ANGINA ESTÁVEL

Já ouviu falar de uma tal dor no peito que o clássico paciente obeso, sedentário e com colesterol alto sente ao praticar algum exercício? Pois é, é dela que vamos falar hoje. Nesse post vamos falar sobre a Angina Estável, passando pela sua definição, quadro clinico, diagnóstico e tratamento! Antes de ler, recomendamos dar uma olhada no nosso post sobre Doença Coronariana (DAC), que vai te dar um melhor panorama sobre DAC.

 

A Angina Estável é extremamente comum em todo o mundo, acometendo cerca 12-14% dos homens entre 65-84 anos e 10-14% das mulheres na mesma faixa etária.

 

DEFINIÇÃO

Angina Estável representa a forma sintomática crônica da doença coronariana, que se caracteriza pela isquemia miocárdica transitória, esforço induzido, mas que melhora durante o repouso. Trata-se de uma placa de ateroma grande o suficiente para obstruir > 50% do lúmen coronariano, porém estável. Isso significa que a placa de ateroma apresenta uma superfície íntegra e sem trombos.

 

QUADRO CLÍNICO

A principal característica do quadro clínico da Angina Estável é a própria angina, ou seja, dor ou desconforto decorrente de isquemia miocárdica!

A angina normalmente é localizada no tórax, perto do esterno, porém pode ser referida  em qualquer lugar entre o epigástrio e a mandíbula. O desconforto é comumente do tipo pressão, aperto ou peso, apesar de ocasionalmente ser descrito constritivo ou em queimação. 

Os sintomas classicamente aparecem com esforço físico ou estresse emocional e desaparecem com o repouso ou o uso de nitrato ou derivados. A duração do desconforto é breve, não mais que 10 minutos na maioria dos casos, no entanto dores que duram apenas segundos são improváveis de ser angina.

A partir disso, foi proposta uma classificação da dor torácica, em relação a probabilidade dessa ser decorrente de uma isquemia, como vemos abaixo.

  • Definitivamente Anginosa (Tipo A): Caráter Constritivo (Peso / Aperto) ou Queimação, de Localização Retroesternal ou Precordial, intensa, aliviada por Nitrato ou Repouso e irradiando para MMSS / Mandíbula;

  • Provavelmente Anginosa (Tipo B): A maioria das características definidas da Dor Tipo A;

  • Provavelmente Não Anginosa (Tipo C): Dor atípica para Angina, porém sem definição diagnóstica;

  • Definitivamente Não Anginosa (Tipo D): Dor sugestiva de outras etiologias de dor torácica, sem nenhuma característica anginosa.

No entanto, nem sempre a apresentação clínica do nosso paciente vai ser assim tão clássica. Mulheres, idosos, diabéticos e receptores de transplante cardíaco comumente manifestam a doença através de um ou mais equivalentes anginosos. Estes são representados pelos sintomas a seguir.

Quando nos deparamos com um paciente que apresenta angina, devemos classificá-la conforme a sua gravidade. Para isso, utilizamos a escala da Canadian Cardiology Society (CCS), graduando de I a IV, como demonstrado na tabela.

exame físico é frequentemente normal nos pacientes com Angina Estável. Entretanto, podemos encontrar alguns indícios de DAC durante o episódio anginoso. Presença de Terceira Bulha (B3), Quarta Bulha (B4) e Sopro Mitral Sistólico são preditores de DAC. Achados de aterosclerose em outros territórios também aumentam a probabilidade de acometimento coronariano. É comum que haja taquicardia (FC > 100bpm) e elevação da PA.

Mesmo que o exame físico não forneça evidências diretas de DAC, a propedêutica completa, especialmente do sistema cardiovascular, deve ser realizada cuidadosamente, pois pode fornecer informações importantes sobre outras condições associadas.

DIAGNÓSTICO

 

A história clínica do paciente normalmente é bem sugestivo da Angina Estável, no entanto, o diagnóstico deve ser confirmado através de exames complementares, que também vão acabar por avaliar a gravidade da doença, influenciando a nossa conduta!

A história clínica não inclui apenas o quadro clínico, mas também a presença de fatores de risco do nosso paciente. Os marcadores de risco que aumentam a probabilidade de DAC são mais bem discutidos no nosso post de Doença Coronariana, mas dentre eles temos doença aterosclerótica manifesta, equivalentes de DAC, doença aterosclerótica subclínica, idade, tabagismo, sedentarismo, dislipidemia, sexo e hipertensão.

Dentre os exames adicionais, encontra-se uma variedade de métodos disponíveis, como ECG de Esforço, Ecocardiograma com Estresse, Cintilografia Miocárdica com Estresse, Tomografia e Ressonância Magnética Cardiovascular e Cineangiocoronariografia (CATE). A escolha do método deve se basear em dados do pacientes, tomando decisões individualizadas.

TESTE ERGOMÉTRICO

Este é o método não invasivo mais frequentemente utilizado na Angina Estável, visando à confirmação diagnóstica, determinação prognóstica e definição de conduta terapêutica.

 

O TE consiste no registro contínuo do eletrocardiograma antes, durante e após um protocolo específico de esforço físico.

 

Para interpretação deste exame, devem ser consideradas as respostas clínicas, eletrocardiográficas e hemodinâmicas. As variáveis mais preditoras relacionadas ao diagnóstico de obstrução coronariana são (1) depressão do segmento ST ≥ 1mm, com configuração horizontal ou descendente, e (2) a presença de dor anginosa.

 

Mas atenção: como qualquer outro exame diagnóstico, para o diagnóstico de isquemia miocárdica, os resultados dos testes devem ser relacionados com a probabilidade pré-teste de DAC. A sensibilidade do TE é de 45-50% e especificidade de 85-90%.

 

O surgimento de desconforto torácico, dispneia, tontura, exaustão, depressão de ST > 2mm, queda da PA > 100mmHg ou taquiarritmias ventriculares obriga a suspensão imediata do exame!

 

Contraindicações

  • Angina em repouso nas últimas 48h

  • Ritmo cardíaco instável

  • Estenose aórtica grave

  • Miocardite aguda

  • IC não controlada

  • Hipertensão pulmonar grave

  • Endocardite infecciosa ativa

  • IAM

ECOCARDIOGRAFIA

O ecocardiograma ou ecocardiografia pode fornecer auxílio diagnóstico importante, especialmente quando a história clínica e o ECG não são conclusivos, ao demonstrar anormalidades da motilidade segmentar em pacientes com quadro clínico de DAC. Esse é o exame, normalmente, de escolha quando o TE não é definitivo.

Como este exame possibilita a avaliação em tempo real da motilidade ventricular, técnicas que utilizam estresse pelo esforço físico ou farmacológico permitem a documentação da extensão e da gravidade das alterações transitórias da motilidade ventricular, tendo, não apenas valor diagnóstico, mas também uma importante utilidade prognóstica!

Mas por que ele é utilizado com estresse? O que acontece é que o estresse cardiovascular causa isquemia miocárdica em regiões supridas por uma artéria com grau significativo de obstrução, e esse fenômeno é manifestado por alteração transitória da contração segmentar, a qual pode ser visualizada no ecocardiograma.

A ecocardiografia com stress apresenta boa acurácia para detecção de isquemia miocárdica induzida (Angina Estável). A sua sensibilidade está entre 80 e 85% e especificidade de 80 a 95%.

CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA

A Cintilografia possui uma boa utilidade, pois certos radiomarcadores se concentram no miocárdio bem perfudido, mas não em locais de isquemia. Dessa forma, o teste é feito em dois momentos: stress e repouso.

O stress pode ser o esforço físico ou farmacológico. Após feito o exame, comparamos as imagens obtidas nos dois momentos, identificando possíveis áreas isquêmicas durante o estresse.

A sensibilidade deste exame é de 73-92% e a especificidade de 70-90%. A Cintilografia é um exame de melhor acurácica que o TE, porém é cara, trabalhosa e menos disponível! Por isso, ele não é tão utilizado quanto o teste ergométrico, que é barato, fácil e mais disponível.

CORONARIOGRAFIA

A Coronariografia (CATE) consiste no acesso das artérias coronárias por meio do cateterismo, visualizando-as em tempo real. Ela identifica, com grande precisão, aterosclerose coronariana, bem como outras formas de lesões desses vasos, como espasmo coronariano, anomalias anatômicas, vasculite e dissecção arterial. Ao contrário do que muitos podem pensar, o CATE é um procedimento com baixo risco de complicações!

Este é o método padrão-ouro para o diagnóstico de doença coronariana. Entretanto, isso não significa que deve ser indicado para todos os pacientes! Pelo contrário, em apenas uma pequena minoria dos pacientes será necessário o uso do CATE com o único propósito de estabelecer ou excluir o diagnóstico de DAC. 

As indicações de CATE para diagnóstico podem surgir em pacientes que não podem ser submetidos a testes de estresse ou não foram conclusivos, aqueles que possuem insuficiência cardíaca + angina típica ou em pacientes cuja profissão oferece risco populacional (ex.: piloto de avião).

 

PROGNÓSTICO

A partir da história clínica e resultados dos exames adicionais realizados, nosso paciente será classificado quanto a gravidade da DAC, baseado no risco de mortalidade. Assim, baixo risco < 1% morte/ano; moderado risco = 1 - 3 % morte/ano; e alto risco > 3% morte/ano. Esta classificação terá implicações na estratégia da realização da coronariografia e na decisão terapêutica.

Os critérios que classificam o paciente em alto risco (> 3% morte / ano) estão listados a seguir:

  • Disfunção do Ventrículos Esquerdo grave (FE < 35%) em repouso ou ao teste de imagem com estresse

  • Escore de risco elevado ao TE (Escore de Duke < -11)

  • Grandes defeitos de perfusão durante teste de imagem com estresse

  • Múltiplos defeitos de perfusão de tamanho moderado durante teste de imagem com estresse

  • Grandes defeitos fixos de perfusão com dilatação do VE ou aumento na captação pulmonar, usando a angiografia com radionuclídeos com tálio

  • Moderados defeitos com dilatação do VE ou aumento na captação pulmonar durante teste de imagem com estresse

  • Defeitos em mais de dois segmentos com baixa frequência cardíaca (<120bpm) ou com baixa dose de dobutamina durante teste do ecocardiograma com estresse

  • Evidência de isquemia extensa durante ecocardiograma com estresse

TRATAMENTO

 

Uma vez diagnosticado nosso paciente com Angina Estável, ele é considerado de risco cardiovascular muito alto, portanto, o tratamento é mandatório!

O tratamento da Angina Estável envolve importantes mudanças do estilo de vida, bem como tratamento farmacológico e, para selecionados pacientes, tratamento invasivo.

ESTILO DE VIDA

Como já falamos diversas vezes, o desenvolvimento da DAC está intimamente relacionado aos fatores de risco do indivíduo, logo, deve-se adotar mudanças no estilo de vida do paciente para que possamos corrigir esses fatores de risco.

Dentre eles, está indicado cessar o tabagismo, realizar dieta adequada e exercício físico regularmente (frequência ideal é de 7x/semana). Os níveis de colesterol devem estar adequados e eles estão relacionados à essas medidas.

Mesmo para os não hipertensos, devemos ficar de olho na pressão arterial, mantendo-a sempre controlada! Para os diabéticos, a glicemia deve estar controlada a todo momento!

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

O tratamento farmacológico da DAC envolve drogas que reduzem mortalidade e outras drogas que apenas agem para melhora dos sinais e sintomas. Em pacientes com Angina Estável, devemos utilizar um kit de fármacos, chamado de terapia otimizada.

A terapia otimizada da Angina Estável é definida como o uso de drogas para prevenção secundária de doenças cardiovasculares (reduzem mortalidade) mais uma ou duas drogas anti-anginosas (não reduzem mortalidade)! 

As drogas que agem em prol da prevenção secundária são representadas pelo AAS, Estatinas e iECA! Já a droga anti-anginosa mais usada é o Betabloqueador, mas além dele, nós temos também os BCCs, Nitratos, Trimetazidina e Ivabradina.

PREVENÇÃO CARDIOVASCULAR

 

ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS)

O AAS inibe de forma irreversível a enzima ciclo-oxigenase das plaquetas, impedindo a formação do tromboxane A2 (prostaglandina que induz a agregação de plaquetas). Ao impedir a agregação plaquetária, o AAS age reduzindo o risco de eventos cardiovasculares, já que o mecanismo desses eventos envolvem a inflamação da placa de ateroma com consequente agregação das plaquetas!

Como o Ácido Acetilsalicílico é um anti-inflamatório não esteroidal, ele pode apresentar  sintomas gástricos como efeitos adversos. E, logicamente, por ser um antiagregante plaquetário, ele leva a um maior risco de sangramento. Mas como um paciente de angina estável é classificado como de muito alto risco cardiovascular, essa droga está indicada para esses pacientes, exceto em poucos casos, como alergia ou intolerância ao medicamento, sangramento ativo, hemofilia, úlcera péptica ativa ou alta probabilidade de sangramento gastrointestinal ou genitournário.

Na meta-análise feita pelo Antithrombotic Trialists’ Collaboration, foi evidenciado que o uso da Aspirina em pacientes portadores de Angina Estável reduz em 33% o risco de eventos cardiovasculares! Isso se traduz em um NNT (Número Necessário para Tratar) de 45. Isto é, para prevenirmos desfecho cardiovascular em um paciente, precisamos tratar 45! Já que estamos falando de um desfecho importante, como morte, infarto e avc, esse número é considerado um bom NNT.

TIENOPIRIDINAS (CLOPIDOGREL)

O Clopidogrel é também um agente antiplaquetário muito utilizado na DAC, que atua diferente do AAS. Ele é a droga de escolha para os pacientes que apresentam contraindicação ou intolerância ao AAS, já que também reduz mortalidade, apesar de ter um benefício menor que a Aspirina.

Ele inibe especificamente a ativação da glicoproteína IIb/IIIa pelo ADP, ou seja, inibe a ativação plaquetária ADP-induzida, além de reduzir o nível de fibrinogênio circulante e bloqueiar parcialmente os receptores da glicoproteína IIb/IIIa, o que impede a sua ligação ao fibrinogênio e ao fator von willebrand. Como resultado final, temos a inibição da modulação da agregação plaquetária.

ESTATINAS

O efeito mais conhecido das estatinas é a inibição da enzima HMG CoA Redutase, responsável pela síntese de colesterol nos hepatócitos, o que aumenta a expressão de LDL na membrana plasmática, transformando o fígado em um órgão que passa a depurar o excesso de LDL da circulação, ao invés de produzí-lo.

Mas além disso, as estatinas têm importantes efeitos anti-inflamatórios diretos, apresentando benefício, portanto, na redução da aterosclerose pelo aumento de colágeno e diminuição do tecido gorduroso inflamado, provocando uma maior estabilidade na placa e uma redução dos níveis de PCR (proteína C-reativa).

Por conta disso, as estatinas constituem a melhor opção terapêutica para o controle dos níveis de colesterol, estando indicadas para o paciente com Angina Estável a fim de alcançar níveis de LDL abaixo de 50mg/dL, já que estamos falando de pacientes de risco cardiovascular muito alto.

iECA

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina reduzem o remodelamento cardíaco, melhoram o perfil hemodinâmico e a perfusão endocárdica, além de também ter efeito estabilizador na placa aterosclerótica. 

É evidente que esta droga tem um maior benefício para pacientes que apresentam, concomitantemente, disfunção ventricular, insuficiência cardíaca ou diabetes mellitus. As diretrizes europeia e americana reservam o iECA para aqueles pacientes de maior risco, no entanto, a SBC recomenda o seu uso para todos os pacientes com DAC crônica!

Isso porque o ensaio clínico randomizado EUROPA mostrou que o uso do iECA por pacientes portadores de DAC estável proporciona uma redução relativa do risco de desfecho cardiovascular de 20% e uma redução absoluta de risco de 2%, o que se traduz em um NNT de 50!

Caso o paciente apresente intolerância ao iECA, o Bloqueador do Receptor de Angiotensina (BRA) é uma alternativa a se considerar, apesar de não ter sido tão bem estudado na Angina Estável.

TERAPIA ANTI-ANGINOSA

 

Estes medicamentos devem ser usados em conjunto com os medicamentos de prevenção cardiovascular nos pacientes com Angina Estável com o objetivo de alívio de sintomas, melhorando a qualidade de vida, apesar de não reduzirem mortalidade.

BETABLOQUEADORES (BB)

Os BB agem bloqueando os receptores B1 do miocárdio e nódulo sinusal causando, respectivamente, efeito inotrópico e cronotrópico negativo.

Durante o esforço físico, as catecolaminas estimulam esses receptores, levando à taquicardia e aumento da contratilidade miocárdica, principais responsáveis pelo aumento da demanda de oxigênio miocárdica esforço induzido. Ao inibir, portanto, os receptores, os Betabloqueadores reduzem a demanda miocárdica de oxigênio e, consequentemente, a isquemia também. Além disso, o BB aumenta o tempo da diástole, o que pode acabar por levar a um aumento da perfusão em áreas isquêmicas.

Nenhum ensaio clínico conseguiu demonstrar redução de mortalidade pelo uso de Betabloqueador no paciente de Angina Estável, exceto naqueles que apresentam disfunção sistólica de VE ou que tiveram infarto prévio. No entanto, ele é um importante medicamento anti-anginoso pelo seu mecanismo esplanado acima.

BLOQUEADORES DO CANAL DE CÁLCIO (BCC)

Os Bloqueadores do Canal de Cálcio representam um grupo heterogêneo de medicamentos cujos efeitos incluem relaxamento da musculatura lisa, redução da pós-carga, efeitos inotrópicos negativos e redução do consumo de oxigênio. Dessa forma, eles também são usados como medicamentos anti-anginosos da DAC estável. Neste caso, devem ser usados BCC não Diidropiridínicos, já que eles são cardiosseletivos.

Ensaios clínicos randomizados demonstraram que não há diferenças na recorrência de episódios anginosos entre a terapia anti-anginosa com um BB ou um BCC. No entanto, atente-se que se estivessemos falando de pacientes que já sofreram infarto, o BB oferece benefícios que o BCC não apresenta!

Vale ressaltar que, caso o paciente permaneça sintomático após a introdução de um BB ou BCC, pode ser feita uma terapia combinada desses dois medicamentos. Porém, neste caso, usaremos um BCC Diidropiridínico!

NITRATOS

Os Nitratos aumentam a produção endotelial de óxido nítrico, reduzindo a pré-carga e a pós-carga, além de causar vasodilatação coronariana direta. Esses efeitos reduzem a dor anginosa de forma efetiva!

Como esses efeitos acabam por causar uma potente vasodilatação, pacientes que usaram Inibidores de Fosfodiesterase-5 recentemente (Sildenafil nas últimas 24h ou Tadalafila nas últimas 48h) ou que apresentam hipotensão arterial estão contra indicados quanto ao uso do Nitrato.

Os Nitratos de Ação Rápida (Isossorida e Propatilnitrato) são ministrados via sublingual ou spray oral, e começam a agir nos primeiros cinco minutos, mantendo seu efeito por 30 a 45min.

Estes Nitratos correspondem a primeira opção para tratar crises anginosas! Quando as crises ocorrem, o paciente deve repousar sentado, uma vez que em ortostase há risco de hipotensão / síncope, e deitado, há um aumento do retorno venoso e do trabalho cardíaco.

Alternativamente, os Nitratos de Ação Rápida podem ser usados profilaticamente, diante de situações sabidamente provocadoras de angina, como relação sexual e estresse emocional.

Os Nitratos de Ação Longa (Mononitrato ou Dinitrato) não são mais recomendados como antianginosos de primeira linha em longo prazo, pois pioram a morbimortalidade na DAC Estável Crônica, uma vez que a vasodilatação prolongada estimula um aumento da resposta adrenérgica e da atividade do sistema renina angiotensina aldosterona, agravando a disfunção endotelial.

Dessa forma, os Nitratos de Ação Longa devem ser restritos aos pacientes com angina não controlada por outros agentes antianginosos.

TRIMETAZIDINA

A Trimetazidina é uma substância com efeitos metabólicos e anti-isquêmicos sem qualquer efeito na hemodinâmica cardiovascular. O seu benefício é atribuído à (1) otimização do uso de oxigênio, ao preservar os níveis intracelulares de ATP com o mesmo oxigênio residual; (2) melhora do metabolismo cardíaco pela redução da acidose, da sobrecarga de cálcio e do acúmulo de radicais livres induzidos pela isquemia; e (3) preservação das membranas celulares.

Ao melhorar o metabolismo celular, ocorre uma melhora da tolerância ao exercício físico, já que o limiar da dor vai ser muito melhor! Além disso, o interessante desta droga é que, diferentemente dos outros anti-anginosos, ela não causa hipotensão nem bradicardia, sendo, portanto, especialmente útil nos idosos.

Vários estudos mostraram que a sua associação com Betabloqueadores ou BCCs reduziu a ocorrência de angina e a isquemia induzida por esforço. A Trimetazidina também pode ser utilizada isoladamente, e seus efeitos benéficos são semelhantes aos da monoterapia com BB ou BCC no tratamento da angina crônica estável.

IVABRADINA

Por fim, a Ivabradina é um inibidor específico da corrente If no Nó Sinusal. Sendo assim, trata-se de uma droga exclusivamente redutora da frequência cardíaca, sem afetar os níveis pressóricos, a contratilidade miocárdica, condução intracardíaca e repolarização ventricular.

A Ivabradina pode ser utilizada como alternativa em paciente que não toleram BB e BCC, ou também associada a eles.

 

CONCLUSÃO

Chegamos ao fim do nosso post pessoal. Gostaram? Esse é um panorama geral da Angina Estável, como estabelecer seu diagnóstico e as principais formas de tratamento. Lembrem sempre de realizar condutas individualizadas ao seu paciente! Você pode ler mais sobre doença coronariana no nosso post!

REFERÊNCIAS

  • Diretriz de Doença Coronária Estável da Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2014;

  • 2013 European Society of Cardiology Guidelines on the Management of Stable Coronary Artery Disease;

  • 2012 American College of Cardiology Guideline for the Diagnosis and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease.