatro articulações (2-4);

    • Poliarticular: Acomete mais do que cinco articulações (>5).

  • Simetria:

    • Simétrica: Acomete a mesma articulação dos dois lados do corpo;

    • Assimétrica: Não acometem as mesmas articulações em cada lado do corpo.

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EPIDEMIOLOGIA

A AR acomete cerca de 1% da população mundial de adultos (“Só isso?”), o que equivale a um número de 76 milhões de pessoas ao redor do mundo portadoras da AR. Bastante gente, né? Enquanto que, no Brasil, essa prevalência é de 0,5%. Além disso, ela é a artropatia inflamatória crônica mais comum, afetando todas as etnias, embora com graus diferentes de gravidade e frequência.

Afeta mais mulheres ou homens?

Como na maioria das doenças autoimunes, a AR acomete principalmente mais mulheres do que homens, em uma proporção de 3:1. Pensando nessa predominância feminina, várias teorias vêm sendo postas e debatidas, a maioria delas concordando com o papel do estrogênio em aumentar a resposta imune!

Qual a idade mais comumente afetada? Eu estou incluso?

Ela pode afetar indivíduos de todas as idades, embora ocorra com mais frequência em indivíduos em torno dos 30 a 50 anos de idade (se você estiver dentro dessa faixa etária, a resposta lá em cima é sim).

Lembram que eu falei lá em cima sobre o comprometimento das atividades diárias? Pois então, considerando que ela acomete majoritariamente a população economicamente ativa (PEA - geografia bateu tudo agora), esta doença pode gerar importantes consequências socioeconômicas.

 

FISIOPATOLOGIA

A AR afeta tudo o que tem direito da articulação: membrana sinovial, cartilagem e osso! Mas, o que essa doença ataca mesmo é a membrana sinovial.

É a Hora da Revisão: Articulações

As principais articulações do nosso corpo são classificadas como sinoviais, e a grande característica desse grupo é que entre os ossos existe um espaço que conhecemos como "cavidade articular" e é justamente isso que confere à articulação uma ampla movimentação.

Com isso em mente, a gente pode concluir que, já que os ossos não se tocam, alguma coisa precisa prende-los um ao outro, não é mesmo? Pois bem... quem faz isso é chamada "cápsula articular", a qual é formada por um componente fibroso (mais externo) e uma membrana sinovial (mais interna). Essa membrana, por sua vez, é composta principalmente por sinoviócitos A e B (lembrem desse nome, vai ser importante), os quais, dentre outras coisas, produzem o famoso líquido sinovial, o qual serve para nutrir as estruturas intra-articulares e também para lubrificar a articulação, reduzindo o desgaste por atrito.

O que acontece na AR?

Bom, o que acontece é uma complexa interação de fatores genéticos, ambientais e imunológicos que desregula o sistema imune e leva a uma quebra da autotolerância, ou seja, ele passa a reconhecer as próprias células como alvos. Embora os mecanismos sejam desconhecidos, sabe-se que o desequilíbrio entre as citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias promove a autoimunidade, inflamação (Sinovite) e possível destruição da articulação.

Pensando naquele alvo da AR, a membrana sinovial, ela irá sofrer uma intensa transformação:

  1. Aumento da espessura e formação do pannus:

    • Pensem comigo: a cavidade articular vai estar inundada de infiltrado inflamatório e cheia de líquido! Pra secar toda água dentro da cavidade precisamos enxugar usando vários "pannus"! (Piada péssima, mas com cunho altamente educativo);

    • Pannus é uma membrana celular espessada formada pelos sinoviócitos (lembrou dele?) e tecido granulomatoso, formada nas regiões de contato cartilagem-osso!

    • E qual o problema desse tal de “pannus”?

O problema é que ele tem a capacidade de invadir e degradar inúmeros componentes da articulação, como o através de enzimas proteolíticas, a com a perda de condrócitos e o osso, através de erosões ósseas estimulando a sobrevida e atividade dos osteoclastos (aquela célula que reabsorve matriz óssea).

 

OBS: 30-50% dos pacientes com AR desenvolve Osteoporose, devido às citocinas liberadas na circulação sistêmica (IL-1, IL-6 e TNF-Alfa), que estimulam os Osteoclastos determinando o surgimento de osteoporose difusa - Imobilização prolongada e terapêutica com Glicocorticoides são fatores que contribuem para a perda de massa óssea.

 

2. Proliferação vascular e neoangiogênese;

3. Presença de um infiltrado inflamatório intenso:

  • Observado, principalmente, no líquido sinovial!

 

ETIOLOGIA

Lembram lá em cima quando comentei que a AR é uma doença de origem autoimune? Ah, mas você disse que é de causas desconhecidas, então eu não preciso saber, né? Precisa. Não queremos que você seja o PhD na bioquímica da AR, mas precisamos ter em mente a base da sua etiologia!

Primeiramente, a AR é uma resposta autoimune sistêmica iniciada a partir de uma combinação de duas coisas:

60%: Pré-determinado (genética) + 40%: Fatores Ambientais

A sucessibilidade para a AR é definida por um padrão de genes hereditários (sendo a predisposição genética responsável por 60% o risco de desenvolver a doença!), tendo o Antígeno Leucocitário Humano de classe II (HLA, do inglês, Human Leukocyte Antigen, também conhecido como MHC) como principal responsável! Pelo o que os estudos demonstram, ele pode conter um epítopo compartilhado, um aminoácido modificado, codificado por alguns alelos como HLA‑DRB1*01 e HLA‑DRB1*04 que demonstram forte associação com a AR.

Mas, nesse momento, surge a pergunta...

 

Então, não posso fazer nada para evitar a AR? Só nascendo de novo?

 

A genética, infelizmente, ainda não pode ser alterada, mas o cigarro é possível de ser cortado! Com relação aos estímulos ambientais, o tabagismo é capaz de interagir com os genes para aumentar a suceptibilidade em 20 a 40 vezes (Sim, você pode fazer algo para evitar)!

Envolvimento do Cigarro

O cigarro induz a expressão de enzimas que convertem a arginina em citrulina nas vias aéreas, criando assim novos antígenos que são capazes de serem reconhecidos pelo sistema imune adaptativo.

Atenção: Essa produção de citrulinas não é específica da AR! O que é único da AR é a propensão da resposta imune a elas através da formação de Anticorpos Anti-proteínas Citrulinadas (Anticorpos Anti-CCP). Esse, juntamente com o Fator Reumatoide (FR) podem aparecer mais de 10 anos antes da artrite clínica!

Envolvimento da Sílica

Além do cigarro, a inalação de Sílica conta como um importante fator de risco para a AR. De acordo com um estudo realizado em bombeiros e outros emergencistas expostos a poeira no local do atentado de 11 de Setembro no World Trade Center, foi encontrado um aumento no risco de doenças sistêmicas autoimunes, incluindo a AR. Para evitar a AR, ficar longe de pequenos acidentes como esse pode ser um bom caminho.

Envolvimento da Microbiota

Ademais, a presença da microbiota em doenças periodontais, traduzindo, doenças que acometem os tecidos de sustentação e suporte dos dentes, está associada com aumento no risco de desenvolver a AR!

Nesse momento você deve estar pensando em todas as cáries que você teve durante a infância...

E, mais do que isso, o que o dente tem a ver com a articulação?

A patogênese dessas duas doenças compartilham algumas similaridades como a inflamação crônica e erosões ósseas inflamatórias, sendo essa associação possivelmente mediada parcialmente pela microbiota oral!

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Como vimos no início desse post, a artrite reumatoide inicialmente consiste em uma inflamação articular, porém, por possuir esse caráter reumático, ela pode apresentar sintomas em outros sistemas do corpo! Portanto, didaticamente, vamos dividir as manifestações clínicas em 2 grandes grupos:

  • Manifestações Articulares;

  • Manifestações Extra-articulares.

 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES

Quando pensamos nesses acometimentos articulares, temos que relembrar que a artrite da AR é poliarticular, simétrica, periférica e aditiva - caso não lembre o que significa, dê uma pescada lá em cima!

Sim, mas no “geralzão”, o que ela vai causar?

Ela irá causar nas articulações a chamada rigidez matinal! Essa rigidez é causada pela inatividade noturna da articulação e dura mais de 1 hora, porém melhora com a movimentação! A duração da rigidez possui uma íntima relação com a intensidade do processo inflamatório!

Além da rigidez, os sinais articulares normalmente se instalam de maneira insidiosa, com sintomas prodrômicos (sintomas que precedem o evento) de uma dor periarticular vaga ou a própria rigidez

Quais são as articulações acometidas?

Pensando no seu caráter periférico, as articulações que QUASE SEMPRE (eu disse quase, veremos mais para frente algo que foge a regra) são acometidas englobam aquelas do esqueleto apendicular, sendo elas:

  • Mãos;

  • Punhos;

  • Joelhos;

  • Pés.

Para ficar mais organizado e didático, vamos entender cada uma delas separadamente!

MANIFESTAÇÃO DAS MÃOS

Nas mãos, temos a clássica mão reumatoide, ela apresenta características peculiares e específicas, então olhar para as mãos dos pacientes quando suspeitamos de AR é essencial!

As articulações comumente envolvidas são:

  1. Em primeiro lugar: Metacarpofalangenas (MCF);

  2. E em seguida: Interfalangeanas Proximais (IFP)!

Atenção: As articulações interfalangeanas distais (IFD) costumam ser poupadas da doença, sendo esse um ponto clássico da doença, se ligue!

Os achados clássicos observados nas mãos dos portadores de AR são relacionados com o acometimento dessas duas articulções!

  • Desvio Ulnar:

Consiste na subluxação das articulações MCFs e das IFPs para o lado volar (palmar) da mão.

Observando o que eu encontro?

As mãos desviadas para medial, ou seja, para o lado da ulna! Por isso o nome desvio ulnar!

 

  • Deformidade em “Pescoço de Cisne”:

Consiste na hiperextensão da articulação IFP com flexão da articulação IFD.

  • Deformidade em “Abotoadura” (ou em Boutonniere):

Consiste na flexão da articulação IFP com hiperextensão da articulação IFD.

OBS: Perceba que essa deformidade é justamente o contrário da “Pescoço de Cisne”

MANIFESTAÇÃO DOS PUNHOS

Na região dos punhos, podemos encontrar 3 principais alterações nessa região:

  • Síndrome do túnel do carpo:

A hipertrofia da sinóvia e a tenossinovite podem acabar comprimindo o nervo mediano sobre o ligamento transverso do carpo!

Essa é caracterizada por parestesias do polegar, 2º e 3º dedos e da metade medial 4º dedo.

 

  • Mão em forma de “Z”:

Lembram lá do pannus que falei para vocês? Caso não lembrem, custa nada subir um pouco a página para dar aquela relembrada! Então, o crescimento crônico do pannus nas articulações carpais promovem uma subluxação dos metacarpos no sentido RADIAL!

Somando essa subluxação no sentido RADIAL com aquela deformidade do desvio ULNAR das mãos, temos então essa mão em formato de Z! Uma parte desviada para o radio (lateral) e a outra para a ulna (medial)!

 

  • “Movimento de teclado” do estiloide ulnar:

A inflamação em torno do processo estiloide da ulna somada a tenossinovite do extensor ulnar do carpo podem causar uma subluxação da ulna distal. O que acontece é que o processo estiloide da ulna quando pressionado tem-se a sensação de estar apertando a tecla de um teclado! Quando aplicado a pressão ele afunda e quando excluída a pressão ele retorna.

MANIFESTAÇÃO DOS JOELHOS

Como qualquer outra diartrose, os joelhos podem sofrer do processo da sinovite da AR! Porém, no joelho, não teremos deformidades clássicas, como um “desvio tibial” ou “joelho em “Z”.

O que podemos observar são grandes derrames sinoviais e cistos sinoviais – especialmente o chamado Cisto de Baker! Esses cistos são formados a partir de um extravasamento do líquido sinovial, por um aumento da pressão intra-articular, para a região poplítea! Eles normalmente são assintomáticos e pequenos, não sendo muito evidentes no exame físico. Todavia, quando são sintomáticos, os pacientes podem apresentar dor posteriormente ao joelho, inchaço e uma sensação de massa atrás do joelho (principalmente durante a extensão).

Atenção! Esse cisto pode romper de forma aguda e extravasar seu conteúdo para panturrilha e simular um quadro de Trombose Venosa Profunda! Por isso, fique atento:

Paciente portador de AR que inicia um quadro sugestivo de TVP,

dentro das suspeitas clínicas deve estar o cisto de Baker roto!

MANIFESTAÇÃO DOS PÉS

Na região dos pés, a inflamação crônica do tornozelo e das regiões mediotarsais aparecem mais tardiamente e podem ocasionar o pes planovalgus (Também chamado de pé chato).

ACABOU POR AÍ? USE A CABEÇA!

Chegou a hora de entender o porquê eu falei com tanto cuidado sobre o acometimento das articulações serem periféricas, uma vez que temos uma exceção: o pescoço!

O envolvimento da articulação atlantoaxial (entre a 1ª e 2ª vértebras cervicais) possui uma prevalência que vem diminuindo, ocorrendo em menos de 10% dos pacientes!

Todavia, seu acometimento é de extrema importância, uma vez que ele é capaz de causar mielopatia compressiva e disfunção neurológica! Por isso, fique atento às manifestações neurológicas em membros superiores e inferiores de paciente com AR, não deixe de, pelo menos, pensar em subluxação atlantoaxial!

MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES

Bom, equipe, depois de toda aquela história de reumatismo e fluidos, temos que lembrar que as doenças reumáticas normalmente cursam com manifestações sistêmicas!

MANIFESTAÇÕES CONSTITUCIONAIS

Os pacientes podem cursar com sinais e sintomas bem sistêmicos como:

  • Perda de peso;

  • Febre;

  • Fadiga;

  • Mal-estar;

  • Depressão;

  • Em casos mais graves, caquexia!

PELE E SUBCUTÂNEO

Os nódulos subcutâneos são observados em 30% dos pacientes, principalmente naqueles que possuem altos níveis de atividade da doença! No exame físico, quando palpáveis, os nódulos são firmes, indolores e aderidos as estruturas articulares!

Devemos nos atentar também para as vasculites que normalmente se manifestam de forma cutânea com petéquias, púrpura, gangrena, etc... Ela costuma ocorrer em pacientes com doença prolongada e em menos de 1% dos mesmos!

OLHOS E BOCA (SÍNDROME DE SJÖGREN)

O achado nessas regiões é a presença de olhos secos ou xerostomia (boca seca) caracterizando uma Síndrome de Sjögren Secundária! Presente em 10% dos pacientes!

PULMÃO

A manifestação mais comum é a pleurite da AR, podendo produzir dor torácica pleurítica e dispnéia, bem como atrito e derrame pleural! Esses derrames tendem a ser exudativos e com elevadas contagens de monócitos e neutrófilos!

HEMATOLÓGICAS

Nesse tópico podemos ressaltar duas principais alterações:

  • Anemia: Na AR, a anemia normocítica normocrômica (“Normo normo”) é o achado hematológico mais comum;

  • Síndrome de Felty: Essa síndrome é definida por uma tríade clínica de: (1) Neutropenia; (2) Esplenomegalia; (3) AR Nodular. Ela é encontrada em <1% dos pacientes e costuma ocorrer nos estágios finais de uma AR grave!

LINFOMA

Amplos estudos de coorte demonstraram que os portadores de AR aumentam em duas a quatro vezes o risco de desenvolver o linfoma, principalmente em níveis elevados da doença ou na síndrome de Felty.

PERICÁRDIO E CORAÇÃO

O principal acometido no sistema cardíaco é o Pericárdio! Nele podemos observar o derrame pericárdico subclínico, raramente causando tamponamento. Além disso, podemos ter casos de pericardite, sendo clínica em menos de 10% dos pacientes, entretanto, cerca de 30% dos pacientes apresentam sinais ecocardiográficos de efusão pericárdica sem significância clínica. Além disso, podemos ter a miocardiopatia, porém menos frequente que o acometimento pericárdico!

ATENÇÃO: A Principal causa de óbito em portadores de AR são as Doenças Cardiovasculares, principalmente Doença Coronariana e Insuficiência Cardíaca Congestiva!

O estado inflamatório crônico induz um processo de aterosclerose acelerada, devido ao aumento do estresse oxidativo no meio interno, aumentando a carga de radicais livres e outros agentes bioquímicos agressivos, associando-se a uma maior oxidação dos lipídios circulantes, os quais se tornam mais propensos à deposição na camada íntima dos vasos.

DIAGNÓSTICO

No estágio mais precoce da doença, ela pode se apresentar monoarticular ou oligoarticular, podendo até mesmo não apresentar aquela clássica simetria! Por isso, nem sempre o diagnóstico da AR vai estar escancarado na nossa frente!

Para o bem da nação vos digo: NÃO EXISTE CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA AR

Existe muita heterogeneidade da doença entre cada indivíduo e aplicar um critério poderia levar a um subdiagnóstico. O que existem são critérios de classificação, os quais se diferem dos critérios diagnósticos por possuírem alta especificidade e baixa sensibilidade, ou seja, caso a pessoa esteja dentro dos critérios de classificação, existe uma alta probabilidade de ela ter AR, porém, se não atingir os critérios não pode-se descartar a possibilidade dela ter a doença.

 

O critério de classificação mais atualizado é o do American College of Rheumatology (ACR) e da European League Against Rheumatism (EULAR) estabelecidos em 2010, conforme a tabela abaixo:

 

Essa classificação requer a presença de pelo menos 1 articulação inchada que não possa ser explicada por outra doença e pelo menos 6 pontos para poder suportar o diagnóstico de AR.

Caso ele não cumpra os critérios, você poderá estar diante de um quadro de artrite indiferenciada:

  • Essa corresponde quando o diagnóstico da AR não pode ser estabelecido apesar da presença de um ou mais achados clínicos sugestivos;

  • Para enquadrar em uma artrite indiferenciada, deve ter sido feito uma cuidadosa varredura pela história clínica e exames laboratoriais e nenhum diagnóstico específico pode ser firmado!

Antes desse critério de 2010, existia o critério de 1987 proposto pela American College of Rheumatology (ACR), sendo necessário no mínimo 4 dos 7 critérios para o paciente ser diagnosticado com AR, conforme a tabela abaixo:

Porém, os critérios de 2010, além de incluir as manifestações mais precoces da AR, apresentou uma sensibilidade de 82% e uma especificidade de 61%! A sensibilidade no novo critério de classificação é 11% maior e a especificidade 4% menor quando comparado com o critério de 1987.

Entendi, mas como eu vou chegar ao diagnóstico?

O diagnóstico, como foi visto nos critérios, será dado a partir de uma combinação clínica e laboratorial!

DADOS LABORATORIAIS

Os dados laboratoriais que podem ser potencialmente úteis se encontram dentro de três categorias:

  • Marcadores de Inflamação: Velocidade de Hemossedimentação (VHS) e Proteína Reativa C (PCR);

  • Parâmetros Hematológicos: Hemograma;

  • Parâmetros Imunológicos: Fator Reumatoide (FR), Antipeptídeos Citrulinados Cíclicos (Anti-CCP).

Marcadores de Inflamação

A elevação do VHS e ou da PCR são consistentes com a presença de um estado inflamatório, como a AR! Os graus de elevação desses marcadores variam com a severidade da inflamação!

Parâmetros Hematológicos

A contagem da série vermelha normalmente demonstra uma anemia da doença crônica e se correlaciona com a atividade da doença. Trombocitose e leucocitose podem ocorrer associado a AR.

OBS: O contrário dessas duas últimas condições (Trombocitopenia e Leucopenia) são mais raros de serem observados e normalmente estão correlacionados com a Síndrome de Felty!

Parâmetros Imunológicos

A presença do Fator Reumatoide (FR) ocorre em 70-80% dos pacientes! Ele corresponde a um anticorpo IgM direcionado a atacar a porção Fc das moléculas IgG! Porém, sua utilidade diagnóstica é limitada, pela sua baixa especificidade! Ele pode estar presente em 5-10% de indivíduos saudáveis e em 20-30% em portadores de LES (Lúpus Eritematoso Sistêmico).

Por outro lado, a presença do Anti-CCP possuem uma sensibilidade semelhante ao do FR, porém possuem uma especificidade muito maior (95-98%)!

EXAMES DE IMAGEM: TEM CABIMENTO?

Os exames de imagem, nesses casos, entram mais como forma de acompanhamento do paciente do que como diagnóstico propriamente dito, tendo em vista que as modificações da AR, no início da doença, são muito inespecíficas ao ponto de dar o diagnostico pautado nessas alterações na imagem!

Radiografia

Esse exame se mantém como o primeiro exame de imagem de escolha na AR. Através dele, é possível realizar uma análise seriada das imagens ao passar do tempo, permitindo-nos ter acesso ao conhecimento da progressão da doença! Elas devem ser realizadas a cada dois anos em pacientes com remissão ou baixa atividade da doença!

É possível observar nas imagens uma osteopenia periarticular, redução do espaço articular e até mesmo erosões ósseas!

Ultrassonografia e Ressonância Magnética

Ambos são muito mais sensíveis para detectar anormalidades ósseas e da cartilagem!

A ultrassonografia musculoesquelética está crescendo como um cuidado de ponta pelos reumatologistas para o diagnóstico e monitorização da progressão da doença! Através dela, é possível reconhecer efusões em articulações não acessíveis (ex: quadril) e cistos (ex: cisto de Baker).

A ressonância promove um acesso mais precoce às lesões quando comparado a radiografia, porém o custo e o pequeno tamanho das articulações envolvidas limitam sua utilização na prática médica da AR.

TRATAMENTO

O direcionamento do tratamento da AR está voltado para colocar a doença em:

  • Remissão (ausência de atividade da doença): Principalmente nas AR precoces; ou

  • Baixa atividade (baixa atividade residual com baixo risco de progressão de dano): Principalmente nas ARs estabelecidas se remissão não é atingível.

Fixem essa meta: Remissão ou Baixa Atividade da Doença

E como é que eu vou ter esses parâmetros?

A AR não é uma doença metabólica, como o diabetes mellitus, em que as medidas laboratoriais refletem a severidade, muito menos uma doença em que um medidor da pressão arterial pode mostrar a efetividade do tratamento! Além disso, é muito complicado, pela sua patogênese, encontrar um biomarcador confiável para fazer essa mensuração.

Por isso, o melhor biomarcador que pode ser utilizado é a Atividade Clínica da Doença! As escalas mais utilizadas e recomendadas são as:

  • Clinical Disease Activity Index (CDAI);

  • Simplified Disease Activity Index (SDAI).

Ambas usam uma simples sumarização de variáveis (quantidade de articulações dolorosas e edemaciadas, avaliação global da ativdade da doença pelo paciente e pelo médico, níveis de PCR – apenas na SDAI) sem utilizar pesos e transformações em seus cálculos!

A remissão nesses escores é definida como:

REMISSÃO = Escore CDAI ≤ 2,8 ou Escore SDAI ≤3,3

Já a baixa atividade da doença nesses escores é definida como:

BAIXA ATIVIDADE = Escore CDAI 2,8-10 ou Escore SDAI 3,3-11

 

Qual a estratégia do tratamento?

A mais atual estratégia de tratamento para a AR está relacionada a chamada treat-to-target approach¸a qual se baseia no monitoramento preciso da atividade da doença e a mudança no manejo se o target (em português, meta) não seja atingido! Essa abordagem está sendo adotada pela ACR e EULAR nas suas recomendações de manejo!

Na prática, observamos que qualquer tratamento novo deve seguir a constatação abaixo:

  • Em 3 meses, uma melhora de pelo menos 50% na atividade da doença (CDAI ou SDAI);

  • Em 6 meses, atingir a meta do tratamento (remissão ou baixa atividade).

Caso isso não ocorra, o tratamento deve ser adaptado ou alterado, conforme veremos mais adiante!

Quais os medicamentos envolvidos nesse tratamento?

Clinicamente, a abordagem envolve, principalmente, quatro grupos de drogas: Drogas Antirreumáticas Modificadoras de Doença Biológicas (DARMDb) e Sintéticas (DARMDs), AINEs e Glicocorticoides.

DARMD

As Drogas Antirreumáticas Modificadoras de Doença (melhor chamar por DARMD) são definidas como:

Medicamentos que (1) interferem nos sinais e sintomas da AR, (2) melhoram a função física e

(3) inibem a progressão do dano articular!

Terapias que melhoram apenas sintomas (como as AINES) não previnem a progressão do dano e a desabilitação física, portanto não são DARMD e só podem ser usadas em conjunto! Nunca sozinhas!

Os DARMD possuem efeitos anti-inflamatórios e analgésicos diretos mínimos e demoram cerca de 6-12 semanas para alcançar seu benefício terapêutico, o que justifica o uso concomitante de AINES ou Glicocorticoides para alívio imediato dos sintomas.

Subdivisão das DARMD

As DARMD são categorizadas em duas grandes classes:

  • Sintéticas: Pequenas moléculas químicas, administradas via oral;

  • Biológicas: Proteínas administradas via paraenteral.

DARMD Sintéticas (DARMDs)

As DARMDs ainda podem se subdividir em dois outros subgrupos:

  • Sintéticas Convencionais (DARMDsc): Vêm sendo utilizadas há mais de 50 anos, baseadas na observação empírica e não possuem alvos moleculares bem estabelecidos:

    • Metotrexate (Dosagem: 10-25 mg/semana);

    • Sulfassalazina (Dosagem: 2-4 g/dia);

    • Leflunomida (Dosagem: 20 mg/dia).

  • Sintéticas Direcionadas (DARMDsd): Essas foram desenvolvidas para interferir em uma molécula específica, baseadas nos avanços em biologia molecular e estrutural (ex: Janus Kinases (JAKs)):

    • Tofacitinib (Dosagem: 10 mg/dia);

    • Baricitinib (Dosagem: 2-4 mg/dia).

DARMD Biológicas (DARMDb)

Essas correspondem a proteínas que têm alvo citocinas e moléculas de superfície celular. Pesam melhor em uso conjunto com uma DARMD Sintética, como o Metotrexate:

  • Inibidoras do TNF-Alfa:

    • Etanercept (Dosagem: 50 mg/semana);

    • Infliximab (Dosagem: 3-10 mg/kg/a cada 8 semanas);

    • Adalimumab (Dosagem: 40 mg/a cada 2 semanas);

    • Golimumab (Dosagem: 50 mg/mês);

    • Certolizumab (Dosagem: 200 mg/a cada 2 horas).

  • Antagonistas dos receptores IL-6:

    • Tocilizumab (Dosagem: 162 mg/semana).

  • Anticorpo anti-CD20:

    • Rituximab (Dosagem: 1000 mg/a cada 6 meses).

  • Modulador de células T (CTL4-Ig):

    • Abatacept (Dosagem: 125 mg/semana).

AINES

Eles são utilizados para controles dos sinais e sintomas do processo inflamatório localizado. Entretanto, como vimos, eles não inibem o dano articular e não impedem a desabilitação física! Seu uso prolongado deve ser evitado devido à alta probabilidade de efeitos colaterais potencialmente graves!

GLICOCORTICOIDES

Por fim, os glicocorticoides, assim como os AINES, são utilizados para suprimir os sinais e sintomas inflamatórios apenas! Mas, normalmente são mais utilizados que os antinflamatórios, por apresentarem outros benefícios, como o de retardar o desenvolvimento de erosões ósseas. Ademais, eles são amplamente utilizados como ponte até as DARMD fazerem efeito.

 
COMO VAMOS MANEJAR NOSSO PACIENTE?

Inicialmente, com base nas recomendações da EULAR, temos três linhas de tratamento que devem ser usadas, da 1ª a 3ª, em ordem de escolha, e trocadas ou modificadas quando não atingimos a constatação que falei para vocês lá em cima:

Em 3 meses, uma melhora de pelo menos 50% na atividade da doença (CDAI ou SDAI)

Em 6 meses, atingir a meta do tratamento (remissão ou baixa atividade)

Então, pessoal, uma vez visto tantos remédios e tantas informações, vamos organizar todas essas ideias em um fluxograma para entender como será o manejo desses pacientes!

Considerações sobre o esquema acima:

Meta é definida como remissão ou baixa atividade da doença com base na atividade clínica da doença (ex: SDAI ou CDAI).

Meta mantida significa que a meta foi sustentada por um período de pelo menos 6 meses.

Meta perdida é definida como falha em atingir a meta do tratamento (falha primária) ou falha para sustentar a meta após ela ter sido atingida (falha secundária).

DARMDsc = DARMD Sintético Convencional/ DARMDsd = DARMD Sintético Direcionado/DARMDb = DARMD Biológico

TRATAMENTO DE PRIMEIRA LINHA

O tratamento de primeira linha corresponde à utilização de:

DARMDsc (Metotrexate) + Glicocorticoides por curto período

O Metotrexate é importante por inúmeras razões:

  1. Uma grande proporção de pacientes (~25-40%) melhoram significativamente com a monoterapia dessa droga! Quando combinado com glicocorticoides, metade dos pacientes atingem aquele estágio de “remissão ou baixa atividade” (vou falar até vocês nunca mais esquecerem);

  2. Todos os seus efeitos colaterais são bem conhecidos (náusea, alopecia, estomatite e hepatotoxicidade) e podem ser prevenidos com uso de folato (Dosagem: 1 mg/dia);

  3. Outras DARMDsc, DARMDsd e DARMDb são menos eficazes como monoterapia, quando comparadas com o Metotrexate!

Além disso, os Glicocorticoides não podem ser utilizados por um longo período, uma vez que são associados a grandes efeitos adversos, sendo utilizados por cerca de 3-4 meses.

 

OBS: Alguns pacientes não respondedores as DARMD de fato necessitam de doses baixas de glicocorticoides como parte essencial do esquema terapêutico, porém como vimos a ocorrência dos efeitos colaterais para esses tipos de pacientes é algo inevitável.  

Caso haja contraindicação para o metotrexate, pode-se utilizar a estratégia alternativa, na qual outras DARMDsc são colocadas em seu lugar, como a Sulfassalazina e a Leflunomida.

Se atingirmos a meta ou mantivermos a meta, continuamos com o tratamento de 1ª Linha!

Porém, se não atingirmos vamos descer um pouco!

TRATAMENTO DE SEGUNDA LINHA

Se não atingirmos a meta (que vocês já repetiram e viram várias vezes)¸ partimos para o tratamento de segunda linha, que consiste na utilização de:

Combinação: DARMDsc + DARMDb (Mais preferível)

OU

Combinação: DARMDsc + DARMDsd

Ou seja, você vai acrescentar um DARMD Biológico ou um DARMD Sintético Direcionado à sua terapia! Dando preferência ao DARMDb, uma vez que tem-se uma experiência de longo termo do perfil de eficácia e segurança!

Atenção!

Caso o paciente não apresente fatores de Fatores de Mau-Prognóstico:

  • Presença de Autoanticorpos;

  • Dano articular precoce;

  • Alta atividade da doença (Observado pela escala SDAI ou CDAI).

Podemos lançar mão da estratégia alternativa, que consiste em:

Trocar o medicamento da monoterapia para outro DARMDsc

OU

Combinação: DARMDsc + Outro DARMDsc

Se atingirmos a meta ou mantivermos a meta, continuamos com o tratamento de 2ª Linha!

Porém, se não atingirmos vamos descer mais um pouco!

TRATAMENTO DE TERCEIRA LINHA

Se não atingirmos a meta, partimos para o tratamento de terceira linha, que consiste na utilização de:

Combinação: DARMDsc + Outro DARMDb

OU

Combinação: DARMDsc + OUTRO DARMDsd

Apenas vamos tentar fazer o tratamento de segunda linha trocando os medicamentos por outros da mesma classe!

Se atingirmos a meta ou mantivermos a meta, continuamos com o tratamento de 3ª Linha!

Porém, se não atingirmos NÃO TEM PARA ONDE DESCER MAIS! Nesses casos, vamos repetir o tratamento de 3ª Linha com outras drogas até atingir a meta!

SIM, ATINGI A META. O QUE FAÇO AGORA?

Quando atingimos nossa meta de ____________________________________ (falem vocês sozinhos agora: remissão ou baixa atividade da doença), vamos tentar mantê-la por 6 meses! Caso consigamos manter a meta, vamos partir para uma fase do tratamento chamada de Fase de Remissão, que consiste em:

Desmamar” a terapia em curso:

Reduzindo as doses OU Aumentando o intervalo entre os tratamentos!

Podemos, como uma terapia alternativa, continuar a terapia baseada na preferência do paciente ou do médico.

Se mantivermos a meta, continuamos com o Desmame da terapia!

Porém, se não mantivermos, vamos retornar ao tratamento que estava sendo efetivo, seja ele 1ª, 2ª ou 3ª Linha

REFERÊNCIAS

  • ALETAHA, D.; SMOLEN, J.S. Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis: A Review. JAMA, 320(13): 1360-1372, 2018.

  • SMOLEN, J.S. et al. Rheumatoid arthritis. Nature Reviews Disease Primers, 4: 1-23, 2018.

  • SMOLEN, J.S. et al. Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis, 75: 3–15, 2016.

  • SINGH, J.A. et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. ACR RA Treatment Recommendations, 2015.

  • SMOLEN, J.S. et al. Rheumatoid arthritis. Lancet, 388: 2023-2038, 2016.

  • KASPER, D. et al. Medicina Interna de Harrison. 19ª Edição, Vol. 1 e 2 – Porto Alegre: AMGH, 2017.

  • MARTINS, M. et al. Clínica Médica: Doenças endócrinas e metabólicas, doenças ósseas, doenças reumatológicas. 2ª Edição, Vol. 4 – Barueri, SP: Manole, 2016 – (Clínica Médica).