ABDOME AGUDO PARTE I

RACIONAL TEÓRICO

“Doutor, eu tô sentindo uma dor forte na barriga!”. Essa é uma frase com a qual, inevitavelmente, nós vamos ter que lidar em algum momento da nossa vida profissional. E em se tratando de emergência, é bem provável que essa dor da barriga corresponda a um Abdome Agudo.

INTRODUÇÃO

 

Isso acontece porque, no Brasil, o Abdome Agudo (AA) é responsável por cerca de 10% das urgências, sendo que dessas, uma média de 20% requer internação, enquanto que apenas 10% precisam de uma abordagem cirúrgica - ou seja, muitos dos casos de AA são de competência do médico generalista e é justamente por isso que a gente precisa dominar o raciocínio clínico dessa condição não só para saber reconhecê-la, mas também para identificar as possíveis causas e, se necessário, solicitar exames que realmente podem nos ajudar a fechar o diagnóstico.

 

Beleza. Mas qual é o conceito de Abdome Agudo mesmo? Bem… de acordo com Ulysses Meneghelli, o AA pode ser entendido como uma:

“condição clínica caracterizada por dor abdominal, que se instala de forma aguda, à qual se associam, frequentemente, outras manifestações locais e gerais, e que podem ter extrema gravidade”

(Meneghelli, 2003)

Em outras palavras, a gente diz se tratar de um Abdome Agudo, quando o paciente apresenta uma dor abdominal com 3 características básicas:

  • Grande intensidade;

  • Incapacitante;

  • Até 72 horas.

Dessa forma, como a grande estrela dessa condição é a dor, é importante que a gente entenda um pouco mais a fisiologia por trás desse sintoma.

 

FISIOPATOLOGIA DA DOR

 

 

Os neurônios responsáveis por conduzir os estímulos de dor são chamados de “nociceptivos” e eles podem ser divididos em 2 tipos: os somáticos e os viscerais.

 

Os neurônios nociceptivos somáticos são os responsáveis pela inervação das paredes abdominais (ou seja, pele e músculos) e eles são compostos por fibras mielinizadas, as quais são capazes de conduzir o impulso nervoso de forma mais rápida, de modo a determinar uma dor normalmente súbita e bem localizada.

 

Por outro lado, os neurônios nociceptivos viscerais, como o nome já indica, se encarregam por fazer a inervação dos órgãos abdominopélvicos e eles fazem isso por meio de fibras não mielinizadas, que determinam a dor com características opostas às dos somáticos, ou seja: costuma ser uma dor vaga, difusa e mal localizada.

 

Mas além desses dois padrões de dor, é importante a gente se atentar de que o paciente pode chegar relatando o que a gente chama de “dor referida”. E o que é isso? É quando a dor é sentida em uma região distante da estrutura acometida. Por exemplo: lesão em uma víscera do trato gastrointestinal, com dor referida em ombro. Isso pode acontecer quando as fibras nervosas dessa víscera seguem pela mesma via que as fibras nervosas do ombro e aí é como se o cérebro se confundisse e não fizesse essa distinção de onde é a origem da dor.

 

Massa. Uma vez podendo localizar o local do dor, então, a gente pode se deparar com 3 situações: dor em abdome superior, médio (periumbilical) ou inferior. E aí agora vamos precisar recorrer à embriologia para entender o que isso quer nos dizer.

 

Então vamos lá. No início do seu desenvolvimento embriológico, o trato digestório é dividido em 3 porções: os intestinos anterior, médio e posterior. E aí, o que importante para a gente é saber que os órgãos originados a partir de cada um desses intestinos embriológicos tendem a provocar dor em uma região específica:

 

  • Intestino Anterior = dor em abdome superior

  • Intestino Médio = dor em abdome médio

  • Intestino Posterior = dor em abdome inferior

Apesar disso, vale ressaltar que a localização da dor conforme os intestinos não ocorre em 100% das vezes, acometendo locais "não condizentes" com o intestino acometido. Mas além da localização, outras características da dor precisam ser avaliadas, dentre elas: origem, paliação/piora, qualidade, irradiação e tempo, além dos seus sintomas associados.

CLASSIFICAÇÃO SINDRÔMICA

 

 

Pois bem… agora que a gente já entende o geral de dor, podemos começar a destrinchar melhor suas características no Abdome Agudo. No entanto, a gente precisa ter em mente que é justamente em cima dessas características que nós conseguimos dividir o AA em 5 síndromes diferentes, que em ordem de prevalência, são:

 

  • Abdome Agudo Inflamatório

  • Abdome Agudo Perfurativo

  • Abdome Agudo Obstrutivo

  • Abdome Agudo Hemorrágico

  • Abdome Agudo Vascular

AA INFLAMATÓRIO

 

De todas as 5 síndromes de AA, a Inflamatória é, de longe, a mais comum. Ela se instala quando algum processo inflamatório ou infeccioso acomete o peritônio e é justamente por isso que nós precisamos lembrar da estrutura do peritônio. Ele será o nosso referencial.

 

Então, o que acontece é o seguinte: o peritônio é uma estrutura responsável por revestir toda a cavidade abdominal, desse modo, parte dele acaba recobrindo as vísceras (e por isso é chamado de peritônio visceral) e a outra parte fica responsável por recobrir as paredes abdominais (peritônio parietal).

 

A partir disso, temos que o peritônio sempre recebe o mesmo suprimento vasculonervoso que a estrutura que ele está revestindo, o que implica dizer que a lâmina de peritônio visceral possui uma inervação autônoma, enquanto que a parietal possui uma inervação somática. É justamente esse padrão que faz com que acometimentos viscerais se apresentem com uma dor difusa por todo o abdome, enquanto que acometimentos parietais são mais bem localizados pelo paciente.

 

E por que isso tudo é importante? Porque a dor é o sintomas mais predominante no AA Inflamatório.

 

Ela costuma ser descrita como uma dor em facada, insidiosa e de progressão lenta, começando normalmente com uma baixa intensidade (ou até mesmo como desconforto abdominal), mas evoluindo com piora e um aumento importante da intensidade. Além disso, o paciente pode relatar que há melhora da dor quando ele fica em alguma posição específica e aí podemos ter o seguinte:

 

  • Cócoras: acometimento de retroperitônio

  • Movimentação: acometimento renal

  • Posição antálgica (fetal): peritonite

 

Por outro lado, o paciente pode ter uma série de outros sintomas associados como, por exemplo, náusea e vômito, febre, icterícia, acolia fecal, colúria, disúria, hematúria, etc.

 

Já no exame físico, nós poderemos auscultar RHA diminuídos por conta do acometimento do peritônio, mas a maior marca do AA Inflamatório será a manifestação de dor ao longo da manipulação do abdome. Então o paciente poderá referir dor durante à percussão, mas principalmente dor à palpação, principalmente durante à descompressão brusca – um sinal de peritonite - sendo que eles costumam relatar haver uma piora desse sintoma durante a pesquisa dos sinais específicos de inflamação peritoneal, que são: Blumberg, Rovsing, Psoas, Obturador e Murphy. Caso não esteja lembrado desses sinais, dá uma olhada no nosso post de exame físico abdominal.

 

Como sintomas associados, o paciente também pode ter febre, náuseas e vômitos.

 

A partir de todas essas informações, nós conseguiremos identificar quando se trata de um quadro inflamatório e, com isso, fazer o diagnóstico sindrômico. A próxima etapa, então, é definir a etiologia desse quadro e aí, em se tratando de um AA Inflamatório, as principais são:

 

  • Apendicite Aguda

  • Colecistite Aguda

  • Pancreatite Aguda

  • Diverticulite Aguda

  • Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

  • Abscessos Intracavitários

  • Febre do Mediterrâneo

AA PERFURATIVO

 

O Perfurativo é uma das síndromes de AA mais prevalentes, ficando atrás apenas do Inflamatório. E assim como esse, seu principal mecanismo fisiopatológico é a irritação peritoneal, só que aqui isso se dá por conta de uma exposição direta do peritônio a alguma substância irritativa, como suco gástrico, fezes, etc.

 

Em um primeiro momento (logo após a perfuração), o próprio conteúdo extravasado vai iniciar uma peritonite química e na sequência, à medida em que for ocorrendo a invasão bacteriana à cavidade peritoneal, o paciente vai evoluindo para uma peritonite séptica com repercussões locais e/ou sistêmicas.

 

Todo esse mecanismo fisiopatológico faz com que as taxas de mortalidade nesses casos seja entre 10-30% (a depender da etiologia), além de criar uma apresentação clínica bastante expressiva e também pautada na dor, a qual costuma ser caracterizada como sendo em facada, muito intensa, súbita e progressão rápida - é por isso que normalmente o tempo entre o início da dor e a chegada do paciente na emergência é bem curto. Só para se ter uma ideia, a dor no AA Perfurativo é tão intensa que pode ser capaz de acordar o indivíduo! Além disso, normalmente a dor é difusa por todo abdome e não específica de um só local.

 

Os pacientes costumam dizer que o fator de melhora é a posição antálgica - característica da peritonite, pois dessa forma o paciente consegue afastar os folhetos peritoneais e aí, se eles não se tocam, a dor fica um pouco menos intensa. Já como sintomas associados nós poderemos encontrar febre, náusea, vômito, hipotensão, sinais de choque e sepse e também perda de peso (já que uma das possíveis causas é neoplasia).

 

Por fim, no exame físico do AA Perfurativo a primeira coisa que vamos identificar é a presença de fácies de sofrimento agudo. Depois disso, focando no exame direcionado do abdome, a gente pode encontrar na inspeção um abdome escavado, o que fala a favor de neoplasia - mas atenção que na maioria das vezes, as neoplasias vão estar associadas à AA Obstrutivo! Já na ausculta geralmente a gente encontra RHA diminuídos ou ausentes devido ao acometimento peritoneal, enquanto que na percussão, o maior indício que teremos de Perfurativo é a presença do famoso “Sinal de Jobert”, que consiste em hipertimpanismo na loja hepática, nos levando a pensar em pneumoperitônio, ou seja, a presença de ar em cavidade peritoneal por conta da perfuração que o paciente sofreu.

 

Por fim, na palpação os pacientes costumam apresentar um abdome em tábua - pois os músculos da parede se contraem em resposta à irritação do peritônio parietal - e, além disso, bastante dor à palpação e à descompressão brusca e, inclusive, muitos sinais de irritação peritoneal como o Sinal da Tosse (dor ao tossir), hipersensibilidade rebote (dor a descompressão brusca) e também podem referir dor em todos aqueles sinais de inflamação que comentamos anteriormente (Blumberg, Rovsing, Psoas…), porém muitas vezes não seremos nem capazes de avaliar tudo isso devido a dor intensa que o paciente estará sentindo. Isso então vai nos fazer pensar em um AA Inflamatório? Não. Basta a gente lembrar que a dor aqui é muito intensa e que também há irritação peritoneal, ou seja, qualquer manipulação do abdome vai exacerbar o sintoma.

 

Beleza. Tendo definido o diagnóstico sindrômico, a gente passa para o etiológico e aí, as principais causas de AA Perfurativo são:

 

  • Perfuração Gastro-Duodenal

  • DUP Perfurado

  • Neoplasia

  • Iatrogenia (endoscopia)

  • Perfuração de Intestino Delgado

  • Tuberculose Intestinal

  • Febre Tifóide

  • Crohn Perfurado

  • Perfuração de Intestino Grosso

  • Divertículo Perfurado

  • Corpo estranho

  • Retocolite ulcerativa perfurada

AA OBSTRUTIVO

 

O AA Obstrutivo é uma outra síndrome muito comum na prática médica, podendo acometer indivíduos de todas as idades, mas tendo o seu pico em torno de 50 anos. Além disso, como o nome já dá a entender, ele consiste em uma obstrução do trato digestório, sendo que essa pode ser classificada tomando como base em 4 fatores:

 

  • Altura

  • Grau de oclusão

  • Irrigação

  • Forma

 

Com relação à altura, a obstrução pode ser alta ou baixa, a depender do local em que ela acometa o trato digestório. E qual é o nosso referencial para definir isso? O íleo. Se a obstrução for na porção proximal do íleo, a gente diz ser alta e se for na sua porção distal, é baixa. O grau de oclusão, por sua vez, serve apenas para dizermos se a obstrução foi total ou parcial.

 

Já no que tange à forma da obstrução, que pode ser mecânica (quando algo está ocluindo o lúmen intestinal) ou funcional (quando o problema advém de um distúrbio de motilidade). Além disso, uma outra classe que poderíamos acrescentar aqui é o da obstrução em alça fechada, que é quando a obstrução se dá em dois pontos, de modo que o conteúdo entre elas fica preso, sem conseguir nem progredir e nem refluir pelo trato.

 

Por fim, a última classificação é quanto à irrigação. O que acontece é que em casos mais avançados, o mecanismo da obstrução (uma compressão ou um estrangulamento de alça, por exemplo) ou mesmo as repercussões dele (como a distensão das alças) pode acabar afetando a irrigação da região. Com base nisso, nossa classificação será entre obstrução simples, quando a vascularização está preservada, ou obstrução estrangulada, quando há sofrimento de alça associado, o que pode levar à isquemia e necrose tecidual.

 

Beleza. Então a gente já entendeu de quais formas uma obstrução pode se dar, mas e as repercussões disso? Quais serão?

 

Pois bem… normalmente, a dor do AA Obstrutivo é descrita como sendo uma cólica, ou em peso, de aparecimento insidioso e de progressão lenta, que não chega a ter uma intensidade tão grande quanto a do Perfurativo, por exemplo, sendo muitas vezes relatada como uma sensação de desconforto. A primeira coisa que chama a atenção do paciente para o fato de que tem alguma coisa errada não é a dor e sim a distensão abdominal, que é decorrente do acúmulo de gases no trato digestório e que é maior, quanto mais baixa for a altura da obstrução.

 

Em conjunto com esse quadro, ainda é comum que o paciente apresente uma série de sintomas associados como parada da eliminação de fezes e flatos, além de náusea e vômitos. Em fases mais avançadas, pode aparecer taquicardia, desidratação, dispneia, toxemia e até choque. Mas aí a gente precisa destrinchar melhor.

 

Primeiro, vamos pensar no caso de uma obstrução alta: o paciente ainda terá uma grande porção de intestino distalmente à obstrução que terá fezes e flatos para serem eliminados, o que implica dizer que ele levará um tempo até entrar em um quadro de constipação com parada da eliminação de gases. Por outro lado, o que ele ingere logo encontra um obstáculo, de modo que os vômitos aparecem mais precocemente e normalmente contendo restos de alimento ou bile (vômito em estase).

 

Agora, em se tratando de uma obstrução baixa, a ideia é a oposta: não terá muito conteúdo distalmente à obstrução para ser eliminado, então o paciente logo para de eliminar fezes e flatos, mas, em contrapartida, o alimento ingerido consegue progredir bastante pelo trato digestório até encontrar um obstáculo, de modo que os vômitos demoram um pouco para aparecer e, quando o fazem, costumam começar sendo em estase, mas depois evoluem para vômitos já com aspectos de fezes (fecaloide).

 

E se o paciente referir náusea, mas sem conseguir vomitar? Aí a gente começa a suspeitar de que talvez haja algum acometimento a nível gástrico.

 

Para finalizar, no exame físico a gente normalmente encontra uma inspeção marcada por um abdome globoso à custa da distensão das alças intestinais, mas cuidado que isso não é uma regra! Uma das possíveis causas de AA Obstrutivo é neoplasia, ou seja, o abdome do paciente pode ser do tipo escavado.

 

Além disso, ainda na inspeção é importante avaliar se há hérnias ou cicatrizes - que podem nos indicar a realização de algum procedimento cirúrgico prévio - e também se há peristaltismo visível (ondas de Kussmaul), o que nos indicaria um esforço aumentado das alças para conseguir fazer o bolo fecal progredir.

 

Já na ausculta, novamente por conta desse esforço aumentado, nós poderemos encontrar RHA aumentados (Sinal de Luta) e ainda poderemos identificar a presença dos chamados “ruídos metálicos”, que é um som característico da passagem do conteúdo intestinal por uma área de calibre reduzido. No entanto, se o quadro do paciente for muito prolongado, as suas alças podem ter entrado em exaustão e aí a nossa ausculta terá RHA diminuídos ou abolidos.

 

Na percussão, por sua vez, nós vamos identificar timpanismo, enquanto que na palpação o paciente pode referir um pouco mais de dor quando palparmos a alça distendida.

 

Por fim, uma outra parte do exame físico que é obrigatória na abordagem do Abdome Agudo e que é especialmente importante na síndrome Obstrutiva é o toque retal. E por que ele é tão importante aqui? Pois através desse exame, a gente pode identificar 2 coisas que nos ajudarão no raciocínio diagnóstico do paciente:

 

  • Sangramento em dedo de luva (indica sofrimento de alça)

  • Massa palpável (fala a favor de neoplasia ou de fecaloma)

 

A partir daí, nós vamos começar a pensar no diagnóstico etiológico do paciente e, então, temos que as principais causas de AA Obstrutivo são as seguintes:

 

  • Câncer Colorretal

  • Tuberculose Intestinal

  • Volvo

  • Íleo Paralítico

  • Bridas e Aderências

  • Fecaloma

  • Hérnias

  • Intussuscepção intestinal

AA HEMORRÁGICO

 

O AA Hemorrágico, por sua vez, é uma condição um pouco mais rara do que as outras, apesar de potencialmente fatal, apresentando um índice de mortalidade de 40% em pacientes não operados e até próximo de 100% naqueles em que a síndrome não foi diagnosticada.

 

Ele pode aparecer em todas as idades, mas costuma ser mais frequente em pacientes entre 50-60 anos, sendo ainda mais comum em homens do que em mulheres (2:1).

 

Já com relação à sua fisiopatologia, o seu nome já não deixa dúvidas: trata-se de um sangramento dentro da cavidade abdominal e aí a gente tem que lembrar de 2 coisas: a) da classificação de choque hemorrágico que a gente vê lá no trauma; e b) que o sangue também é um fator irritante para o peritônio!

 

De boa, mas por que essas coisas são importantes para nós agora? Porque é justamente a irritação peritoneal, associada à velocidade e ao volume de sangue perdido que vão determinar todo o quadro clínico de um paciente com AA Hemorrágico.

 

Pois bem… em sendo um sangramento de baixa velocidade, com pouca perda de volume ou até mesmo um sangramento confinado, o paciente costuma abrir o quadro com uma dor de baixa intensidade ou até mesmo um desconforto abdominal e aí, à medida em que ele perde esse confinamento ou que ocorre uma expansão do hematoma (e, consequentemente, do peritônio), o quadro álgico vai se intensificando e o paciente pode relatar uma dor em facada/pontada. Por outro lado, quando a hemorragia se dá de forma contínua e com volume e velocidade de perda de sangue mais altos, o paciente pode apresentar logo de início um quadro de dor em facada, súbita e de progressão rápida.

 

Em ambos os casos, no entanto, dependendo do volume de sangue perdido, o paciente pode apresentar sinais de choque associados ao quadro álgico como, por exemplo:

 

Além disso, é fundamental que a gente explore bem os antecedentes do paciente, uma vez que muitos deles apresentam fatores de risco para processos hemorrágicos como coagulopatias, uso de anticoagulantes, HAS e síndromes hereditárias - sendo que dessas, as mais famosas são a Síndrome de Marfan e a Síndrome de Ehlers-Danlos, as quais afetam a estrutura do tecido conjuntivo e, com isso, favorecem a ocorrência de anormalidades nos vasos.

 

Já no exame físico do AA Hemorrágico, o mais comum é a gente encontrar um paciente com sinais vitais alterados e, junto com isso, o que é mais característico dessa síndrome é a inspeção evidenciar equimoses, e aí podemos encontrar 2 tipos principais:

 

  • Periumbilical (Sinal de Cullen)

  • Em flancos (Sinal de Grey-Turner)

 

Essas equimoses são sugestivas de hemorragia retroperitoneal.

Além disso, a ausculta costuma mostrar RHA diminuídos e também pode haver sopros arteriais, o que nos falaria a favor da presença de um aneurisma. Já na percussão, poderemos encontrar um pouco de macicez caso o sangue esteja livre em cavidade, enquanto que na palpação o paciente pode referir dor por conta da própria irritação peritoneal.

 

Por fim, assim como o toque retal, o toque vaginal também é obrigatório para todas as mulheres em quadro de Abdome Agudo e aqui no Hemorrágico ele é ainda mais importante por conta de 2 sinais que podem estar presentes:

 

  • Sinal de Proust = paciente queixa de dor à mobilização do fórnice posterior da vagina, o que gera mobilização do fundo de saco de Douglas.

  • Sinal de Grito de Douglas = além da dor, a paciente ainda grita e se contorce

 

Uma fez tendo feito o diagnóstico sindrômico, quais são os principais etiológicos em que precisamos pensar?

 

  • Aneurisma Roto

  • Ruptura Espontânea do Fígado

  • Ruptura Espontânea do Baço

  • Causas ginecológicas

  • Cisto Ovariano Roto

  • Gravidez Ectópica Rota

AA VASCULAR

 

Para finalizar essa primeira parte que é mais um racional teórico do Abdome Agudo, resta a gente falar da quinta síndrome que é o Vascular, também conhecido como AA Isquêmico e aí a gente já entende do que é que se trata não é mesmo? Trata-se das doenças que interrompem o fluxo sanguíneo de uma região, levando a um quadro de isquemia e necrose tecidual, o que está associado a um índice de mortalidade de cerca de 70%.

 

Beleza. Mas para a gente entender mesmo essa condição, precisamos relembrar algumas coisas da anatomia vascular do abdome. Então vamos lá.

 

A primeira coisa que precisamos ter em mente é que a irrigação da porção abdominal do trato digestório é feita, basicamente, por 3 artérias principais:

 

  • Tronco Celíaco

  • A. Mesentérica Superior (AMS)

  • A. Mesentérica Inferior (AMI)

 

Cada uma delas é responsável por um daqueles intestinos embriológicos que comentamos lá no início (anterior, médio e posterior, respectivamente). No entanto, essa irrigação é dotada de uma importante rede de colaterais, o que permite que o organismo tenha uma saída para suprir as demandas teciduais quando uma delas está com problema. Por exemplo: o Tronco Celíaco e a AMS se comunicam por meio de 4 artérias: a Hepática Comum, a Gastroduodenal e as Pancreaticoduodenais Superior e Inferior. Já no caso da AMI, o que acontece é que ela ajuda a formar a Arcada de Riolan, que irriga o intestino grosso e que recebe contribuição da AMS.

 

E esse mesmo padrão se repete entre as veias que drenam o trato digestório [especialmente a V. Mesentérica Superior (VMS), a V. Mesentérica Inferior (VMI) e a V. Porta].

 

Contudo, esses mecanismos nem sempre serão suficientes. Em quadros crônicos eles até conseguem suprir as demandas teciduais, pois há tempo para que o corpo crie mais colaterais e fortaleça a rede que vai assumir o papel da artéria afetada. Porém, nos quadros agudos esse tempo não existe e é justamente a insuficiência da rede colateral que leva o paciente a fazer uma isquemia.

 

E quais as repercussões disso? Bem… a primeira a ser afetada é a mucosa, que, uma vez exposta a uma isquemia, começa a se degenerar podendo inclusive se desprender e provocar ulcerações. Dessa forma, o intestino perde uma parte da sua proteção e, com isso, fica mais susceptível à perda de fluidos e à translocação bacteriana. Na sequência, então, a submucosa pode ser afetada com a formação de edemas, enquanto que a muscular, ao ser irritada, para de atuar e se fragiliza, ou seja, o paciente terá uma estase do conteúdo naquela região e ainda terá uma maior chance de sofrer uma perfuração e jogar todo esse conteúdo na cavidade peritoneal - o que compreende uma lesão transmural!

 

Com base nisso, é muito importante que a gente sempre tente classificar os casos de AA Vascular de acordo com tipo de oclusão. Basicamente, nós vamos tentar definir se o vaso foi obstruído de forma completa ou parcial e, junto com isso, analisar se o mecanismo é realmente oclusivo ou não. Mas como é isso? É que as vezes a isquemia pode não ser causada por uma obstrução mecânica e sim funcional, como um vasoespasmo, por exemplo. Aí esses casos a gente diz se tratar de um Vascular não oclusivo.

 

Mas enfim… como é que o paciente se apresenta na emergência? Com MUITA DOR! Junto com o Perfurativo, o AA Vascular forma a dupla das síndromes com dor de maior intensidade, sendo capaz, inclusive, de acordar a pessoa. Além disso, essa dor normalmente é descrita como sendo em aperto, súbita e de progressão rápida, sem qualquer fator ou posição que amenize o quadro e pode vir acompanhada de alguns sintomas associados pouco específicos como vômito, sudorese e palidez cutânea.

 

Mas apesar de uma anamnese exuberante pelo quadro álgico do paciente, quando chegamos no exame físico, não encontramos nada de especial. Isso mesmo. No AA Vascular, o exame físico é desproporcional à dor - e isso é uma das suas maiores características!

 

O que a gente pode encontrar aqui é uma pulsação arterial, um sopro ou uma massa pulsátil o que nos poderia pensar em um aneurisma sofrendo dissecção ou apenas causando isquemia por compressão adjacente. Além disso, alteração de RHA, que poderiam estar aumentados ou até diminuídos, mas vamos entender melhor isso: tudo vai depender da extensão da isquemia. Se for uma isquemia grande, com a redução da atividade muscular, não vai haver peristalse e o RHA estará diminuído ou mesmo ausente. Por outro lado, se for uma isquemia de pequena extensão, aí é como se ela se comportasse como uma obstrução, de modo que vai haver maior atividade das alças proximais para conseguir fazer o bolo fecal progredir.

 

Agora, uma coisa do exame físico que realmente direciona nosso raciocínio para o AA Vascular é o toque retal, uma vez que em alguns casos podemos encontrar fezes em geleia de amora, o que é um indicativo de necrose de mucosa.

 

Para fechar, as principais etiologias que temos no AA Vascular são:

 

  • Tromboses/Embolias

  • Torção Anexial por Cisto Ovariano

  • Hérnia Interna

  • Colite Isquêmica

  • Insuficiência Arterial Não Oclusiva

  • Redução do Débito Cardíaco

  • Choque Medular

  • Vasoespasmo por cocaína

  • Vasopressores

REFERÊNCIAS

  • American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS). 10ª ed. Chicago - IL: 2018.

  • BRUNETTI, Adriano; SCARPELINI, Sandro. Abdômen Agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul/set.

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  • FERES, Omar; PARRA, Rogério. Abdômen Agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 41 (4): 430-6, 2008.

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  • MARTINS, Herlon; NETO, Rodrigo; VELASCO, Irineu. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 11ª ed. Barueri, SP: Manole, 2016.

  • MENEGHELLI, Ulysses. Elementos para o diagnóstico do abdômen agudo. Medicina, Ribeirão Preto, 36: 283-293, abr./dez. 2003.