ANEMIA FALCIFORME

Geralmente, a primeira coisa que pensamos quando ouvimos ‘’anemia falciforme’’ é que, nessa anemia, as hemácias possuem formato semelhante a uma foice, não é?

Isso está correto?

Sim! O nome ‘’anemia falciforme’’ realmente se deve ao aspecto alongado, de uma foice, que as hemácias possuem nessa doença, é esse formato que causa dificuldade na passagem das hemácias pelos vasos sanguíneos.

Para entender como isso irá ocorrer, vamos antes relembrar alguns conceitos.
 

Afinal, o que é uma hemácia?

INTRODUÇÃO

 

Em nós, humanos, as hemácias são células anucleadas, constituídas apenas por membrana plasmática e citoplasma, são também chamadas de eritrócitos. Quando analisadas em microscópios, possuem formato achatado, como células circulares e homogêneas. Apesar de parecerem simples, são bastante complexas!


Elas se originam na medula óssea pela proliferação e maturação dos eritoblastos e a esse fenômeno damos o nome de eritropoiese.


Em condições normais, um adulto sadio produz cerca de 200 bilhões de hemácias por dia, mantendo estável o seu nível no organismo, substituindo as células destruídas. Sim... Isso mesmo. As hemácias são destruídas após algum tempo. Você sabia?


Esse período dura aproximadamente 120 dias e, devido ao esgotamento metabólico e alterações degenerativas, elas são removidas e destruídas intracelularmente, isso é, nas próprias células, como monócitos e macrófagos. Esse processo de destruição ocorre, especialmente, no baço, fígado e na medula óssea. No caso da anemia falciforme, essa destruição ocorre, principalmente, no fígado.


Mas, como as hemácias velhas são reconhecidas e removidas da circulação?

Isso é mesmo muito interessante e alguns fatores contribuem para essa identificação, como a redução da atividade metabólica e a oxidação da hemoglobina. Após esse processo, alguns dos seus componentes serão reaproveitados, como o ferro, que servirá para a síntese da hemoglobina.

As hemácias são a maior população de células do nosso sangue e tem como função fundamental: O transporte de oxigênio dos pulmões aos tecidos, mantendo a circulação sanguínea adequada e o transporte de gás carbônico (Co2) dos tecidos aos pulmões.

Agora que já falamos um pouco sobre as hemácias, chegou o momento de falarmos sobre a hemoglobina! 

A hemoglobina é uma proteína globular que está presente nas hemácias, são produzidas durante a hematopoese e é ela a responsável pelas funções citadas acima, além de dar a coloração avermelhada ao nosso sangue. No adulto sadio, a hemoglobina encontrada é predominantemente a hemoglobina A (HbA) e em menor parte, a HbA2 e/ou HbF (hemoglobina fetal).

Bom, qual a diferença entre elas?

A hemoglobina A2 é uma variante da hemoglobina que compreende de 2 a 3% das hemoglobinas adultas na circulação. A HbA2 é composta por cadeias α (alfa) e δ (delta), enquanto a HbA, por cadeias α (alfa) e β (beta).


Durante a fase fetal há predominância da hemoglobina fetal (HbF), considerada normal. Próximo ao nascimento, a HbF passa a ser progressivamente substituída pela HbA, sendo entre o terceiro e o sexto mês de vida, substituída completamente. Apesar disso, é comum a presença de baixos níveis de HbF durante os primeiros anos de vida.

Já em indivíduos com anemia falciforme, a hemoglobina encontrada é a HbS!

As hemácias peculiarmente alongadas, em formato de foice, foram descritas pela primeira vez no Brasil em 1933 e, em 1949, foi identificado que os indivíduos sofrendo de anemia falciforme possuem hemoglobinas que diferem das hemoglobinas normais pela ausência de duas cargas negativas.

EPIDEMIOLOGIA

Segundo o Ministério da Saúde, no Brasil, a cada ano, nascem 3.000 crianças com doença falciforme e 200.000 com traço falciforme (que é quando você herda um gene da doença, que vem do seu pai ou da sua mãe, porém, a doença não se manifesta). A anemia falciforme é mais prevalente nas regiões Norte e Nordeste. E vocês sabiam que a Anemia Falciforme é a doença hematológica de maior incidência aqui na Bahia? Estima-se que a cada 650 nascidos vivos, 1 tem a doença.

Importante lembrar que no dia 19 de junho é comemorado o Dia Mundial de Conscientização sobre a Anemia Falciforme.

 

FISIOPATOLOGIA

Quando nascemos, herdamos de nossos pais a cor da pele, dos olhos, tipo e cor do cabelo, o tipo físico... Podemos, também, herdar a hemoglobina S, que é a causa da anemia falciforme. Quando a pessoa recebe de um dos pais a hemoglobina A e de outro a hemoglobina S, ele é chamado de "traço falcêmico", sendo representado por AS – esse é um indivíduo heterozigoto. Quando uma pessoa recebe de ambos, pai e mãe, a hemoglobina S, ela pode nascer com Anemia Falciforme cuja representação é SS – esse é um indivíduo homozigoto.


Então os pais do paciente com Anemia Falciforme são portadores do traço ou também têm Anemia Falciforme. Assim, concluímos que a anemia falciforme é uma doença hereditária, isto é, transmitida dos pais para os filhos, mesmo que os pais não tenham a doença, sendo apenas portadores de traço falcêmico.

Agora que vocês já sabem que a anemia falciforme é hereditária, uma doença genética recessiva, e sobre as hemácias e hemoglobinas – protagonistas da anemia falciforme – devem estar se perguntando: mas como isso ocorre?


Bom, a anemia falciforme acontece devido a uma mutação pontual no gene beta da globina, em que há a substituição de uma base nitrogenada do códon GAG (guanina-adenina-guanina) para GTG (guanina-timina-guanina), resultando na troca do ácido glutâmico (Glu) pela valina (Val) na posição número seis do gene.


É essa substituição que irá originar uma molécula de hemoglobina anormal denominada hemoglobina S (HbS), ao invés da hemoglobina normal chamada de hemoglobina A (HbA).


Apesar de pequena, essa modificação estrutural é responsável por profundas alterações nas propriedades físico-químicas da molécula de hemoglobina no estado desoxigenado, causando modificação no formato da hemácia. As células em foice não conseguem passar pelos vasos sanguíneos (veias) adequadamente, acarretando os principais sinais e sintomas da doença, que são: a anemia, icterícia (pele e olhos amarelados), cansaço, crises de dor e infecções graves.

A polimerização da HbS deforma a hemácia, fazendo com que a célula perca seu formato discoide, tornando-se alongada com filamentos na sua extremidade. A sequência que causa a deformação das hemácias discoides em falcizadas altera a funcionalidade da bomba de sódio e potássio, com consequente perda de potássio e água, tornando as hemácias mais densas e favorecendo o aumento de polímeros de HbS. Ocorre, também, a elevação da concentração intracelular de cálcio, pela falência da bomba de cálcio e, consequentemente, aumenta a concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM).


Todas essas alterações diminuem a capacidade da permeabilidade celular – controle de entrada e saída de substâncias da célula. A contínua alteração da morfologia dos eritrócitos com HbS provoca lesões crônicas da membrana celular, a ponto de o eritrócito tornar-se irreversivelmente falcizado, acentuando os problemas não só em nível celular como também em nível circulatório, resultando em manifestação clínicas variáveis.

Vale ressaltar que a crescente destruição das hemácias alteradas gera um estímulo, no corpo, à formação de novas hemácias imaturas, os reticulócitos, o que gera aumento do nível de reticulócitos no corpo. Além disso são encontrados com mais frequência nas hemácias os chamados Corpúsculos de Howell-Jolly, que são fragmentos remanescentes do material nuclear no processo de maturação das hemácias.

 

 

QUADRO CLÍNICO

As manifestações clínicas da anemia falciforme são muito variáveis, mas ocorrem, primariamente devido à vaso-oclusão – praticamente todos os órgãos podem ser afetados –  e, em menor grau, devido à anemia.

Quanto aos recém-nascidos, as manifestações clínicas não são muito significativas.
Lembra que citamos a HbF? É por causa da hemoglobina fetal, que ao nascimento está em nível elevado, que os sinais e sintomas irão aparecer conforme o nível da HbF reduzir e o da HbS aumentar. Isso ocorre por volta dos seis meses de idade.

Os pacientes com anemia falciforme apresentam períodos sem manifestações clinicas, correspondente à fase estável da doença, que pode ser interrompida por manifestações agudas, chamadas de crises de falcização. São elas: as crises vaso-oclusivas ou episódios dolorosos, crises aplásticas, hemolíticas e de sequestro.
 

As crises vaso-oclusivas são as manifestações mais comuns e características da anemia falciforme.

 
  • São mais frequentes na terceira e quarta década de vida.

  • Esses episódios dolorosos agudos têm frequência e gravidade variada de paciente para paciente e modifica-se bastante ao longo da vida.

  • A taxa de mortalidade é mais alta em adultos que apresentam as crises com maior frequência.

  • Os fatores desencadeantes desses episódios incluem infecção, desidratação e tensão emocional.

  • Atinge, principalmente, os ossos longos, como o fêmur, articulações e região lombar.

  • São autolimitadas. O que isso significa? Que desaparecem após, em média, uma semana, mas podem ser recorrentes.

  • Uma crise dolorosa grave é aquela que exige tratamento hospitalar com uso de analgésico na veia.

  • A ocorrência de mais de 3 episódios graves em um ano caracteriza anemia falciforme com evolução clínica grave.

  • Em crianças de seis meses a dois anos de idade, são frequentes os episódios agudos de dor e inchaço de mãos e pés, chamados de dactilite.

O que caracteriza as crises aplásticas? A queda acentuada nos níveis de hemoglobina com reticulócitos (hemácias imaturas) reduzidos!


Geralmente é desencadeada por infecção por parvovírus e, em 68% dos casos, ocorre em crianças.
 

Já as crises hemolíticas resultam de aumento brusco na taxa de hemólise, isso é, na taxa de destruição das hemácias. Apesar de raras, essas crises cursam com agravamento da anemia e acentuada icterícia.


E as crises de sequestro esplênico são episódios agudos, causadas por um acúmulo rápido de sangue no baço.
Ocorre, em geral, após o sexto mês de vida e é menos frequente após os dois anos. Porém, pode ocorrer em adultos portadores de esplenomegalia, isso é, adultos que possuem o baço com o tamanho aumentado.

Agora que já falamos sobre as crises características da anemia falciforme, vamos às demais manifestações clínicas?

Começando pelas infecções, que são a principal causa da morbidade e mortalidade na anemia falciforme, sendo a infecção bacteriana a maior causa de morte nessa anemia, particularmente durante a infância e é, também, a principal causa de hospitalização.

  • O risco de infecções graves é maior em pacientes com menos de quatro anos de idade e, entre estas, se destaca a meningite bacteriana.

  • Outras infecções comuns são a infecção do trato urinário, pneumonia e sepse.

  • Intervenções diagnósticas e terapêuticas rápidas são essenciais para salvar a vida do paciente.

Mas por que o paciente com anemia falciforme tem maior susceptibilidade às infecções? Apesar dessas razoes não serem ainda totalmente conhecidas, sabe-se que as múltiplas lesões nos órgãos contribuem para esse quadro

Sistema Cardiovascular

A cardiomegalia, ou coração aumentado, é comum mesmo em pacientes jovens, sendo que alguns podem evoluir para insuficiência cardíaca após a segunda década de vida, além da ocorrência de isquemia miocárdica. Isso ocorre devido à baixa oclusão das artérias coronárias e o baixo nível de colesterol nos pacientes com anemia falciforme.

Sistema Respiratório

Nesse sistema, as complicações ocorrem devido à vaso-oclusão e infecções, que citamos anteriormente.


Os episódios agudos são chamados de Síndrome Torácica Aguda (STA) e são caracterizados por dor torácica, febre, dispneia, é observada opacidade na radiografia de tórax e queda no nível de hemoglobina, podendo evoluir para hipóxia grave, resultante da obstrução dos vasos sanguíneos por acúmulo de eritrócitos falcizados.

É uma das causas mais comuns de morte e a segunda causa mais frequente de hospitalização em pacientes com anemia falciforme.

Além da STA, ocorre também, com frequência, a hipertensão pulmonar.

Sistema Neurológico

Cerca de 25% dos pacientes com anemia falciforme terão algum tipo de comprometimento neurológico, que incluem acidente vascular cerebral (AVC), hemorragia cerebral, comum em adultos entre os 20 e 30 anos e infartos cerebrais, que são mais frequentes em crianças até os seis anos de idade. O sistema nervoso é preferencialmente acometido pela vaso-oclusão devido aos vasos sanguíneos, que são maiores nesse local.

Complicações Hepatobiliares

A formação de cálculos biliares, devido à excreção contínua e elevada de bilirrubinas é mais comum em pacientes adultos, apesar de acometer, também, crianças na faixa etária de 3-4 anos e há um alto risco de complicações com crises vaso-oclusivas graves e síndrome torácica aguda.


Essa hiperbilirrubinemia extrema pode levar à síndrome do quadrante superior direito que é caracterizada por aumento rápido do fígado (hepatomegalia), febre e dor acentuada. Em crianças, o quadro tem evolução favorável, mas em adultos pode ser de difícil resolução.

Sistema Genitourinário

Os rins são órgãos extremamente suscetíveis a complicações em pacientes com anemia falciforme devido à baixa tensão de oxigênio, pH ácido e alta tensão osmótica e esse ambiente facilita a falcização das hemácias e infarto na medula renal, ocasionando hematúria (sangue na urina) e hipostenúria (inabilidade de concentrar urina).


Inclusive, essas manifestações podem ocorrer mesmo nos indivíduos portadores apenas do traço falciforme.


O priapismo é uma manifestação frequente e ocorre quando as hemácias falcizadas obstruem os corpos cavernosos e esponjosos e impedem o esvaziamento do sangue do pênis. Isso provocará uma ereção dolorosa e prolongada. 

Demais complicações

Algumas das complicações frequentes são as oftalmológicas, podendo ocorrer anormalidades na conjuntiva, hemorragia na retina e retinopatia progressiva.

 

A complicação osteoarticular mais comum é a necrose da cabeça do fêmur e a osteoporose precoce.

É comum que os pacientes apresentem icterícia e palidez, sinais comuns às demais anemias também. Mas as manifestações cutâneas que caracterizam a anemia falciforme são a presença de úlceras no terço inferior da perna, sendo mais comuns em homens e em pacientes mais velhos, é incapacitante e o tratamento é quase sempre insatisfatório.

Uma gestante que possui anemia falciforme pode ter complicações durante a gestação?

A resposta é SIM! Embora a morte materna seja rara, algumas das complicações durante a gravidez e o puerpério incluem abortos espontâneos, crescimento intrauterino retardado, infecções, insuficiência cardíaca, pré-eclâmpsia e trombose. Diante disso, é importante o acompanhamento médico frequente durante a gestação, o monitoramento da pressão arterial, controle dos níveis de hemoglobina, detecção de proteínas na urina e controle do ganho de peso corporal.

 

DIAGNÓSTICO

Em recém-nascidos, o diagnóstico é realizado através do teste do pezinho, no qual o profissional da saúde faz um furinho no calcanhar do bebê, entre o 3° a 5° dia após o nascimento. Infelizmente, é uma doença que não tem cura, logo é extremamente importante que os pais levem o recém-nascido para realizar a triagem neonatal (o teste do pezinho) tão logo seja possível, pois quanto mais cedo diagnosticada, melhor a qualidade de vida que a criança vai poder ter. Além do teste do pezinho, há também um exame chamado “eletroforese quantitativa de hemoglobina”, onde o paciente tem que estar em jejum de 4 horas (isso, 4 horas sem comer!), e será colhida uma amostra de sangue e, posteriormente, levada para análise laboratorial e descobrir se há alterações no formato das hemácias. Esse é o exame diagnóstico considerado padrão ouro.

Uma estratégia muito importante é o aconselhamento genético. Você deve estar se perguntando: o que é isso? Bom, no aconselhamento genético, os casais que são portadores de traço falcêmico ou que possuem anemia falciforme são encaminhados para centros especializados onde receberão orientações quanto à possibilidade do nascimento de uma criança igualmente portadora desses genes e que possa vir apresentar a anemia falciforme.

 

TRATAMENTO

Mas, então, agora que já explicamos sobre a anemia falciforme, você deve estar se perguntando: e o tratamento?


Bom, pacientes com anemia falciforme devem ser acompanhados regularmente em serviços especializados (Centros de Atenção a Doenças Falciformes) com a presença de equipes multidisciplinares, composta por médicos, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais e fisioterapeutas

Os objetivos básicos são o tratamento das complicações específicas, cuidados gerais da saúde e tratamento específico das lesões orgânicas, como as úlceras de perna.

O tratamento a longo prazo baseia-se em:

  1. Suplementação com ácido fólico (5 mg/dia), deve ser sempre realizada devido à hiperplasia eritropoética;

  2. Uso de medicamentos que promovem o aumento da hemoglobina fetal (como a hidroxiureia) em pacientes selecionados;

  3. Profilaxia de infecções;

  4. Tratamento das crises dolorosas vaso-oclusivas;

  5. Tratamento das demais crises agudas (aplásticas, sequestro esplênico, neurológicas, síndrome torácica aguda);

  6. Tratamento das infecções.

Alguns medicamentos são capazes de aumentar a síntese da hemoglobina fetal (HbF), como a Hidroxiureia. O uso dessa droga na anemia falciforme é indicado aos pacientes que apresentam episódios dolorosos graves e frequentes, isso é, três ou mais internações em 12 meses, história de síndrome torácica aguda (STA), anemia grave, priapismo e hipertensão pulmonar.


O início do tratamento é feito seguindo alguns passos:

  • Uso da Hidroxiureia 15mg/kg/dia em dose única diária por 6-8 semanas.

  • Hemograma a cada duas semanas, níveis de HbF a cada 6-8 semanas, exames bioquímicos a cada 2-4 semanas.

O tratamento é contínuo: se as contagens de HbA e HbF permanecem em faixa aceitável, deve-se aumentar progressivamente as doses a cada 6-8 semanas até atingir os objetivos do tratamento.


Os objetivos do tratamento são diminuição de crises de dor e aumento da HbF para > 15-20%

Os casos de crises vaso-oclusivas são de difícil tratamento e a conduta dependerá da gravidade da dor e da presença ou não de outras complicações. O tratamento deve ser feito de forma a:

  1. Procurar e tratar o fator desencadeante, principalmente as infecções;

  2. Hidratação adequada por via oral ou endovenosa;

  3. Uso de analgésico para aliviar a dor. Os mais utilizados incluem paracetamol, dipirona e ibuprofeno.

A conduta quanto às infecções inclui imunização para prevenir infecção, penicilina profilática e tratamento adequado ao paciente com febre, pois a febre em pacientes com anemia falciforme é considerada um problema grave e potencialmente fatal.

Em casos de crise de sequestro esplênico, AVC, crise aplástica, preparação para cirurgias, gravidez, hipóxia com STA e priapismo podem requerer transfusão de sangue para restaurar a massa sanguínea circulante e garantir uma oferta de oxigênio adequada de oxigênio aos tecidos.

Em recém-nascidos, a partir do 3° mês de vida, deve-se iniciar a profilaxia de septicemia, que deve ser realizada até os 5 anos de idade ou até a adolescência, dependendo de cada caso.
Pode ser feito através da via oral com penicilina V ou por via parenteral com penicilina benzatina, sendo essa a alternativa mais econômica.

Penicilina V: 

  • 125 mg VO (2x ao dia) para crianças de até 3 anos de idade ou até 15 kg.

  • 250 mg VO (2x ao dia) para crianças de três a seis anos de idade ou entre 15-20 kg.

  • 500 mg VO (2x ao dia) para crianças com mais de 25 kg.

Penicilina benzatina administrada por via intramuscular a cada 21 dias:

  • 300 U para crianças até 10 kg.

  • 600.000 U para crianças de 10 a 25 kg.

  • 1.200.000 U para pessoas com mais de 25 kg.

O transplante de medula óssea (TMO) representa hoje a única opção curativa para a doença falciforme e é indicado para crianças com casos graves como, por exemplo, ocorrência de AVC na infância e que tenham doador compatível na família.

Assistência ao SUS

Além do diagnóstico, o SUS disponibiliza tratamento e até Transplante de Medula Óssea (TMO). Todos os estados brasileiros possuem pelo menos um centro especializado para atender a pessoa com Anemia Falciforme, que deve ser identificada em um programa de atenção integral. Dentre os medicamentos que podem ser acessados gratuitamente nas unidades de saúde estão: hidroxiureia, ácido fólico, analgésicos, anti-inflamatórios, quelantes de ferro, imunobiológicos especiais e de antibioticoterapia.


Também está disponível o exame preventivo de Doppler Transcraniano que identifica o risco de AVC em pessoas com DF, de 2 a 16 anos.


No Brasil, há um programa chamado Assistência Farmacêutica Municipal, que é responsável pela separação, envio e aquisição de medicamentos em cada município do nosso país.


Para receber a medicação no SUS, é necessário ir em qualquer Unidade de Saúde e levar a prescrição (receita) original do médico e uma cópia, além do cartão do SUS, comprovante de residência e um documento de identificação do paciente com foto.

 

CONCLUSÃO

Apesar de sua incidência prevalecer em indivíduos da região africana, estudos populacionais têm demonstrado a presença da hemoglobina S no mundo todo, sendo considerada um problema de saúde pública inclusive no Brasil. No nosso país, a presença da anemia falciforme é decorrente da imigração de indivíduos originários principalmente do continente africano.
A anemia falciforme, se não tratada, resulta em morte nos primeiros anos de vida. É uma doença que apresenta profundas alterações fisiológicas e vastas manifestações clínicas decorrente sobretudo da polimerização da hemoglobina S (HbS).

REFERÊNCIAS