ANEMIA FERROPRIVA

Se você quer aprender sobre anemias de forma geral, vai lá no nosso post de Anemias, onde você vai descobrir o que é uma anemia propriamente dita, como interpretar um eritrograma e as principais formas desta condição! Neste post, vamos dar enfoque à mais prevalente das anemias: a Anemia Ferropriva.

Este tipo de anemia acomete uma larga parcela da população mundial, especialmente mulheres em idade fértil, crianças e indivíduos de baixa renda. Doadores de sangue possuem menores estoques de ferro, porém isso raramente se traduz em anemia.

Definição: a anemia ferropriva nada mais é do que o estado de queda de hemoglobina no sangue devido à deficiência de Ferro.

 

Dessa forma, para que possamos compreendê-la, precisamos parar um pouco para refletir sobre o metabolismo e laboratório do ferro!

METABOLISMO DO FERRO

 

Em média, a quantidade corporal de ferro é de 50mg/kg no homem e 35mg/kg na mulher. Por que ele é tão importante? Pois 70 - 75 % do ferro é encontrado nas Hemácias, ligado ao heme da hemoglobina. Em outras palavras, o ferro é a substância básica para que a eritropoese possa ocorrer.

 

Os outros 25% podem ser encontrados nas proteínas Ferritina e Hemossiderina - formam os compartimentos armazenadores de Ferro, principalmente nas células da mucosa intestinal e nos macrófagos do baço e medula óssea. Cerca de 2% do ferro circula no plasma, liagada à Transferrina.

 

A Ferritina é formada a partir da ligação da Apoferritina (proteína sintetizada pelo fígado) ao Ferro. Essa é a principal responsável pelo armazenamento de ferro no corpo humano.

 

A Hemossiderina, por sua vez, é um derivado da Ferritina após proteólise, funcionando como uma proteína armazenadora de ferro, porém de liberação muito mais lenta.

 

Por outro lado, a Transferrina é a proteína responsável pelo transporte do ferro no plasma, agindo como um conector entre os principais depósitos teciduais do ferro e o setor eritroide da medula óssea.

CICLO DO FERRO

MUCOSA INTESTINAL

Todo ferro alimentar é absorvido em duas regiões: o duodeno e jejuno proximal. O percentual absorvido gira em torno de 50% do ferro ingerido, variando conforme o tipo de alimento, a necessidade do organismo e a presença de outros alimentos que podem inibir ou estimular a absorção.

 

Existem duas formas de ferro alimentar: (1) forma heme e (2) forma não heme. 

  • Forma Heme: proveniente de alimentos de origem animal e a própria molécula de heme é absorvida pela mucosa duodenojejunal, sendo, portanto, melhor absorvida e independente de outras substâncias alimentares;

  • Forma não Heme: proveniente de alimentos de origem vegetal, sendo absorvido diretamente o íon ferroso e altamente influenciável pelo pH gástrico e pela composição dos alimentos.

 

Efeito dos Alimentos

O pH ácido do estômago promove a conversão do íon férrico em íon ferroso, aumentando a sua absorção. O ácido ascórbico (vitamina C) e a proteína da carne são importantes agentes estimulantes da absorção dos sais de ferro.

 

Diversas substâncias alimentares (principalmente as derivadas de cereais) inibem a absorção de ferro pela suas propriedades quelantes, como os fitatos, compostos fenólicos (chá preto, café e refrigerantes), fosfato (ovos e leite) e minerais.

 

REGULAÇÃO DA ABSORÇÃO DE FERRO

Após a ingestão e absorção pelas células da mucosa intestinal, o ferro pode (1) ser incorporado pela Ferritina presente nas células da mucosa ou (2) ser transportado pela Ferroportina para se ligar à Transferrina. As necessidades do organismo vão determinar se o ferro será repassado para a Transferrina ou permanecerão no interior da célula intestinal.

 

A Hepcidina (hormônio sintetizado no fígado) é capaz de se ligar a Ferroportina e inibir o transporte de ferro do enterócito para o plasma. A hipóxia inibe a sua síntese, enquanto o ferro e as citocinas inflamatórias estimulam a sua produção.

 

PLASMA

O ferro parte das células da mucosa intestinal para a corrente sanguínea, distribuindo-se para os tecidos do corpo, principalmente a medula óssea e o fígado. A sua circulação ocorre ligada a Transferrina.

 

MEDULA ÓSSEA

A Transferrina com o ferro alcança receptores nas membranas dos eritroblastos, havendo uma internalização do complexo transferrina-ferro-receptor com a dissociação do ferro e a exocitose da transferrina para o sangue para ser novamente aproveitada.

 

Uma vez incorporado pelas células medulares, o ferro pode (1) ser armazenado pela ferritina dentro das células da medula ou (2) ser captado pelas mitocôndrias dessas células e introduzido em uma Protoporfirina para formar o Heme e fazer parte da composição de uma molécula de hemoglobina.

 

O ferro compõe a estrutura da hemoglobina, circulando com as hemácias por cerca de 120 dias, momento em que ela será captada pelo baço.

 

BAÇO

Após cerca de 120 dias de circulação, as hemácias são fagocitadas por macrófagos dos sinusoides do baço, rompendo a membrana delas e dissociando as moléculas da hemoglobina em globina e heme. 

 

O heme sofre ação da heme-oxigenase, liberando ferro e biliverdina. O ferro segue para (1) ser estocado pela ferritina e hemossiderina dos macrófagos ou (2) ser liberado no plasma e se ligando à Transferrina para ser novamente captado pelos eritroblastos da medula óssea.

 

A Hepcidina aparece aqui novamente, inibindo a liberação de ferro dos macrófagos para a transferrina plasmática.

LABORATÓRIO DO FERRO

A partir daí, podemos realizar alguns exames laboratoriais para avaliar o metabolismo e o ciclo do ferro, sendo extremamente útil no diagnóstico da anemia ferropriva! O laboratório do ferro inclui o (1) ferro sérico, (2) ferritina sérica, (3) saturação de transferrina, (4) capacidade de ligação total de ferro e (5) capacidade latente de fixação do ferro.

 

Ferro Sérico: Mede o ferro ligado à transferrina e, portanto, representa a concentração dos sítios ligados de transferrina.

 

Ferritina Sérica: Grande proteína de reserva de ferro, representando, portanto, a quantidade de ferro nos estoques celulares.

 

Saturação de Transferrina: Percentual dos sítios de transferrina ocupados pelo ferro - nem sempre aumenta com o aumento do ferro sérico pois se a massa total de transferrina também aumentar, a saturação não sofre variações.

 

Capacidade Latente de Fixação do Ferro: Somatório dos sítios livres das moléculas de transferrina.

 

Capacidade de Ligação Total de Ferro (TIBC): Somatório de todos os sítios de ligação de todas as moléculas de transferrina circulantes, ou seja, a soma dos sítios ligados com os sítios livres - (Ferro Sérico) + (Capacidade Latente de Fixação de Ferro).

 

ETIOLOGIAS

Existem três mecanismos básicos capazes de provocar uma deficiência de ferro: (1) dieta insuficiente, (2) absorção reduzida e (3) perda de sangue.

PERDA DE SANGUE

Essa é a principal causa de anemia ferropriva na maioria dos países, seja por uma perda de sangue evidente ou oculta.

 

Quando há exteriorização de sangue, normalmente é óbvio e fácil de identificar apenas pelo exame clínico, como (1) trauma hemorrágico, (2) hematêmese ou melena, (3) hemoptise, (4) gravidez e parto, (5) menorragia e (5) hematúria.

 

As principais causas de perda de sangue não óbvias incluem (1) doação frequente de sangue, (2) dosagens laboratoriais excessivas, (3) sangramento gastrointestinal por gastrite, tumor, doença ulcerosa péptica, hemorroidas ou doença inflamatória e (4) parasitas gastrointestinais (especialmente em países em desenvolvimento).

ABSORÇÃO REDUZIDA

Essa não é uma causa de anemia ferropriva tão comum, mas existem várias condições que podem inteferir na absorção do ferro. 

 

As causas mais importantes clinicamente são aquelas que afetam as células mucosas responsáveis pela absorção do ferro, como doença celíaca, gastrite atrófica, infecção por H. Pylori e cirurgias gastrointestinais / bariátricas.

 

DIETA INSUFICIENTE

A dieta com quantidades insuficientes de ferro pode ser comum em populações carentes, mas é extremamente raro em pessoas que têm melhores condições de vida. Por conta disso, essa causa deve ser considerada levando em conta o tipo de paciente que estamos lidando.

 

FISIOPATOLOGIA

Com a instalação do balaço negativo de ferro no organismo, os estoques disponíveis se mobilizam para suprir a necessidade até que se esgotem. 

 

Dessa forma, o ferro sérico, a saturação de transferrina e a TIBC se mantêm dentro da normalidade por um tempo, enquanto observa-se uma redução progressiva da ferritina sérica (grande reserva de ferro).

 

Eritropoiese Deficiente em Ferro: estágio caracterizado pela ausência de ferro corável na medula óssea e pelo valor mínimo da ferritina (< ng/mL), reflexo da depleção dos estoques de ferro.

 

A partir desse estágio que o ferro sérico e a saturação de transferrina reduzem, enquanto a TIBC aumenta. Há um distúrbio na capacidade proliferativa da medula, provocando uma anemia normocítica normocrômica.

 

Anemia Ferropriva: fase caracterizada pela ferritina persistentemente baixa e queda mais acentuada do ferro sérico (< 30 ng/dL) e da saturação da transferrina (< 20%).

 

Com a hemoglobina entre 8 e 10 g/dL, ocorre microcitose e, posteriormente, a hipocromia e poiquilocitose são observadas quando a anemia se agrava.

 

QUADRO CLÍNICO

As manifestações clínicas da anemia ferropriva podem ser atribuídas à anemia propriamente dita e a ferropenia.

 

ANEMIA

A instalação dos sintomas da anemia costuma ser insidiosa, com fraqueza, fadiga, cefaleia, irritabilidade, intolerância a exercícios… 

 

O exame físico pode revelar mucosas hipocrômicas, palidez cutânea e pele seca. Eventualmente, sinais de um estado hiperdinâmico podem surgir, como pulsos fortes, palpitações e sopro sistólico multifocal.

Acesse o post de Síndrome Anêmica para conferir melhor as manifestações da anemia propriamente dita.

 

FERROPENIA

Alguns sintomas causados pela ferropenia podem nos dar uma boa pista de que estamos diante de um paciente com anemia ferropriva. Dentre elas, podemos encontrar a glossite, por vezes acompanhada de quelite angular.

 

A perversão do apetite, representada pela parorexia (desejo de comer alimentos de baixo valor nutricional), é um sintoma clássico da ferropenia.

 

A presença de unhas quebradiças e coiloníquia (unhas em colher) são achados característicos do estado ferropênico avançado. Em 15% dos casos, pode-se observar esplenomegalia leve.

 

Pode-se observar ainda uma fraqueza muscular desproporcional ao grau da anemia, uma vez que a mioglobina do músculo também necessita de ferro para sua composição.

 

Em crianças, os sintomas mais comuns são anorexia e irritabilidade, podendo estar relacionado ao prejuízo do desenvolvimento psicomotor e alterações comportamentais.

 

DIAGNÓSTICO

 

Uma vez suspeitado clinicamente de anemia ferropriva, devemos solicitar um hemograma e laboratório do ferro!

 

HEMOGRAMA

Na fase inicial, é observada uma anemia leve a moderada, com indíces hematimétricos dentro da normalidade, ou seja, uma anemia normocítica e normocrômica.

 

Com a progressão da doença, a anemia torna-se moderada a grave, convertendo-se para microcítica e hipocrômica (microcitose se instala antes da hipocromia).

 

A Ampla Distribuição de Células Vermelhas no Sangue (RDW) é classicamente elevada (> 14%), indicando anisocitose, o que nos ajuda a diferenciar da talassemia minor.

 

O Índice de Produção Reticulocitária é usualmente normal, já que estamos falando de uma anemia hipoproliferativa e a leucometria em geral está normal. Caracteristicamente, a anemia ferropriva cursa com trombocitose (500.000 - 600.000).

 

LABORATÓRIO DO FERRO

Logicamente, o ferro sérico encontra-se baixo (< 30 mg/dL), assim como a ferritina sérica (< 15 ng/mL), que é o primeiro parâmetro a se alterar na privação do ferro, uma vez que ele reflete os estoques de ferro.

 

O TIBC encontra-se elevado (> 360 mg/dL), devido ao aumento da produção de transferrina pelo fígado em resposta aos baixos níveis de ferro. 

 

A saturação de transferrina mostra valores < 15%, já que ela reflete a percentagem de receptores de ferro das moléculas de transferrina saturados.

HEMATOSCOPIA

Um exame que não é sempre necessário para avaliarmos a anemia ferropriva é a hematoscopia, a qual consiste na visualização direta de uma amostra de sangue. 

 

Nas fases iniciais, ela mostra apenas anisocitose, porém, com a progressão da doença, observamos microcitose e hipocromia. A poiquilocitose é um achado que reflete uma anemia grave.

 

MIELOGRAMA

Este é o exame de melhor acurácia para o diagnóstico de anemia ferropriva, no entanto, só deve ser realizado em casos duvidosos! Ele consiste na avaliação de uma amostra de medula óssea, seja por um aspirado ou biópsia, permitindo a avaliação dos estoques de ferro das células reticuloendoteliais.

TRATAMENTO

Uma vez diagnosticada a anemia ferropriva, o tratamento é relativamente simples! Apesar de a terapia dietética não ter valor quando empregada na correção da anemia ferropriva (devido à baixa disponibilidade do ferro nos alimentos), os preparados contendo ferro são prontamente absorvidos pelo corpo humano.

 

FONTE DA DEFICIÊNCIA

Em todos os pacientes, deve-se identificar e resolver a causa da deficiência de ferro! Discutimos as possíveis etiologias da anemia ferropriva em etiologias.

 

TERAPIA DE REPOSIÇÃO

A escolha para tratamento é 60mg de Ferro Elementar, equivalente a 300mg de Sulfato Ferroso, 3 - 4 vezes / dia.

 

Para crianças, a dose recomendada é de 5mg/kg/dia de Ferro Elementar, dividido em três tomadas.

 

O sulfato ferroso é melhor absorvido quando administrado de estômago vazio, 1 - 2 horas antes das refeições e associada à vitamina C ou suco de laranja. Sendo assim, o sulfato ferroso só deve ser administrado junto com a refeição em casos de intolerância gástrica.

 
ANEMIA SEVERA / COM RISCO DE MORTE

Casos de anemia severa ou com risco de morte, como sintomas de síndrome coronariana aguda, devem ser tratados com transfusão de células vermelhas. 

 

Uma vez estabilizado o paciente com a transfusão, a necessidade de suplementação com ferro deve ser determinada.

 
QUANDO USAR FERRO ENDOVENOSO?

De forma geral, a escolha para tratamento da anemia ferropriva vai ser a administração oral. No entanto, existem alguns casos em que o uso endovenoso deve ser considerado.

 

Alguns pacientes apresentam intolerância às preparações orais, sendo necessário o uso venoso. A anemia ferropriva refratária à terapia oral, apesar de adesão terapêutica, também é uma indicação, bem como a necessidade de reposição imediata dos estoques de ferro.

 

Nos pacientes com doença inflamatória intestinal, o tratamento venoso é mais eficaz (vale ressaltar que esses pacientes devem ser manejados pelo especialista). Pacientes com síndrome de má absorção duodenojejunal, logicamente, apresentam melhores resultados com o ferro intravenoso.

 

Em pacientes submetidos a cirurgia gastrointestinal, na maioria das vezes, é preferível o uso endovenoso, garantindo a distribuição adequada, bem como evitando toxicidades gastrointestinais.

 

Alguns pacientes no pré-operatório podem apresentar anemia por perda de sangue ou deficiência de ferro não diagnosticada que se torna aparente na avaliação pré-operatória. Para esses pacientes, deve-se considerar a administração intravenosa de ferro antes da cirurgia, levando em consideração o grau de anemia / ferropenia e tipo de cirurgia.

 

Pacientes com doença renal crônica ou com câncer, de forma geral, também apresentam a necessidade de administração endovenosa de ferro. Alguns selecionados pacientes com insuficiência cardíaca e anemia ferropriva devem usar ferro intravenoso, mas também devem ser manejados por especialistas.

 

RESPOSTA AO TRATAMENTO

Para pacientes em uso de ferro oral, é indicada a reavaliação 2 semanas após o início do tratamento. A resposta à terapia deve ser avaliada a partir da contagem de reticulócitos, que deve aumentar nos primeiros dias e atinge o pico entre 5 e 10 dias.

 

A hemoglobina e hematócrito começam a subir em duas semanas, geralmente voltando aos valores normais em dois meses.

 

A reposição de ferro deve durar 3 a 6 meses após a normalização do hematócrito, com o objetivo de reabastecer os estoques de ferro, cujo controle é feito a partir da ferritina sérica, que deve atingir valores > 50 ng/mL.

CONCLUSÃO

Se quiser ler mais sobre anemias, temos um post só para isso! Acesse aqui.

REFERÊNCIAS
  • Schrier S, et al. Approach to the Adult with Anemia. UpToDate;

  • Auerbach M, et al. Causes and Diagnosis of Iron Deficiency Anemia in Adults. UpToDate.

  • Goldman’s Cecil Medicine: 24th Edition, 2012;