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ANAMNESE

Ao longo da Medicina iremos nos deparar com diversas patologias, algumas comuns, outras nem tanto... haverá casos em que não saberemos de cara o diagnóstico, haverá pacientes com os quais não saberemos lidar. Independentemente de qualquer adversidade, uma coisa é certa: jamais poderemos abrir mão da anamnese. Ela, o principal recurso que qualquer médico pode usar para formular sua hipótese diagnóstica, a luz-guia da clínica médica. Preparados? Então vamos nessa!

Antes de começarmos a falar sobre os elementos que compõem a anamnese, ou seja, sobre a semiotécnica, é sempre importante relembrar que o paciente não tem obrigação de saber como relatar suas queixas, sendo papel do médico saber como obtê-las e explorá-las.  

Serão raríssimas as vezes em que um paciente chegará para você falando “Doutor(a), sou Felipe, tenho 54 anos, sexo masculino e estou com uma dor em aperto, sem melhora ao repouso que irradia para membro superior esquerdo e mandíbula”. Na maioria das vezes eles estarão incomodados com o seu “sintoma principal” e em muitos casos serão informantes intermediários ou ruins.

Para isso, não podemos nunca esquecer da empatia e do respeito que devemos ter com o paciente. Fora isso, é essencial que sempre busquemos um local silencioso – apesar de que isso nem sempre é possível –, calmo e iluminado para realizar nosso exame clínico, com o objetivo de deixar o paciente o mais confortável possível.

 

Entendido isso, vamos lá conhecer as suas etapas. Bom galera, toda anamnese é composta por basicamente 8 tópicos, sendo eles:

  • Identificação

  • Queixa principal (QP)

  • História da moléstia atual (HMA)

  • Interrogatório sistemático (IS)

  • Antecedentes pessoais (divididos em fisiológicos e patológicos)

  • Antecedentes familiares

  • Hábitos de vida

  • História psicossocial (HPS)

IDENTIFICAÇÃO

 

Na identificação, iremos colher os seguintes dados:

  • Nome social;

  • Idade: Cada grupo etário possui doenças mais prevalentes. Pacientes idosos são mais suscetíveis a uma série de doenças, enquanto pacientes pediátricos costumam sofrer de patologias totalmente distintas.

  • Gênero e sexo: Aqui precisamos levar em conta as diferenças fisiológicas entre os sexos, o que pode interferir na patologia de base. Além disso, também podemos nos deparar com pacientes transgêneros ou que se consideram de um gênero distinto, por isso é sempre importante fazermos esse questionamento.

  • Etnia: A etnia interfere muito no processo de adoecimento. Há algumas patologias mais comuns em etnia branca, como certos cânceres de pele, enquanto há outras mais prevalentes em negros, como a anemia falciforme. Não se esqueça de que esse tópico tem caráter autoafirmativo! Isto é, você deve perguntar para o paciente de que etnia ele se considera, beleza?

  • Estado civil: Essa é uma informação que deve ser guardada e resgatada lá na HPS, onde iremos perguntar sobre a sua relação conjugal e familiar.

  • Profissão e local de trabalho:  Aqui também devemos nos atentar a dados epidemiológicos de modo a guiar nosso diagnóstico etiológico. Muitas vezes existe relação direta entre a doença e a profissão do indivíduo.

  • Naturalidade e procedência: Existem diversas áreas que são endêmicas para doenças distintas, já que muitas patologias infecciosas e parasitárias se distribuem em função de fatores com clima, altitude, etc.

  • Religião: Ela possui bastante relevância para o processo saúde-doença. Além disso, certas religiões impedem a realização de alguns procedimentos, logo sempre é fundamental questionar esse tópico ao paciente.

  • Nome do responsável/acompanhante: Esse tópico é necessário em casos de pacientes pediátricos, idosos, tutelados ou incapazes.

  • Informante e qualidade de informação: Aqui iremos registrar quem é a pessoa que está fornecendo informações e o grau de qualidade dessas, podendo ser classificado como ruim, regular ou bom.

A partir disso, conclui-se que a identificação é importante para iniciarmos uma boa relação com o paciente, chamando-o pelo nome e colhendo informações pessoais, bem como é essencial para construir o perfil sociodemográfico do paciente, buscando por dados epidemiológicos que sejam relevantes para aquele caso.

QUEIXA PRINCIPAL

 

É aqui que devemos perguntar ao paciente o que o motivou a procurar a assistência médica e há quanto tempo ele apresenta essa queixa. Nesse tópico nós devemos utilizar os termos exatos que o paciente nos referiu e por isso utilizamos aspas em certos casos. Porém, devemos nos lembrar de não aceitar rótulos diagnósticos, como acontece em pacientes que referem “ah doutor, meu problema é pressão alta” ou “vim aqui porque estou com sinais de menopausa”.

Pode acontecer de um paciente ser referenciado ou encaminhado para consulta com outro médico: em casos como esse, deve-se registrar o motivo da consulta/encaminhamento, beleza?

De forma resumida, a QP deve ser uma frase breve e espontânea, a qual geralmente não ultrapassa de uma linha, sendo curta e objetiva. Por exemplo: dor abdominal há 6 horas.

Por vezes, a queixa principal pode ser de difícil de ser obtida devido ao fato de os pacientes possuírem múltiplas queixas. Por conta disso, é necessário questionar o paciente sobre esses “vários sintomas”, destacando qual é o motivo que o fez sair de casa e procurar o médico, como já havia dito! Em outra visão, podemos ter aquele paciente que chega com uma queixa de cefaleia há 20 anos, porém nunca procurou assistência médica. O que então lhe fez decidir procurar um médico? A dor de cabeça veio mais forte? Ela ficou diferente? Podemos extrair informações essenciais assim!

HISTÓRIA DA MOLESTIA ATUAL

 

Aqui encontramos a chave mestra capaz de guiar nosso diagnóstico. Nela iremos traçar um registro cronológico e detalhado da queixa principal do paciente, explorando sua evolução desde o início até a data atual.

 

Apesar de nem sempre isso ocorrer, podemos iniciar nossa HMA a partir de um sintoma-guia, que geralmente é o que mais nos chama atenção: edema na síndrome nefrótica, epigastralgia na úlcera péptica, diarreia em doenças inflamatórias intestinais.

 

Sendo assim, iremos explorar minunciosamente a o quadro do paciente, buscando (1) pelo início do quadro, caracterizando-o como súbito ou gradativo, (2) fator desencadeante que levou o paciente a desenvolver a queixa, além de (3) fatores de melhora e de piora.

Também é essencial sabermos caracterizar os sintomas, buscando por sua (4) localização, (5) duração, (6) intensidade, (7) tipo e (8) frequência, sendo essas características bastante utilizadas para exploração de dores, podendo ser adaptadas para outras queixas. A busca por (9) sintomas associados, principalmente os relacionados ao sistema que foi acometido, apresenta grande valor e deve estar contido em toda HMA.

Avaliar a (10) evolução do paciente também é fundamental, observando se houve mudanças no quadro clínico, alterações nas características dos sintomas e ainda se o tratamento instaurado apresentou melhora ou não. Por fim, ainda devemos analisar a (11) situação atual do paciente, o que também pode ajudar nosso diagnóstico.

 

De forma geral, cada HMA apresenta suas particularidades e deve variar de paciente para paciente. Assim, apesar de ela precisar ser capaz de explorar todos os tópicos importantes, sendo bem completa, não existe uma receita de bolo que nos traga tudo o que devemos investigar nesse tópico. Isso porque cada paciente é um paciente e a depender do caso, algumas informações que normalmente são escritas em outros tópicos devem na realidade compor a HMA. Um exemplo disso são pacientes hepatopatas que apresentam etilismo crônico e pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda que já foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio: nesses casos, devemos incluir a informação do etilismo e do passado cirúrgico ainda na HMA, beleza?

Apesar de variarem em cada paciente, os aspectos mais comumente investigados para a queixa do paciente na HMA estão indicados abaixo

INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO

 

Aqui o nosso dever é explorar os mais diversos sintomas que o paciente possa estar sentindo, dividindo-os por sistema. Agora, mais do que nunca, devemos lembrar que o dever de extrair informações valiosas para o diagnóstico é do médico, e não cabe ao paciente saber o que é importante ou não de ser falado.

 

Ele é basicamente um complemento da história da moléstia atual, servindo para coletar informações extras que possivelmente foram omitidas inocentemente pelos pacientes, e não são raros os casos em que o IS acaba mudando o raciocínio diagnóstico do médico. Querem ver um exemplo?

 

Imaginem um paciente que chega se queixando de falta de ar, dor precordial e tosse: inicialmente, podemos pensar em uma série de diagnósticos, alguns envolvendo o sistema respiratório, alguns relacionados com a parte cardíaca. Durante o IS, o paciente pode nos relatar episódio de edema unilateral em MMII, associado a dor e palidez local. Com isso, mudamos nosso pensamento para um possível quadro de TEP secundário à TVP prévio. Viu como é importante perguntarmos sobre todos os sistemas, ainda que queixas isoladas aparentem não importar muito? Isso porque o adoecimento de determinado sistema pode apresentar correlação com um outro sistema totalmente diferente, e essa informação acaba sendo valiosa para nós.

Quanto à divisão e sistematização do interrogatório sistemático, ela é feita da seguinte forma:

  • Geral: febre, astenia, perda ponderal, mal-estar.

  • Pele e fâneros: cor, textura, temperatura, umidade, sensibilidade, lesões, prurido, presença de cianose, palidez de extremidade, além de lesões em fâneros, como queda de cabelos, alterações em unhas, entre outros.

  • Cabeça e pescoço: crânio, os olhos, nariz, boca e orofaringe. Além disso, na parte cervical, investigar sobre tireoide e linfonodos também se revela importante.

  • Sistema respiratório: dispneia, tosse, expectoração, hemoptise, sibilância, vômica.

  • Sistema cardiovascular: dor precordial, palpitações, dispneia, intolerância ao esforço, edema, síncope, etc.

  • Abdome: dor, náuseas, vômitos, dispepsia, pirose, anorexia, polifagia, disfagia, odinofagia, diarreia, melena, hematoquezia, enterorragia, icterícia, questionando ao paciente sobre seu ritmo intestinal (frequência e aspecto das fezes);

  • Sistema urinário: disúria, hematúria, oligúria, urgência miccional, incontinência urinária, nictúria, noctúria, alterações no volume, ritmo ou na cor da urina.

  • Sistema genital: lesões, nodulações, priapismo, corrimento vaginal/uretral, disfunção sexual, prurido, alterações no ciclo menstrual, amenorreia, metrorragia, dispareunia, etc.

  • Sistema endócrino: intolerância ao frio/calor e alterações no desenvolvimento físico e sexual.

  • Sistema osteomuscular: artralgia, crepitações, rigidez pós-repouso, sinais flogísticos locais, câimbras, mialgia.

  • Sistema nervoso: cefaleia, vertigens, convulsões, tremores, amnésia, distúrbios motores e sensitivos.

 

Lembre-se sempre de que não devemos perguntar esses sintomas ao paciente da forma que está escrito aqui. Precisamos “traduzi-los” de modo com que o paciente entenda adequadamente o que queremos dizer, tranquilo? Exemplo: em vez de perguntar se o paciente notou sibilância, pergunte “Sr(a), você tem a sensação de que seu peito está assobiando?”.

ANTECEDENTES PESSOAIS

 

Nesse tópico temos o dever de colher a história pregressa do paciente. Assim, apesar de não existir uma ordem bem definida, é sempre importante perguntar alguns tópicos já pré-estabelecidos.

 

Nos antecedentes pessoais fisiológicos, devemos questionar sobre (1) nascimento e desenvolvimento do paciente, se houve alguma intercorrência durante o seu parto ou durante o seu crescimento, (2) sexarca/coitarca; em pacientes do sexo feminino também devemos explorar (3) menarca, (4) data da última menstruação (DUM) e a regularidade dos ciclos menstruais, além da sua (5) história ginecológica, questionando se a paciente já passou por alguma gestação, parto – cesariano ou normal - ou aborto, registrando essas informações da seguinte forma: GxPyAz. É importante também observar se o paciente possui (6) cartão de vacinas e se esse encontra-se atualizado.


Já nos antecedentes pessoais patológicos, precisamos questionar sobre (7) possíveis doenças, isto é, se o paciente já teve diagnóstico de alguma patologia ou se atualmente é portador de alguma doença, como HAS e DM, por exemplo. Devemos perguntar também sobre (8) alergias, (9) transfusões sanguíneas, (10) passado de cirurgia, registrando o motivo do procedimento, data, assim como o tipo da cirurgia, além de (11) medicamentos em uso, anotando o nome da substância acompanhada da sua posologia e (12) história de trauma.

ANTECEDENTES FAMILIARES

 

Nos antecedentes familiares nós devemos basicamente perguntar sobre o diagnóstico de doenças em parentes do nosso paciente. Por isso, esse tópico acaba sendo muito importante para observarmos o seu histórico familiar, nos atentando para doenças que estão ligadas à herança genética. Uma história familiar de DAC precoce (<65 anos para mulheres e <55 anos para homens), por exemplo, é algo extremamente importante de ser notificado, sendo útil principalmente para o cálculo de risco cardiovascular do paciente.

 

Aqui devemos escrever o grau de parentesco do familiar além da doença em questão (ex: mãe portadora de diabetes mellitus). Se houver casos de óbitos, devemos citar a causa da morte bem como a idade em que o episódio ocorreu.

HÁBITOS DE VIDA

 

Como o próprio nome já diz, nesse tópico iremos avaliar como são os hábitos diários do paciente, buscando informações sobre sua (1) alimentação e ingesta hídrica, se ele ingere quantidades adequadas de verduras, frutas, ou se possui uma alimentação pobre em fibras e rica em carboidratos/gorduras; (2) atividades físicas; além de (3) etilismo, tabagismo e uso de outras drogas ilícitas. Nesse último caso, devemos quantificar a ingesta alcóolica (ex: três garrafas aos finais de semana) e a carga tabágica, multiplicando a quantidade de maços pela quantidade de anos que o paciente fuma, por exemplo: em um paciente que fuma há 10 anos 2 maços de cigarro/dia, encontramos o resultado de 20anos/maço. Ou seja, carga tabágica = (quantidade de maços) X (quantidade de anos).

 

Obs: Em casos de pacientes etilistas crônicos, podemos utilizar o questionário CAGE, o qual nos permite avaliar 4 pontos, sendo esses a necessidade de diminuir (cut down) o consumo de bebidas alcóolicas; sentir-se incomodado (annoyed) por críticas à bebida; sensação de culpa (guilty) ao beber e necessidade de beber pela manhã para abrir os olhos (eye-opener).

Também é importante perguntar sobre os (4) hábitos sexuais do paciente, buscando saber se possui vida sexual ativa, se utiliza métodos contraceptivos e se possui parceira(o) fixa. Também devemos explorar a (5) ocupação do paciente, buscando entender sua dinâmica no trabalho; suas condições socioeconômicas, questionando-o sobre sua (6) moradia, se conta com saneamento básico, água encanada, coleta de lixo, se é feita de alvenaria ou não – já pensando em doenças como Chagas, já que o barbeiro habita muitas casas feitas de taipa, por exemplo –, se o local é (7) endêmico para alguma doença, se há animais convivendo com ele.

HISTÓRIA PSICOSSOCIAL

 

Por último, mas não menos importante ainda nos resta a história psicossocial, um tópico da anamnese que acaba sendo negligenciado por muitos profissionais.

 

É nessa hora que poderemos investigar o emocional do paciente, como ele está lidando com o processo de adoecimento, como estão suas expectativas quanto à sua cura, como está sendo sua vivência na unidade de saúde, o seu sono! Também podemos explorar sua relação com a família, procurando investigar se esse paciente tem recebido apoio, atenção, se ainda mantém relação com amigos. Além disso, sua situação financeira também é algo que deve ser alvo de questionamentos, assim como sua relação conjugal e seu convívio com os outros no trabalho.

 

De maneira breve, a história psicossocial é algo bastante subjetivo, sendo um tópico amplo, tendendo a variar bastante de acordo com o paciente analisado.  Mas atenção: Lembre-se sempre de que a HPS não é algo feito apenas no final de toda anamnese, mas algo que é construído ao longo de toda a conversa que você tem com o paciente. Ela deve ser desmanchada ao longo da sua anamnese e é justamente isso que torna esse tópico mais natural e a sua consulta mais humana! Por isso, conheça seu paciente ao longo do atendimento!

CONCLUSÃO

Bom galera, depois de ler esse post, esperamos que vocês estejam aptos para atender qualquer paciente ao longo de suas jornadas. Lembre-se sempre de sistematizar a anamnese, buscando obedecer a ordem que foi proposta aqui, ou então seguindo alguma outra sistematização lógica embasada em literaturas. Caso esteja na dúvida, tente buscar rapidamente um guia que te ajude a reestabelecer o foco!

REFERÊNCIAS

  • Porto & Porto. Exame clínico. 8ª edição, 2017.

  • BICKLEY, L. S. Bates: Propedêutica Médica. 11ª edição.  Rio de Janeiro, 2015.

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